Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) met het Waterlandziekenhuis te Purmerend

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) met het Waterlandziekenhuis te Purmerend VGR Datum 24 november 2015 Plaats Waterlandziekenhuis, Purmerend Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Verpleegafdeling A2 gebracht. Bevindingen uit dit bezoek zijn in dit jaargesprek betrokken. Het ziekenhuis ontvangt hier een apart verslag van. 1. Stand van zaken ziekenhuis WaterGast Het ziekenhuis zit in een fusietraject met het Westfriesgasthuis. De aanvraag voor de fusie ligt bij de NZa, momenteel worden vragen van de NZa beantwoord. Het ziekenhuis verwacht dat de NZa op korte termijn een besluit neemt. Het ziekenhuis is bezig met het goed inrichten van de transitie. Overgang naar HiX per november 2014 Het ziekenhuis is per november 2014 overgegaan op het EPD. Dit is een grote operatie geweest welke over het algemeen goed verlopen is. De overgang ervaart het ziekenhuis als een belangrijke verbeterslag in kwaliteit en veiligheid. Medisch specialisten per 1 januari 2015 in dienstverband Op twee vakgroepen na (KNO en radiologie) zijn alle medische specialisten per 1 januari 2015 in loondienst. De vrijgevestigde medisch specialisten zijn onderdeel gebleven van de medische staf, enkel contractueel en financieel regelen zij zaken direct met de raad van bestuur. De verandering wordt door het ziekenhuis als positief ervaren.

2 Project capaciteitsmanagement Het ziekenhuis heeft in het kader van capaciteitsmanagement acht deelprojecten geformuleerd op het gebied van het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Andere projecten in samenhang met het project capaciteitsmanagement zijn het project oudere patiënt en het project overdracht ziekenhuizen VVT. Het project oudere patiënt heeft als doelstelling het borgen van goede zorg voor alle ouderen. Organisatiestructuur De inspectie heeft tijdens het onaangekondigd bezoek een grote span of control van een afdelingshoofd geconstateerd. Het ziekenhuis licht toe dat dit tot aan de fusiedatum een tijdelijke oplossing was. Omdat de voorbereiding tot de fusie meer tijd vraagt dan vooraf was gedacht, zal een aanpassing worden doorgevoerd. De bestuurder informeert de inspectie vóór 1 januari 2016 over de in gang te zetten maatregelen betreffende de span of control van enkele afdelingshoofden. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit IRM) Due Diligence K&V heeft de belangrijkste risico s voor de patiëntveiligheid in kaart gebracht in een rapport. In het rapport wordt volgens de bestuurder geconcludeerd dat het ziekenhuis een veilig verbeterziekenhuis is waar de laatste twee jaar een doorstart is gemaakt met betrekking tot kwaliteit en veiligheid. De aanbevelingen richten zich op de competentie en formatie van de verpleging, de overdrachten, de zorg in ANW 1, de rol, positie en het mandaat van de medisch manager en de integratie van kwaliteitsinformatie. Het ziekenhuis heeft verbetermaatregelen getroffen zoals bijvoorbeeld het aanscherpen van het protocol hoofdbehandelaarschap, het beter in positie brengen van de medisch manager, onder andere door individuele coaching van deze managers en het verbeteren van de organisatiestructuur rondom kwaliteit en veiligheid. 2. Bespreking patiëntenproces Het betreft het patiëntenproces van de vitaal bedreigde kwetsbare oudere met darmkanker. Triage en spoedeisende zorg De SEH-arts verzorgt de diagnostiek en bepaalt welke specialist hoofdbehandelaar wordt bij niet verwezen patiënten. Bij onduidelijkheden wordt de chirurg hoofdbehandelaar. Niet elke dienst is er een KNMG opgeleid SEH-arts aanwezig, dit is wel het streven van het ziekenhuis. Medisch specialisten zijn in het ziekenhuis niet aanwezig in de avond en nacht. Het ziekenhuis geeft aan dat specialisten laagdrempelig gebeld kunnen worden om tijdens de avond en nacht te komen. Een intensivist is 24/7 aanwezig en is indien noodzakelijk in de nachtelijke uren oproepbaar en binnen enkele minuten aan het bed. Het ziekenhuis beschikt over een geïntegreerde HAP en SEH. Het ziekenhuis ervaart een goede samenwerking met de HAP, er vindt op reguliere basis overleg 1 ANW=Avond, nacht en weekenden Pagina 2 van 7

3 plaats. Binnenlopers worden door de huisarts getriëerd. Het ziekenhuis streeft ernaar om februari 2016 ook een fysieke geïntegreerde HAP en SEH te hebben. Met ROAZ en TraumaNET AMC heeft het ziekenhuis de samenwerking geïntensiveerd. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van een recent onaangekondigd bezoek op de SEH een verbeterplan opgesteld wat tot eind maart 2016 loopt. Een visitatie van de SEH-artsen staat nog niet gepland, mede omdat de KNMG registratie nog maar een paar jaar oud is. SEH-artsen zijn inmiddels twee jaar lid van de medische staf. Het ziekenhuis is voornemens om twee interne audits uit te voeren op de SEH, om de verbeteringen beschreven in het verbeterplan te kunnen monitoren. De voorbereidingen voor het inrichten van een AOA zijn volop gaande. Het streven is deze afdeling in februari 2016 operationeel te hebben. Over een follow up van de verbeterpunten op de SEH en de inrichting en bemensing van de AOA zullen door de inspectie separate afspraken worden gemaakt. De inspectie heeft desgevraagd voorafgaand aan het jaargesprek het zorgpad colorectaalcarcinoom ontvangen. Het zorgpad is in Esperanz verband opgesteld in 2013, het ziekenhuis licht toe dat er door omstandigheden geen recentere versie is van een voortgangsrapportage. Een evaluatie van het zorgpad staat binnenkort op de agenda. Over de uitkomst wordt de inspectie geïnformeerd. Dossiervoering en EPD Het ziekenhuis laat de inspectie zien hoe het EPD werkt. Het verpleegkundig dossier en het medisch dossier is inzichtelijk voor beide groepen professionals. De huisartsen in de regio zijn aangesloten bij Zorgdomein. Hierdoor kan de verwijsbrief automatisch geladen worden in het EPD en hebben huisartsen inzage met een UZI pas in het beleid en de conclusies van een behandeling. Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek is gebleken dat een afdelingshoofd niet beschikt over stuurinformatie met betrekking tot bijvoorbeeld de verpleegkundige screeningen. Het EPD zou dit niet mogelijk maken. Het ziekenhuis geeft aan hier mee bezig te zijn en dat de eerste dashboards inmiddels ontwikkeld zijn voor een pilotafdeling. De inspectie ontvangt in het tweede kwartaal van 2016 informatie over de voortgang van de dashboards. Behandeling In Esperanz verband vindt er een MDO plaats via video conference bij patiënten met gemetastaseerde carcinomen en bij patiënten met rectumcarcinomen. De samenwerking in Esperanz verband wordt positief ervaren. De minder complexe colonpatiënten worden besproken binnen het eigen MDO. Een geriater wordt niet automatisch betrokken bij een MDO waarin een kwetsbare oudere wordt besproken. De geriater kan wel in consult geroepen worden. Bij elke patiënt met een coloncarcinoom wordt de GFI score en de ISAR HP afgenomen. Bij een afwijkende score komt de geriatrische verpleegkundige naar de afdeling en indien Pagina 3 van 7

4 nodig wordt de geriater in consult gevraagd. Dit leidt in sommige gevallen tot een gewijzigd behandelbeleid. De time out op de OK bij endoscopische verrichingen is ingevoerd, maar bleek niet volledig geregistreerd te worden. Afgelopen jaar heeft het ziekenhuis hier veel aandacht aan besteed. In het EPD kan dit nog niet geregistreerd worden, reden waarom dit nog op papier gebeurd. Het ziekenhuis verwacht momenteel een 100% score te kunnen halen. Aanspreekcultuur en gedrag Dit is het tweede jaar dat calamiteitenbesprekingen worden gedaan in de medische staf. De verpleegkundigen zijn hier onlangs ook mee gestart. Deze besprekingen worden als zeer positief ervaren. De intentie is er om op de lange termijn calamiteitenbesprekingen te organiseren waar zowel artsen als verpleegkundigen aan deelnemen. Een van de vakgroepen heeft meegedaan aan een pilot groeps-ifms. Vanuit het stafbestuur worden er geen CRM trainingen georganiseerd, dat ligt bij de vakgroepen zelf. De VAR heeft geïnvesteerd in de leercultuur en themabijeenkomsten georganiseerd om te spreken over veranderingen in de zorg. Medicatie Medicatieverificatie wordt op de preoperatieve poli gedaan door apothekersassistenten sinds het ziekenhuis het EPD heeft geïmplementeerd. Voorafgaand aan de opname wordt er nog een extra medicatieverificatie check gedaan door de apothekersassistenten. Ook de medicatie van acute patiënten wordt 24/7 geverifieerd door apothekersassistenten. Apothekersassistenten zitten niet fysiek op de SEH maar zullen bij de komst van de AOA hoogstwaarschijnlijk daar wel een vaste plek krijgen. Het NIAZ heeft het ziekenhuis als good practice uitgeroepen wat betreft medicatieverificatie bij opname. Het ziekenhuis ziet een verlaging in het aantal VIM medicatie meldingen die door een aantal gelijk gestarte acties veroorzaakt is (m.n. medicatieverificatie op de preop poli door apothekersassistenten, digitale toedienregistratie en het gebruik maken van een geïntegreerd voorschrijfsysteem in HiX). Door de samenwerking met de poliklinische apotheek is de continuïteit met de eerste lijn beter gewaarborgd. Het ziekenhuis is nog niet door de inspectie bezocht op het thema high risk medicatie. Het ziekenhuis geeft aan veel aandacht besteed te hebben aan dit onderwerp, maar is van mening dat hier nog verbetering haalbaar is. Er hebben geen interne audits plaatsgevonden op dit thema, het was wel een onderwerp in de OK rondes. Het laatste is inmiddels vervangen door een verplichte rekentoets en een verplicht praktijktoets high risk medicatie. Antistolling Het ziekenhuis heeft een nieuw protocol antistolling ontwikkeld. Bij stopmomenten wordt het beleid rondom antistolling zichtbaar in het EPD. De anesthesist is verantwoordelijk dat de actuele stollingsstatus bekend is op het moment dat een patiënt op de OK komt. Pagina 4 van 7

5 Overdrachten Op de IC wordt gewerkt met het PDMS. Intensivisten hebben ook toegang tot het reguliere EPD, andersom kunnen artsen niet in PDMS kijken. Wanneer een patiënt van de IC naar een verpleegafdeling wordt overgedragen wordt er een overdrachtbrief door de secretaresse ingescand en in het EPD gezet. Tijdens een overdracht wordt de medicatie zowel door de intensivist als door de IC verpleegkundige geverifieerd en door de intensivist in het EVS ingevoerd. Wanneer een patiënt met spoed naar de IC moet gebeurt dit middels een warme overdracht. Zorg en monitoring EWS Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie geconstateerd dat het beleid wat betreft EWS en de organisatie van het SIT niet volledig duidelijk was voor verpleegkundige en arts-assistent. Het ziekenhuis geeft aan dat hier wel duidelijke afspraken over zijn gemaakt en dat in 2014 alle verpleegkundigen geschoold zijn op dit onderwerp. Er is bewust gekozen om één keer per dag, in de ochtend, de EWS score af te nemen. Bij een afwijkende waarde wordt de EWS score vaker afgenomen. Bij een score van 3 of hoger dient de SEH-arts gebeld te worden en bij een acute situatie kan het SIT team meteen gebeld worden door een afdelingsverpleegkundige. Regioafspraken en overplaatsing De inspectie vraagt naar de stand van zaken rondom de overdracht tussen ziekenhuizen en de VVT. Naar aanleiding van het inspectieonderzoek is een gezamenlijk project met alle betrokken ketenpartners ingericht. De bestuurder geeft aan dat er goede afspraken zijn gemaakt. In december worden de protocollen die ontwikkeld zijn vastgesteld. Deze protocollen bevatten met name afspraken over de overdracht van medische gegevens en medicatiegegevens. De verpleegkundige overdracht werd voorheen enkel meegegeven aan de patiënt, nu is afgesproken dat het transfer bureau deze ook digitaal verstuurt naar de VVT. Het ziekenhuis heeft zich opgegeven voor een pilot goede overdracht vanuit VWS. Het ziekenhuis geeft aan goede contacten te hebben met de eerste lijn. Het ziekenhuis heeft een protocol ontwikkeld voor het transmuraal melden van klachten. Deze klachten worden in een overleg besproken dat één keer per zes weken plaatsvindt. Het hoge aantal klachten dat wordt voorgelegd aan de klachtencommissie wijdt het ziekenhuis aan het laagdrempelig melden van klachten in het ziekenhuis, mede door het inrichten van het Patiënt Service Punt waar patiënten geholpen worden met het in contact komen met de klachtencommissie. Evaluatie van zorg De inspectie geeft aan het te waarderen dat het ziekenhuis de uitkomsten van de DICA registratie heeft gedeeld. Het ziekenhuis voldoet aan de volumenormen. De indicator heropnamen wijkt niet significant af maar ligt ietwat boven het gemiddelde. De HSMR ligt al een aantal jaar onder het gemiddelde. Het ziekenhuis probeert door middel van het combineren van de HSMR, de OLO en de Pagina 5 van 7

6 heropnamen verbanden te zien. Het ziekenhuis gebruikt geen triggertool bij de analyses. De inspectie geeft aan dat wanneer de HSMR significant afwijkt het ziekenhuis een gevalideerde triggertool moet gaan gebruiken. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis is gestart met een pilot groepsifms op de OK. Het ziekenhuis gaat dit op dit moment niet verder uitrollen, omdat na de fusie samen met het Westfriesgasthuis wordt bekeken of het mogelijk is om hier samen een modus voor te vinden. Vandaag is uitspraak gedaan in een tuchtzaak met consequenties voor bepaalde beroepsbeoefenaren werkzaam in het ziekenhuis. De bestuurder en de voorzitter van de medische staf gaan daarover met betrokkenen in gesprek. Op dit moment zijn er geen zorgen over BIG geregistreerde beroepsbeoefenaren die de bestuurder wil delen met de inspectie. Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie geconstateerd dat er in het ziekenhuis veel aandacht wordt en is besteed aan de implementatie van het convenant medische technologie. Elk zorgkernteam heeft een afdelingsportfolio opgesteld met daarin de aanwezige apparatuur, de gebruikers, de risicoscore en frequentie van gebruik. Op basis van risicoscore en frequentie van gebruik wordt de (na)scholing vastgesteld en opgenomen in het individueel portfolio van de gebruiker. Daarnaast moet voor het eind van dit jaar de e-learning medische technologie door iedereen afgerond zijn met een voldoende. Elke vakgroep is betrokken bij kwaliteitsvisitaties. De Raad van Bestuur bespreekt deze mede vanuit haar algehele verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid met de vakgroep. De aanbevelingen die voortkomen uit deze visitaties die betrekking hebben op het medisch domein zijn belegd bij de stafcommissie kwaliteit. Aanbevelingen aangaande de vakgroep of voorzieningen/faciliteiten vallen respectievelijk onder de verantwoordelijkheid van de vakgroep en de Raad van Bestuur. Elk jaar heeft het zorgkernteam elk trimester voortgangsgesprekken volgens een vast format met de raad van bestuur en een vertegenwoordiger uit het stafbestuur. Ander kwaliteitsaspecten zoals VIM meldingen en complicaties en de verbeterpunten daaruit voortkomend zijn onderdeel van het format en staan ook op de agenda. Door deze gesprekken kunnen trends en risico s binnen een bepaald vakgebied inzichtelijk gemaakt worden. In samenspraak worden na deze gesprekken beleidsmaatregelen opgesteld om de risico s te beheersen. De VAR geeft aan trots te zijn op de vakbekwaamheid van verpleegkundigen in het ziekenhuis. Het portfolio van verpleegkundigen met daarin de voortgang in scholing is een onderdeel in vitaliteitsgesprekken die het afdelingshoofd voert met elke verpleegkundige. Pagina 6 van 7

7 Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Aanbevelingen door de calamiteitencommissie worden indien nodig aangevuld door de raad van bestuur. De aanbevelingen en de voortgang zijn belegd binnen een kernteam die terugkoppelt aan de raad van bestuur. Het ziekenhuis geeft aan te blijven stimuleren op het melden van incidenten. Aanvullende bespreking uitvraag kwaliteitsindicatoren De pijnscores binnen twee vakgroepen worden op dit moment geëvalueerd, omdat deze boven de P90 zaten. Verwacht wordt dat de scores te maken hadden met een probleem in de registratie van het EPD. Over het hogere percentage POWI na een knieoperatie is overleg geweest met de orthopeden. Het gaat hier om relatief kleine aantallen ingrepen, waardoor dit snel een vertekend beeld kan geven. In overleg met de orthopeden is het beleid rondom tijdig toedienen van antibiotica aangescherpt. Het ziekenhuis geeft aan dat het percentage POWI s momenteel veel lager ligt dan in De inspectie zal nader geïnformeerd worden over het percentage POWI s na knieoperaties en de wijze van monitoring. 4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De bestuurder informeert de inspectie vóór 1 januari 2016 over de in gang te zetten maatregelen betreffende de span of control van enkele afdelingshoofden. Over een follow up van de verbeterpunten op de SEH en de inrichting en bemensing van de AOA zullen door de inspectie separate afspraken worden gemaakt. Een evaluatie van het zorgpad coloncarcinoom staat binnenkort op de agenda. De voortgangsrapportage daarvan zal aan de inspectie begin 2016 worden verstrekt. in het tweede kwartaal van 2016 ontvangt de inspectie informatie over de (voortgang van de) dashboards betreffende kwaliteit en veiligheid op de (verpleeg)-afdelingen. De inspectie zal nader geïnformeerd worden over het percentage POWI s na knieoperaties en de wijze van monitoring (periode vanaf 2014). De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7