Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Medisch Centrum Leeuwarden

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 8 februari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Medisch Centrum Leeuwarden Dossiernummer V Datum 8 december 2016 Plaats Documentnummer Leeuwarden Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling, waarbij specifiek items van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), versie 2 (2014) en de richtlijn Antithrombotisch beleid (NIV, 2015) werden getoetst. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Ontwikkelingen concern Medisch Centrun Leeuwarden (MCL) was onderdeel van een breder concern. Doordat het lastig was te sturen op de resultaten en het niet meer helder was wie wat aan het doen was, heeft men gemeend de CARE en de CURE te ontvlechten. Hierdoor ontstaat meer beslisvaardigheid en zuiverheid van de taken en rollen. De focus kan nu gelegd worden op waar een ieder goed in is Samenwerking in de regio Men is de samenwerking binnen de regio aan het intensiveren. Friesland Voorop (herschikking van het Friese zorglandschap, onder regie van de Friesland Zorgverzekeraar) heeft de afgelopen periode weinig progressie gekend, maar nu is men weer volop aan het nadenken over portfolioverdeling. De portfolio discussies hierover moeten nog plaatsvinden. Men is allereerst druk doende met de vorming van één oogheelkundig centrum en een borstkankercentrum. In toenemende mate vindt een verschuiving plaats van complexe zorg richting het MCL. De medische staf is hierbij nauw betrokken, maar ervaart het als een tijdrovend proces. Enkele Pagina 1 van 5

2 vakgroepen hebben zelf al contacten in de regio. Wel staat vast dat de ontwikkelingen moeten zorgen voor een duidelijke kwaliteitsstap. Men kiest hierbij voor een bottum-up werkwijze. De inspectie vraagt aandacht voor PRI s, SOP s, uitkomst en complicatieregistraties, expertise en het op tijd opschalen Samenwerking UMCG en Martini Ziekenhuis Binnenkort wordt een intentieverklaring getekend ten aanzien van de hoogcomplexe zorg tussen de drie ziekenhuizen, met als doel de onderlinge samenwerking meer vorm te geven. Het ziekenhuis gaat hiervoor ook bezoeken brengen aan andere ziekenhuizen die hiermee ervaring hebben opgedaan Vorming medisch platform en MSB s Binnen het MCL is sprake van een medisch platform (stafbestuur). Dit platform bestaat uit het Bestuur Medische Staf (BMS), de vertegenwoordiging van de vier Medisch Specialistische Bedrijven (MSB) en de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD). Het MCL kent vier MSB s waarvan drie specialistengebonden MSB s (heelkunde, Anesthesiologie en Kaakchirurgie) en één groot MSB met alle vrijgevestigde maatschappen (VCL). Het medisch platform is zowel financieel/economisch als qua kwaliteit en veiligheid nu goed belegd. Een afgevaardigde uit de kamer kwaliteit heeft ook zitting in het bestuur van de medische staf (met portefeuille kwaliteit). Het stafbestuur bestaat uit negen mensen Bouw Men is druk doende met de bouw van een nieuwe spoedeisende hulp (de grootste van Noord-Nederland). Sinds het faillissement van het ziekenhuis in Dokkum is een toename zichtbaar van acute patiënten met 30%. Men verwacht in oktober/november 2017 de bouw afgerond te hebben. Het doel is, om één gemeenschappelijke balie te hebben van de SEH en de huisartsenpost. Het ziekenhuis kent inmiddels een 24/7 dekking van SEH-artsen. In 2017 start men met het verbouwen van het OK-complex. Daarnaast denkt men een belangrijke kwaliteitsverbetering te kunnen maken met de bouw van twee hybride OK s. Vervolgens staat een verbouwing van de Intensive Care in de planning. Tevens is een Family Center Care in ontwikkeling Epic Het implementeren van Epic is een arbeidsintensief traject geweest. Men komt nu in een stabiele situatie. Men denkt nog één a twee jaar nodig te hebben voor de doorontwikkeling. Inmiddels heeft een korte evaluatie plaatsgevonden Zorgverzekeraars en banken Met de grootste verzekeraar is een meerjarencontract gesloten Dokkum Het ziekenhuis heeft tezamen met ZuidOostZorg, Ziekenhuis Nij Smellinghe, de KwadrantGroep en GGZ Friesland hun bieding voor het vormgeven van de anderhalvelijnszorg in ziekenhuis De Sionsberg ingetrokken. Dit nadat door de verzekeraar een andere route was gekozen dan voor het integrale plan van het consortium. Op dit moment is het nog niet gelukt om een achterwachtregeling op te stellen met De Sionsberg omdat het MCL nog enige vragen heeft gesteld waarop nog geen reactie is gekomen. De inspectie uit haar zorgen hierover. Pagina 2 van 5

3 3. Presentatie door raad van bestuur Invulling verantwoordelijkheid bestuurder Door de invoering van Epic is het mogelijk om directer op het proces te sturen (real-time). Hiermee kan men tot op het patiëntenniveau kijken. Bijvoorbeeld ten aanzien van de heropnames, hierdoor is het mogelijk gerichte vragen te stellen tijdens de bijeenkomsten. De planvorming verloopt via de PDCA-cyclus (middels strategisch plan , kaderbrieven en jaarplannen). Daarnaast heeft de bestuurder diverse overleggen (overleg raad van toezicht (commissie kwaliteit en veiligheid), directieoverleg, overleg RVE-management-directie), medisch platform, mederwerkersbijeekomsten, RVE-management/directeur/controller). Hierbij staat kwaliteit en veiligheid duidelijk gepositioneerd op de agenda Analyse van uitkomsten indicatoren Door benchmarking (met STZ-ziekenhuizen) van de indicatoren zijn sterke en zwakke punten direct inzichtelijk. De verbeteracties zijn deels gekoppeld aan Epic. Het RVE-management, met ondersteuning van de afdeling kwaliteit, zijn diegenen die het initiatief nemen in het analyseren van de indicatoren. Men verwacht volgend jaar minder goede resultaten van de indicatoren door onderregistratie, dit doordat de medewerkers hebben moeten wennen aan de nieuwe situatie. Registratie, rapportage en sturing was niet vanaf go live mogelijk. Men probeert verbinding te zoeken tussen de kwaliteitsparameters en gerichte opleidingen op de afdelingen. Volumenormen: men ervaart knelpunten met de volumenormen onder andere op het terrein van de behandeling van maagcarcinoom. Hierover wordt afstemming gezocht tussen het UMCG, het Martini Ziekenhuis en het MCL. Wachttijden: men houdt binnen het ziekenhuis de wachttijden scherp in de gaten. Men is voornemens hier een analyse op uit te voeren. Medicatieverificatie bij ontslag bij ouderen: de medicatieverificatiegesprekken bij ontslag worden wel gevoerd maar niet altijd vastgelegd in het dossier. Men heeft hier te maken met registratieproblematiek. De arts-assistent voert het gesprek wat daarna nogmaals door een verpleegkundige wordt gedaan. Medicatieverificatie bij oudere patiënten: door de inzet van het medicatie verificatieteam wordt de medicatieverificatie nu ook op de SEH gedaan Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis kent het Fries Leerplein, hier hangen alle e-learningprogramma s in. Dit was tevens één van de koesterpunten naar aanleiding van de STZ-visitatie. Het ziekenhuis heeft voldaan aan bijna alle visitatiecriteria. Men heeft de keuze gemaakt om meer artsen s nachts in huis te laten zijn. Tevens is de structuur van overdragen veranderd. Doordat meer artsen beschikbaar zijn heeft men stappen kunnen maken ten aanzien van patiëntveiligheid. De artsen die aanwezig zijn, zijn sneller aanwezig doordat ze minder patiënten hoeven te bedienen. De opschaling is protocollair geregeld. Daarnaast is meer tijd beschikbaar voor de patiënt. In januari 2016 heeft een NIAZ-audit plaatsgevonden, dit werd afgesloten met een vierde instellingsbrede accreditatie. Het naleven van de protocollen handhygiëne was een aandachtspunt, verder werd aan bijna alle normen voldaan. Het integraal risicomanagement wordt op dit moment uitgerold in het ziekenhuis. MediRisk is hierbij gevraagd mee te Pagina 3 van 5

4 denken (benoemen top risico s, risk assessment, benchmark gegevens). Men heeft besloten om voor de monitoring van SMR, OLO en OHO afscheid te nemen van Reflex en over te stappen op DHD zodat interne sturing plaatsvindt op absis van identieke rekenmethodes als de landelijke cijfers die jaarlijks worden gepubliceerd. Ten aanzien van de calamiteitenrapportages heeft het ziekenhuis de pool van onderzoekers uitgebreid en tevens vindt er een uitbreiding plaats van de besprekingen van de calamiteiten in de medische staf. Bij het classificeren van oorzaken van incidenten hanteert met het Eindhovens Classificatie Model (ECM). De rode draden uit de calamiteitenrapportages waren de overdracht, foutieve inschatting van de situatie en het niet nakomen van afspraken. Acties, na bijvoorbeeld inspectiebezoeken, worden vermeld op de risicoprofielen van de RVE s, bewaking en afhandeling verloopt via de controller kwaliteit en is aandachtspunt bij het gesprek met de RVE-MT en de directeur. In een aantal situaties worden de resultaten teruggekoppeld aan de organisatie en implementatie en borging worden getoetst middels interne audits Interne en externe audits, visitaties, klachten en patiënttevredenheid Alvorens tot een PRI te komen maakt men eerst een risicoclassificatie. PRI s worden uitgevoerd bij kritische nieuwe werkwijzen en medische technologie. Een verbeterplan om controle op volledigheid van de patiëntendossiers te realiseren loopt nog. Tevens benut men expertise vanuit andere centra bij de invoering van nieuwe technieken en/of nieuwe procedures. In verband met de invoering van Epic zijn er in 2016 minder interne audits en veiligheidsrondes uitgevoerd. Men heeft wel het Quality Assurance programma gevolgd rond het Epic-project. Het ziekenhuis heeft besloten om de huidige klachtencommissie in stand te houden. Men sluit wel aan bij de regionale commissie. De ombudsfunctionaris is goed gepositioneerd binnen het MCL. Men ziet, net als bij de calamiteiten, meer meldingsbereidheid ten aanzien van de klachten. Zorgkaart Nederland wordt door de bestuurder continu gemonitord, de medische staf kijkt hier niet naar. Men hanteert in het ziekenhuis de CQ-index om de patiënttevredenheid te meten. Het ziekenhuis wil overstappen naar een PROM- en PREM-systematiek. In 2017 is men voornemens om opnieuw te gaan meten. Op dit moment is men bezig met een analyse en het schrijven van een voorstel aan de directie over welke methodiek er gebruikt gaat worden Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft verschillende methoden voor risicosignalering, namelijk: Analyse van de doelstellingen; Analyse van de indicatoren en de rapporten; Analyse van de klachten, de Vimmen en de calamiteiten; Analyse van de interne en externe audits; Brainstormsessies met organisatieonderdelen; Interviews met ondersteunende diensten; Interviews met medezeggenschaporganen; Het aansluiten bij de continuïteit van het management. Het ziekenhuis is zich ten aanzien van risicobeheersing continu aan het verbeteren. Voorafgaand aan nieuwe ontwikkelingen/procedures of apparatuur wordt de risicoclassificatie bepaald. Deze is leidend voor het al dan niet uitvoeren van een PRI. De top vier risico s die voor dit moment gelden, zijn: Patiëntveiligheid bij verschuiving van zorg; Pagina 4 van 5

5 Informatie veiligheid; Financiële registratie; Liquiditeit Cultuurreflectie van de raad van bestuur Tijdens de STZ-visitatie heeft men een zichtbare verandering in de cultuur waargenomen; een verandering in gedrag en houding, gericht op openheid en zelfreflectie en vooral de ambitie om een topklinisch klimaat te creëren. Het ziekenhuis is trots op de slagen die zijn gemaakt ten aanzien van cultuuraspecten. Men gaat nu de medewerker meer betrekken bij processen in samenhang met de MCL-academie. 4. Onaangekondigd inspectiebezoek tezamen met de bestuurder Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het kader van risicotoezicht in het bijzijn van de raad van bestuur het thema antistolling. Hiervoor bezocht de inspectie een verpleegafdeling en sprak met een lid van de antistollingscommissie, een verpleegkundig specialist, een senior verpleegkundige en een traumachirurg. Tevens is één elektronisch patiëntendossier, na verkregen toestemming van de patiënt, ingezien. Het antistollingsbeleid van het ziekenhuis is grotendeels op orde. Enkele aandachtspunten zijn geformuleerd. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De inspectie wordt graag geïnformeerd over de uitkomsten van de portfolio discussies binnen de regio; Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 februari 2017 over de volumenormen; Het ziekenhuis informeert de inspectie bij afwijkende oorzaken van de OLO. Pagina 5 van 5