Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Kennemer Gasthuis te Haarlem-Zuid

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 3 februari maart 2016 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Kennemer Gasthuis te Haarlem-Zuid Vergaderdatum en -tijd 30 november 2015, Vergaderplaats Kennemer Gasthuis Haarlem-Zuid 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De inspectie heeft, ter toetsing van het patiëntproces vitaal bedreigde kwetsbare oudere met longkanker, voorafgaand aan het jaargesprek op maandag 30 november 2015 een onaangekondigd bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH) en verpleegafdeling longziekten gebracht. Van dit bezoek volgt een separaat verslag. Waar relevant zijn de bevindingen van dit bezoek besproken tijdens het jaargesprek en opgenomen in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. 2. Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Belangrijkste actualiteit is de fusie tussen het Kennemer Gasthuis (KG) en het Spaarne Ziekenhuis (SZ) tot het Spaarne Gasthuis, welke 22 maart 2015 juridisch een feit was. In januari 2016 verwacht men de eerste verhuizingen om de locatieprofielen te realiseren. Voorafgaand zijn en worden PRI s uitgevoerd om de lateralisaties veilig en verantwoord door te voeren. In Haarlem Zuid en Hoofddorp, de beide hoofdlocaties, blijven SEH, OK en IC. Op Haarlem-Zuid blijft een AOA. De profielen zijn op hoofdlijnen uitgewerkt voor alle locaties. Begin dit jaar bleek, door samenvoegen van gegevens van patiëntendatabases in EPIC dat patiëntenbrieven naar verkeerde huisartsen werden gestuurd. Op dit moment hebben 600 patiënten nog een dubbele actieve huisarts. Begin december 2015 zal dit probleem opgelost zijn. Dit heeft vooralsnog niet geleid tot onveilige zorg.

2 Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid in het ziekenhuis (vanuit Integraal risicomanagement (IRM) Als de drie belangrijkste risico s worden naast de verhuizingen in algemene zin benoemd: medicatieveiligheid, zorg voor de kwetsbare oudere patiënt op alle afdelingen en pre- en peri-operatieve zorg waarbij met name aandacht wordt gevraagd voor gebruik van antistolling. Om de risico s bij de verplaatsing van de patiëntenstromen zoveel mogelijk te beperken vindt er vooraf overleg en afstemming intern plaats en in de keten. Zo wordt per verhuisplan naar patiëntveiligheid gekeken (PRI s). Ook worden protocollen, zowel medisch als verpleegkundig, op elkaar afgestemd. Procedures, zoals de VIM-meldingen worden eveneens uniform (I-prova) en databases zijn en worden nog in 2015 samengevoegd. De organisatie heeft een kwaliteits- en veiligheidsstructuur waar in het verleden op één locatie reeds goede ervaringen mee zijn opgedaan. Er zijn verschillende commissies die beleid opzetten en acties coördineren. De Veiligheidsraad, staande boven de commissies, voert de regie. In deze raad hebben vertegenwoordigers vanuit alle echelons zitting, die zich moeten verantwoorden aan de raad van bestuur en de medische staf. Verantwoordelijkheden zijn belegd en de besluitvormingsstructuur is helder. Bij het monitoren van de resultaten gaat men gebruik maken van stuurinformatie vanuit Epic. Stuurinformatie is in ontwikkeling en zal in de loop van 2016 geleidelijk aan beschikbaar komen. Stuurinformatie betreffende de vitaal bedreigde patiënt en het zorgpad van een patiënt met longkanker kon nog niet worden getoond. Aangegeven is dat het ziekenhuis verwacht dit jaar ruimschoots de volumenorm van het aantal blaasoperaties te halen op locatie Haarlem-Zuid. 3. Bespreking patiëntenproces vitaal bedreigde kwetsbare oudere met longkanker Triage en spoedeisende zorg De vitaal bedreigde patiënt wordt op uniforme wijze in kaart gebracht. De SEHarts is nooit hoofdbehandelaar, voelt zich wel verantwoordelijk voor alle patiënten op de SEH en fungeert als algemeen beschouwer. Afhankelijk van het trauma en de problematiek wordt een hoofdbehandelaar aangewezen. De geriater wordt regelmatig betrokken indien de Delier Risico Assessment Score (DRAS-score) daartoe aanleiding geeft. Er is beleid op het opnemen van kwetsbare ouderen op de AOA of op de klinische afdeling. Men maakt een zorgvuldige overweging en kijkt naar risico s op delirant worden door meerdere overplaatsingen. De geriater wordt hier bij betrokken. Vooralsnog lijkt de opname van deze patiënten op de AOA niet van invloed te zijn op het ontwikkelen van delirant gedrag. De AOA, waar ook kwetsbare ouderen opgenomen worden, is een afdeling waar geschoolde verpleegkundigen werken, eenpersoonskamers zijn, en de geriater op afroep eveneens werkzaam is. Aangegeven wordt dat een zorgpad longkanker is uitgewerkt, waarin ook de verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines in de verschillende fasen beschreven zijn. Dashbboardinformatie is beperkt, op jaarbasis, aanwezig, om zo Pagina 2 van 6

3 te kunnen voldoen aan de landelijke uitvraag van indicatoren. Structurele controle op doorlooptijden, toegangstijden en andere indicatoren et cetera vindt niet plaats. De bestuurder geeft desgevraagd aan te sturen op vertrouwen en voelt zich voldoende geïnformeerd door de longartsen over de procesgang. De groep longartsen is klein en vindt zelf dat zij voldoende overzicht hebben of patiënten wel/niet lang moeten wachten voor bepaalde behandelingen et cetera. Complicatieregistratie en bespreking vindt gestructureerd plaats. De longartsen zien het belang in van stuurinformatie en zijn dan ook, samen de collega s van het Spaarne bezig om dit per januari 2016 gezamenlijk bij te gaan houden. De inspectie benadrukt dat systeem, gedrag en resultaat in balans zouden moeten zijn en vraagt hier aandacht voor. Zorgafspraken regio Er is regelmatig overleg met ketenpartners om hen onder andere te informeren over de consequenties en stand van zaken rond de profielen per locatie. Er is een werkgroep acute patiëntenstroom die overlegt met alle betrokken ketenpartners en stakeholders: HAP, ambulancedienst, andere SEH s, ROAZ et cetera. Een zorgbeleidsplan is nog niet voorhanden. De inspectie raadt aan de afspraken met de ketenpartners vast te leggen in door alle partijen ondertekende convenanten. Dossiervoering en EPD EPIC impliceert een integraal patiëntendossier. Een recent thermometerbezoek op het VMS-thema kwetsbare ouderen en de overige verpleegkundige indicatoren, op beide hoofdlocaties uitgevoerd, toont dat de dossiervoering op patiëntniveau voor wat betreft dit onderwerp op orde is. Punt van aandacht is de stuurinformatie. Behandeling Iedere week vindt voor longchirurgie een MDO plaats waarbij verschillende disciplines aansluiten zowel medisch als niet-medisch (bijvoorbeeld maatschappelijk werk, fysiotherapie et cetera). Ook de radiotherapeut van het ziekenhuis Antoni van Leeuwenhoek is fysiek of via een videoverbinding aanwezig. Iedere nieuwe longkankerpatiënt wordt binnen drie weken na het eerste polibezoek besproken. De classificatie wordt aldaar bepaald en het behandelplan wordt geaccordeerd. Er zijn zo n 180 nieuwe longkankerpatiënten per jaar. Vanaf 2016 zal dit aantal waarschijnlijk toenemen, aangezien dan de lateralisatie een feit is. In het zorgpad is beschreven wie wanneer de hoofdbehandelaar is. Tijdens de OK periode is de chirurg hoofdbehandelaar. Op de IC de intensivist en op de klinische interne afdeling de longarts. Als op de IC een MDO plaatsvindt, schuift de AIO long of longarts als medebehandelaar aan. Cultuur In 2013 en 2014 is er ziekenhuisbreed een verbetertraject ingezet om de aanspreekcultuur te verbeteren. Dit heeft ertoe bijgedragen dat men elkaar bijvoorbeeld aanspreekt op gedrag rond het dragen van sieraden en het checken van medicatie. Belangrijk is om de cultuur blijvend te verbeteren. Men beoogt dit door audits uit te voeren en veiligheidsrondes. Ook verwacht men een positieve bijdrage vanuit de NIAZ-heraccreditatie in oktober Voor de SEH verwacht men een positieve invloed door het CRM-traject dat recent is gestart. Pagina 3 van 6

4 Medicatieveiligheid De medicatie wordt bij opname geverifieerd door een apothekersassistente met een verpleegkundige. In EPIC wordt alle medicatie genoteerd. Tijdens de grote visite, die tweemaal per week plaatsvindt, wordt alle medicatie van de patiënt doorgenomen. Bij ontslag print de verpleegkundige een ORIA-rapport uit, dat terecht komt bij de apotheek van de patiënt. Het medicatiebeleid wordt ziekenhuisbreed bewaakt door de Commissie Medicatieveiligheid. Het protocol antistolling is inmiddels goedgekeurd. Op de OK is controle op gebruik van antistolling verwerkt in de time-out. Overdrachten Bij alle interne overnames vindt een schriftelijke en warme (mondelinge) overdracht plaats. EPIC ondersteunt alle interne overdrachten. Zorg en monitoring EWS Tijdens het bezoek in de ochtend bleek dat op de klinische longafdeling de arts bepaalt hoe vaak de EWS afgenomen moet worden. Indien de verpleegkundige echter inschat dat er vaker gemeten moet worden dan is dat te allen tijde mogelijk. De inspectie geeft aan dat deze uitwerking niet overeen komt met de landelijke, aangezien het om een early warning gaat, ter ondersteuning van de klinische blik. Het ziekenhuis wordt om die reden gevraagd het beleid te evalueren en bij te stellen. Het Spoed interventie team (SIT) wordt 24/7 bemand door een IC-arts en ICverpleegkundige. Een AIOS heeft de rol van IC-arts, maar wordt gesuperviseerd door een intensivist. De betrokken AIOS is reeds 2-3 jaar in opleiding en heeft ABCD skills training en FCCS. De intensivist is 7 dagen per week tot uur aanwezig, daarna 24/7 oproepbaar. In 2016 wil het ziekenhuis meer voordeel halen uit de data vanuit EPIC rond het SIT-team. Men wil casuïstiek inhoudelijk analyseren en een directe terugkoppeling en rapportage leveren aan afdelingen. Regioafspraken en overplaatsing De medicatieoverdracht gaat met behulp van een vast format dat uitgeprint aan de patiënt meegegeven wordt en digitaal wordt verstrekt aan de huisarts en de VV- en VT-instelling. EPIC zorgt ervoor dat er aandacht is voor het maken van een gestandaardiseerde overdracht naar externen. In de regio is een samenwerking in het kader van palliatieve zorg. Daarnaast zijn in 2015 verschillende symposia voor en door specialisten en huisartsen geweest om te praten overbijvoorbeeld transmurale zorg en samenwerking. Per specialisme moet gekeken worden waar het ziekenhuis nu staat met de regioafspraken en afspreken hoe we het verder op orde krijgen. Men wil uiteindelijk toewerken naar één organisatie waarin huisartsen, medische staf en raad van bestuur evenredig zijn vertegenwoordigd en die verantwoordelijk is voor regionale samenwerkingsafspraken en projecten voor huisartsen en het toekomstige Spaarne Gasthuis. Pagina 4 van 6

5 Evaluatie van zorg Afgelopen week is er een bijeenkomst geweest met de bestuurder van het Spaarne Gasthuis en AMC en 50 huisartsen om te bespreken hoe men de zorg samen beter kan maken. Daarnaast is er overleg met organisaties in onder andere zuid, noord en midden Kennemerland en de Bollenstreek over het leveren van wijkgerichte zorg. Evaluatie van zorg vindt reeds plaats om de week met onder andere de HAP. Verder denkt het ziekenhuis na over trimmen 1 naast vimmen, bijvoorbeeld met de medische ambulancedienst. De cijfers van de ongeplande heropnames <30 dagen bleken vervuild door onder andere opnames van herhaalkuren. Door hierop te corrigeren bleken de cijfers van Spaarne Gasthuis Haarlem zuid en noord niet af te wijken van het landelijk gemiddelde. Tot nu toe werd in het algemeen naar deze cijfers gekeken, verdieping per vakgroep zal Spaarne Gasthuis breed vanaf 2016 in gang worden gezet. EPIC biedt kansen om stuurinformatie te genereren voor elk gewenst onderwerp. Keuzes zullen Spaarne Gasthuis breed en per vakgroep worden gemaakt alvorens daadwerkelijk dataoverzichten te maken. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Er was een verschil in systematiek bij IFMS tussen beide hoofdlocaties. Van beide is inmiddels het beste overgenomen en momenteel werkt men toe naar één gezamenlijke systematiek. Alle specialisten doen mee, ook al blijkt dat niet direct uit de cijfers. Sinds 2014 is het stafbestuur verantwoordelijk en is er een IFMScommissie. Er is een Intensieve begeleiding en ondersteuning van de IFMStrajecten. Het ziekenhuis is zelf tevreden over hoe het IFMS-beleid zich heeft ontwikkeld. In Hoofddorp kan de raad van bestuur aanschuiven bij IFMS-gesprekken en sommige specialisten zien hier een toegevoegde waarde. Om dit te toetsen zal men deze mogelijkheid ook aanbieden aan specialisten in Spaarne Gasthuis Haarlem-Zuid en Noord. De bestuurder geeft desgevraagd aan zich op dit moment geen zorgen te maken over vakgroepen en/of BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren werkzaam in Spaarne Gasthuis Haarlem-Zuid en Noord die hij met de inspectie zou willen delen. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Er wordt door Spaarne Haarlem-Zuid voldoende gemeld. Punt van aandacht is nog steeds het SMART formuleren van verbeterpunten. Men verwacht een verbetering doordat Spaarne sinds twee maanden beschikt over één calamiteitencommissie die een professionaliseringsslag maakt. 1 Trimmen= transmuraal incidenten melden Pagina 5 van 6

6 Uitvraag kwaliteitsindicatoren Omdat de fusie maart jongstleden een feit was, moeten de cijfers van de indicatoren nog vanuit beide ziekenhuizen aangeleverd worden over Over het kalenderjaar 2016 kan 1 set aangeleverd worden en het bestuur geeft aan dit dan ook te zullen doen. Men verwacht geen problemen met het aanleveren van de indicatoren over 2015 ook al is niet alles uit EPIC te halen en moet een deel komen uit bijgehouden Excel bestanden. Voor het ziekenhuis en de inspectie is het van belang dat de cijfers betrouwbaar zijn. Als dit betekent dat het ziekenhuis goede cijfers aan kan leveren vanaf maart (introductie EPIC) dan heeft dat de voorkeur waarbij dit dan wel bij de toelichting expliciet moet worden aangegeven. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie verzoekt de bestuurder om voor 1 maart 2016 het beleid van de vitaal bedreigde patiënt te evalueren en bij te stellen en de inspectie daarover te berichten. - De inspectie verzoekt de bestuurder om in april 2016 kwartaalinformatie aan te leveren over de indicatoren van de vitaal bedreigde kwetsbare oudere met longkanker. - De inspectie zal over circa drie maanden een follow up bezoek brengen aan tenminste de klinische longafdeling om in gang gezette verbeteracties op diverse onderwerpen te kunnen toetsen. - De inspectie verwacht dat de bestuurder voorafgaand aan het volgende jaargesprek een exemplaar kan verstrekken van een vastgesteld zorgbeleidsplan Spaarnebreed. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6