Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Transcriptie

1 Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces cardiothoracale chirurgie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Utrecht, mei 2015

2

3 1. Inleiding Bij brief van 29 januari 2015 is de raad van bestuur geïnformeerd over de aard en opzet van het inspectieonderzoek Toezicht Operatief Proces in cardiothoracale centra en over het toetsingskader. In het kader van dit onderzoek heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 30 en 31 maart 2015 een niet met datum aangekondigd inspectiebezoek gebracht aan uw instelling. Ten behoeve van het onderzoek zijn observaties uitgevoerd op de holding, operatiekamers en PACU/IC. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en zijn er korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Ook is er met een patiënt en verpleegkundige gesproken. Volgens uw opgave wordt in uw cardiothoracaal centrum de richtlijn van de NVvH/NVA gevolgd. Met dit rapport informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. 2. Bevindingen 2.1 Dossierscreening Door de inspectie zijn aselect zes dossiers gescreend van patiënten die recent zijn ontslagen. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen: Item Score Opmerking Tijdstip antibiotica Stopmoment 1 Stopmoment 2 Stopmoment 3 Stopmoment 4 Stopmoment 5 Eenmaal was het signoutformulier (SURPASS) niet ingevuld. Stopmoment 6 Voldoende Tweemaal was het overdrachtsformulier (SURPASS) voor de verpleegkundige overdracht van IC naar afdeling niet ingevuld, eenmaal was ook het medisch overdrachtsformulier niet ingevuld. Stopmoment 7 OKverslag In de zes gescreende dossiers waren vrijwel alle items vindbaar. De meeste stopmomenten zijn (ook) terug te vinden in de SURPASS lijsten, maar deze worden niet daadwerkelijk als stopmoment gebruikt. De inspectie heeft een aantal keren gezien dat een lijst niet was ingevuld en daarom op rood stond, desondanks kon de patiënt door in het proces. Pagina 3 van 6

4 De vereiste informatie was dan echter wel elders in het dossier te vinden, waardoor uitsluitend voldoende tot goede scores worden behaald. 2.2 Documentenonderzoek Tijdens het bezoek heeft de inspectie op de aanwezigheid van een vijftal documenten getoetst. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen. Document: Score Opmerking Lokaal is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het postoperatieve pijnbeleid en het Aanwezig beleid met betrekking tot antibiotica en antistolling In een lokaal protocol is aangegeven bij welke ingrepen tromboseprofylaxe en antibiotica Aanwezig geïndiceerd zijn. Lokaal moet zijn vastgelegd hoe details rondom perfusie en verantwoordelijkheid daarbij zijn geregeld Aanwezig Er is een protocol voor het gebruiksklaar maken van de hartlongmachine Afwezig In het document Standaard cardiopulmonale bypass bij hartoperaties is een onderdeel opgenomen over priming en klaarmaken systeem. Dit is echter te summier als handleiding voor het gebruiksklaar maken. Dit geldt evenzeer voor de beschrijving in het document Inzet en gebruik Hartlongmachines. De inzet en het gebruik van de reserve hartlongmachine is in een protocol vastgelegd. Afwezig Na bezoek aangeleverd Voor het gebruiksklaar maken van de hartlongmachine en de inzet en gebruik van een reserve hartlongmachine was ten tijde van het bezoek nog geen protocol, die zijn later opgesteld en aangeleverd. 2.3 Observatie Met betrekking tot de observaties op de holding, operatiekamers en PACU/IC komt de inspectie tot de volgende waardering: Categorie Onvoldoe nde Matig Voldoend e Communicatie en overdracht holding en OK Communicatie en overdracht PACU/IC Pagina 4 van 6

5 Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische en bouwkundige aspecten Medische apparatuur Medicatieveiligheid Ten aanzien van communicatie en overdracht op de holding en OK werden overwegend goede scores behaald. De overdracht van verpleegafdeling naar OKcomplex verliep gestructureerd met behulp van de SURPASS lijst. Ook de overdracht bij aflossing tijdens de OK werd goed uitgevoerd. Het tellen van de gebruikte materialen werd tijdens de geobserveerde ingrepen weliswaar door twee personen uitgevoerd, navraag bij een omloop leerde dat deze procedure nog in ontwikkeling is en er soms, tegenstrijdig met de richtlijn, door maar één persoon wordt geteld. De uitvoering van de timeoutprocedure verdient aandacht, geobserveerd werd dat niet alle teamleden even betrokken waren bij de timeout. Er werd gestart terwijl nog teamleden bezig waren met andere werkzaamheden en tijdens de procedure vonden ook andere werkzaamheden plaats. De overdracht naar de IC verliep rustig, gestructureerd en uiterst zorgvuldig. Het gedrag ten aanzien van infectiepreventie verdient aanscherping. Weliswaar werden goede scores behaald op het dragen van OKkleding, schoeisel en het dragen van sieraden, maar de score wordt met name negatief beïnvloed door het niet correct dragen van de OKmutsen. Vaak waren flinke haarranden zichtbaar onder de (soms opgerolde) mutsen, ook werden baarden niet altijd (volledig) afgedekt. De WIPrichtlijn schrijft voor dat baarden in de operatiekamer en op de gangen (zone A en B) altijd afgedekt dienen te zijn (dus niet alleen door middel van een mondneusmasker tijdens de ingreep). Met de deurbewegingen werd niet altijd even bewust omgegaan, natuurlijk vinden er tijdens ingrepen vanwege de duur geregeld onvermijdelijke deurbewegingen plaats, maar het is goed hier kritisch naar te (blijven) kijken. Tenslotte viel op dat op de holding/recovery weinig handalcohol werd gebruikt na patiëntencontact. Bij het transport van patiënten naar de IC wordt het OKcomplex verlaten in OKkleding en schoeisel. Bij terugkomst op de OK dient eenieder zich om te kleden en schone klompen aan te trekken. Bij navraag bleek dit niet altijd te gebeuren. Het is van belang hier aandacht voor te (blijven) houden en dit ook te toetsen tijdens (reguliere) audits. Het onderhoud van de medische apparatuur was goed, alle kritische apparatuur was voorzien van een sticker met een volgende onderhoudsdatum die in de toekomst lag. Er bleek geen reserve hartlongmachine gereed te staan (klaar voor direct gebruik) toen de inspectie daar naar informeerde, terwijl op dat moment twee OK s bezig waren. Daarom komt de score voor medische apparatuur uit op matig. De score voor medicatieveiligheid komt uit op matig omdat de dubbelcheck bij het klaarmaken en toedienen wisselend plaatsvond. Meestal vond wel een dubbelcheck bij klaarmaken plaats, maar bij toedienen leek de check erg persoonsafhankelijk. Het gebruik van propofol gebeurde zorgvuldig conform de bijsluiter. Pagina 5 van 6

6 2.4 Gesprekken patiënten De inspectie heeft met drie patiënten gesproken over de informatievoorziening en komt op basis hiervan tot de volgende waardering: Gesprekken patiënten Categorie Score Opmerking Informatie preoperatief Informatie postoperatief (ontslag) Informatie schriftelijk Informatie leefstijlbeperkingen Informatie bereikbaarheid bij nood Alle patiënten gaven aan zorgvuldig te zijn voorgelicht. De informatie was goed gedocumenteerd en voor patiënten terug te lezen in een map die zij kregen overhandigd bij opname. Bij ontslag naar huis krijgen zij een telefoonnummer waarop zij in geval van nood 24 uur per dag iemand kunnen bereiken. 3. Conclusie De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw ziekenhuis voldoet op de getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het hartchirurgisch proces. De inspectie heeft belangrijke tekortkomingen gesignaleerd (uitvoering timeout procedure, gedrag ten aanzien van infectiepreventie, reserve hartlongmachine en dubbelcheck medicatie). Voorts was het mogelijk om bij rode SURPASS momenten het proces te vervolgen zonder dat de tekortkoming werd hersteld. In de nabespreking kwam aan de orde dat de hartchirurgen de werkwijze volgen dat bij verwachte ongecompliceerde operaties, de A(N)IOS de timeout uit kan voeren en de hartchirurg pas aanwezig is vanaf het moment dat de TEE wordt gedaan. De NVA/NVvH richtlijn vermeldt echter dat de operateur die de operatie start, aanwezig is bij de timeout. Hieruit volgt dat de hartchirurg aanwezig dient te zijn bij de timeout. In die gevallen dat een AIOS de operatie uitvoert en hierbij al een grote mate van zelfstandigheid is toegekend, is het niet noodzakelijk dat de hartchirurg aanwezig is bij de timeout. Ik verzoek u deze tekortkomingen binnen twee maanden te herstellen, daarna wordt een herhaalbezoek afgelegd. Indien opnieuw tekortkomingen worden geconstateerd zal de inspectie handhavende maatregelen overwegen. Pagina 6 van 6