1. Dossierscreening Door de inspectie zijn 7 patiëntendossiers gescreend. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen MC Slotervaart Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij meldpunt@igz.nl Datum 21 juli 2016 Onderwerp V rapportage resultaten bezoek TOP 2016 Ons kenmerk /V Bijlagen 3 Geachte, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) bezocht op 20 en 22 juni 2016 het MC Slotervaart voor het Toezicht Operatief Proces (TOP). Het van toepassing zijnde toetsingskader is opgenomen in bijlage 1 en bijlage 2 bij dit verslag. Uw kenmerk Uw brief Ten behoeve van het onderzoek heeft het inspectieteam observaties uitgevoerd op de holding en de operatiekamers. Voorts zijn patiëntendossiers ingezien en zijn korte verificatiegesprekken gevoerd met beroepsbeoefenaren. Met deze brief en bijlagen informeer ik u over de bevindingen van het inspectieonderzoek. U bent in de gelegenheid gesteld te reageren op het conceptrapport van 29 juni Op 5 juli 2016 heeft de inspectie uw reactie ontvangen en heeft deze verwerkt in de definitieve rapportage. BEVINDINGEN INSPECTIEBEZOEKEN 1. Dossierscreening Door de inspectie zijn 7 patiëntendossiers gescreend. Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen. Item Tijdstip antibiotica Stopmoment 1 Stopmoment 2 Stopmoment 3 Stopmoment 4a Stopmoment 4 Stopmoment 5 OK-verslag MRSA/BRMO screening Implantaat registratie Score: onvoldoende/voldoende voldoende onvoldoende voldoende voldoende nvt voldoende voldoende onvoldoende onvoldoende voldoende Tijdstip antibiotica Pagina 1 van 7

2 Uit vijf van de zes dossiers van patiënten waarbij antibioticaprofylaxe was geïndiceerd bleek dat de antibioticaprofylaxe tijdig, minuten voorafgaand aan de incisie, was toegediend. Uit één van de zes dossiers bleek dat de antibioticaprofylaxe niet tijdig was toegediend, 86 minuten voor de incisie. Ons kenmerk /V Datum 21 juli 2016 Stopmoment 1 In de zeven dossiers waren elementen van het stopmoment vastgelegd. In de dossiers was inzichtelijk dat de anesthesioloog pas zijn akkoord geeft indien alle onderzoeken/uitslagen bekend zijn. Of de patiënt akkoord gaat met de voorgenomen behandeling en de anesthesie (informed consent) staat niet in het dossier. Stopmoment 2 In de zeven dossiers waren elementen van het stopmoment vastgelegd. Uit de dossiers was niet te achterhalen of de operatiedatum pas definitief wordt als aan alle voorwaarden is voldaan. Het vastleggen van de operatiedatum loopt niet volgtijdelijk met de elementen van het stopmoment. Stopmoment 3 Na opname van de patiënt en voor stopmoment 4 (a) werd aan de hand van een checklist gecontroleerd of alle preoperatieve afspraken waren uitgevoerd. De vraag en de uitkomst of veranderingen zijn opgetreden in de conditie van de patiënt maakt hiervan geen onderdeel uit. Stopmoment 4 (time-out) De time-out was in de zeven dossiers vastgelegd. Stopmoment 5 (sign-out) De sign-out was in de zeven dossiers vastgelegd. OK-verslag Drie van de zeven OK-verslagen zaten binnen één werkdag na de operatie in het dossier. Vier van de zeven OK-verslagen zaten niet binnen één werkdag maar na drie tot vijf dagen na de operatie in het dossier. MRSA/BRMO screening De MRSA/BRMO screening was op de operatieafdeling door de medewerkers van de OK niet in de dossiers te achterhalen. Het was hen onbekend of en zo ja waar de MRSA/BRMO uitvraag plaatsvond. Om duidelijkheid te krijgen over de screening bezocht de inspectie samen met de deskundigen infectiepreventie de afdelingen chirurgie en preoperatieve screening. Hier bleek dat op beide afdelingen de screening werd uitgevoerd. De screeningsvragen zijn niet compleet. Zo ontbreekt bewezen positief en recent opgenomen in een Nederlands ziekenhuis. Implantaatregistratie In één dossier, waar de implantaatregistratie aan de orde was, ontbrak de implantaat registratie. In drie dossiers, waar implantaatregistratie aan de orde was, waren de implantaten geregistreerd en de stickers ingescand. Pagina 2 van 7

3 Ons kenmerk /V Holding en operatiekamers (TOP 2) Met betrekking tot de observaties op de holding en operatiekamers komt de inspectie tot de volgende waardering: Datum 21 juli 2016 Categorie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Communicatie en overdracht Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: technische en bouwkundige aspecten (*) Medische apparatuur Medicatieveiligheid (*) Dit deel omvat de beoordeling van luchtbeheersing, luchtbeheersplan, zonering/ situering ruimten en monitoring. De inspectie heeft dit uitgewerkt in een apart onderdeel bij het verslag en opgenomen in een bijlage (bijlage 3). De observaties tijdens de bezoeken, relevant voor de beoordeling in deze categorie, zijn hieronder in het verslag verwerkt. Toelichting communicatie en overdracht Een overdracht van de verpleegafdeling naar de holding vond niet plaats met behulp van een checklist. Een overdracht van de holding naar het anesthesieteam vond niet plaats, patiënten werden meegenomen naar de OK zonder overdracht. Het dossier of een checklist werd niet geraadpleegd. Belangrijke informatie werd niet of later verkregen (ESBL en contactisolatie). De time-out werd op de juiste wijze uitgevoerd aan de hand van een checklist, de operateur had de regie. De sign-out werd op de juiste wijze uitgevoerd aan de hand van een checklist, de operateur had de regie. Bij één ingreep werd niet afgelost, bij de andere ingreep, duur vier uren, werden de OK-assistent, de anesthesiemedewerker, de anesthesist, de röntgenlaborant en de omloop afgelost. Overdracht vond hierbij plaats. De overdracht van de anesthesiemedewerker naar de verkoeververpleegkundige vond niet plaats met behulp van een checklist. Belangrijke informatie als bijvoorbeeld de voorgeschiedenis, de glucose en het beleid van een insuline afhankelijke patiënt bleef onbekend. Pagina 3 van 7

4 Infectiepreventie: gedrag Op het OK-complex droeg iedereen op juiste wijze de OK-kleding. Er werden geen pols- en handsieraden gedragen. Er werd glad en schoon schoeisel, OK-klompen, gedragen. De mondneusmaskers werden, op twee medewerkers na, juist gedragen. Bij twee medewerkers zat het mondneusmasker onder de neus. Bij één medewerker kwam veel haar onder de muts vandaan. Geen deurbewegingen bij één ingreep en 19 deurbewegingen bij één ingreep deze 19 deurbewegingen waren functionele deurbewegingen (aflos, consult, halen van niet voorzien tekort aan materiaal). De deurbewegingen worden door het OKteam niet geteld (en niet vastgelegd). Handen werden na het uittrekken van (niet) steriele handschoenen niet in alle gevallen gedesinfecteerd. De OK-assistenten en de chirurg desinfecteerden de handen zorgvuldig. De vereisten van handdesinfectie bij contactisolatie bij een bewezen ESBL vond gedurende het verblijf van de patiënt op het operatiekamercomplex niet in alle gevallen plaats. Ons kenmerk /V Datum 21 juli 2016 Infectiepreventie: technische en bouwkundige aspecten De luchtdruk van een OK in gebruik wordt gemeten en is op de OK af te lezen. Er is geen signalering bij drukverval. Een aantal van de luchtafvoerroosters zijn (deels) geblokkeerd. Het operatiegebied bevond zich onder het plenum, de instrumententafels echter staan deels of niet onder het plenum. De operatielamp aan het plafond hing onder het plenum en bedekte het gehele wondgebied waardoor de luchtstroom verstoord werd. Het opdekken van de steriele instrumententafels gebeurde niet onder het plenum en niet bij een OK in rust. Het beschermd gebied is niet afgetekend op de vloer van de operatiekamer. De inspectie trof steriele medische hulpmiddelen aan die over de datum waren waaronder een laryngoscoopblad (30 mei 2016), een operatienet voor de orthopedie (14 maart 2016), paktang/arthroscopietang orthopedie ( juni 1016). Het first in first out principe voor het gebruik en opslag van de steriele medische hulpmiddelen werd niet - in alle gevallen - gevolgd. Dit bleek bijvoorbeeld uit de shavers zelfde jaartal, maar verschillende maanden bij elkaar. Enkele laden met steriele medische hulpmiddelen zaten vol en strak vast in de kast met een risico op beschadiging van de verpakking (steriliteit niet gegarandeerd). Aan de kasten hingen checklists om af te tekenen dat de controle op de houdbaarheid van de steriele medische hulpmiddelen was uitgevoerd. Deze checklisten waren niet ingevuld. De ruimte voor de medische apparatuur werd ook gebruikt voor de opslag van de karren met steriele medische hulpmiddelen, de kar met materiaal voor het gipsen, een schoonlinnenkar en opslag van materiaal waarvan gebruik of status onbekend was. De opslagkarren voor de steriele medische hulpmiddelen waren niet voorzien van een bedekking/bescherming. Pagina 4 van 7

5 Medische apparatuur Van de zeven OK s werden de OK s twee, drie en zes bezocht. Kritische apparatuur als beademingsmachines, perfusors, anesthesiezuilen en de diathermie, waren tijdig onderhouden. Op de OK s twee, drie en zes waren drie verdampers Desfluraan/Sevoflurane (maart 2016), een (april 2016) en een (maart 2016) niet tijdig onderhouden. Ons kenmerk /V Datum 21 juli 2016 Op het OK-complex trof de inspectie apparatuur aan die niet tijdig onderhouden was: In de gang, om onderhouden te worden, stond een diathermie (juni 2016) en een vacuümregelaar (juni 2015). In de ruimte voor medische apparatuur een opwarmapparaat (augustus 2014). In de kritische periode van onderhoud (juni 2016) zat meerdere apparatuur: waaronder vacuümregelaars/zuigpompen, een vacuüm/co 2 klok en Swiss Cast. Wanneer dit onderhoud wordt uitgevoerd was bij het management OK niet bekend. Samenvatting stand van zaken medische apparatuur 20 juni 2016 De inspectie ontving op 20 juni 2016 een overzicht alle apparatuur OK-afdeling met Stickerdatum. Hieruit bleek veel apparatuur over de datum van het onderhoud. Een deel van dit onderhoud is mogelijk gepland of reeds uitgevoerd (vermelding Job ), maar een deel ook niet. Er zijn laag, middel en hoog risico klassen aangegeven bij de apparatuur. Van de volgende apparatuur is het onderhoud over de datum/niet tijdig: 15 Laag (2 on job) 57 Middel (44 on job) 28 Hoog (13 on Job): 8 diathermie, 14 OK-tafels, 1 TEM insulfator, 1 lithopump, 1 lithotrisie laser, 3 insulfator. Totaal 100 (59 on Job) van de 668 apparatuur, 15 % van de apparatuur lijkt niet tijdig onderhouden. In juni 2016 verloopt nog eens 18 (waarvan 15 on Job) van de midden klasse. Medicatieveiligheid Dubbelcheck bij het klaarmaken van parenteralia werd uitgevoerd, bij het toedienen vond niet in alle gevallen een dubbelcheck plaats. De propofol werd klaargemaakt en toegediend. Op de spuiten bevonden zich etiketten met twee parafen. De klaarmaakdatum en tijd was de printtijd van de sticker. Een houdbaarheiddatum/tijd stond niet op de spuiten vermeld. De drie koelkasten en de vriezer waren niet tijdig onderhouden (verlopen oktober 2015). De koelkasten en de vriezer waren voorzien van een logger, het is de technische dienst die, volgens de OK, voor het uitlezen zorg draagt. De vriezer gaf -32 o C aan en was vol aangevroren ijs. Op de vriezer zat een briefje van de apotheek van 7 april 2016 met de vermelding dat tijdens de controle de vriezer niet voldeed en actie nodig was. Deze actie was niet ondernomen. Pagina 5 van 7

6 In de voorraad medicatie trof inspectie verlopen medicatie aan. Tropicamide minims april 2016 (en juni 2016). In de koelkast trof de inspectie een doos hemopatch aan met een houdbaarheidsdatum tot mei Ons kenmerk /V Datum 21 juli 2016 Overige Operatiekamer 3 stond erg vol met vele karren, medische apparatuur. Van een armsteun was de zwarte kunststoffen bekleding kapot inclusief de schuimplasticvulling (oude en vieze uitstraling). Twee roestige plateaus aan een infuuspaal voor spoelvloeistofzakken en verwarming. De gang stond vol met ondermeer apparatuur, voorraadkarren en rekken. In de gang stonden ook kartonnen dozen op de grond. Conclusie Uw instelling voldoet op getoetste onderdelen niet aan de minimale vereisten voor goede zorg rondom het operatieve proces. Dit geldt in het bijzonder de volgende onderdelen, welke matig of onvoldoende scoren, in dit onderzoek; dossiervoering, communicatie en overdracht, infectiepreventie: gedrag, infectiepreventie: technische bouwkundige aspecten, medische apparatuur en medicatieveiligheid. Deze geconstateerde tekortkomingen kunnen ernstige gevolgen hebben voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Op basis van het onderzoek beschreven in deze brief en de bijlage 3 stelt de inspectie vast dat: - OK1 t/m OK4 en OK7 worden geclassificeerd als operatiekamers klasse-1 prestatieniveau 2; Gegeven de potentiële hoge risico s voor patiëntveiligheid indien in deze ruimten operaties worden verricht welke een oude OK klasse-1 vereisten, heeft de inspectie u op 29 juni 2016 gevraagd per direct daarop de volgende maatregel te nemen. Deze maatregel blijft onverkort van kracht. - Het ziekenhuis zorgt ervoor dat de operaties die in OK1 t/m OK4 en OK7 worden uitgevoerd in lijn te zijn met de classificatie. Dit betekent ondermeer dat operaties die een oude OK klasse-1 vereisen (o.a. plaatsing orthopedische implantaten, borstprothesen en cataractextracties) hier niet langer worden uitgevoerd Overige maatregelen te nemen door het ziekenhuis De directie is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De directie dient de risico s van de patiëntenzorg rond het operatieve proces te kennen en te beheersen. Het is dan ook de directie die er zorg voor draagt dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en volledig worden geborgd binnen een termijn van 6 weken. Daarbij dient te worden bereikt dat het ziekenhuis voldoet aan alle vereisten voor patiëntveiligheid rondom het operatieve proces conform vigerende richtlijnen (zie toetsingskader) en het ziekenhuis daarmede voldoet aan de vereisten van goede zorg. Dit rapport geeft u Pagina 6 van 7

7 handvatten om het proces te verbeteren. De inspectie verwijst u naar die onderdelen die in het rapport als onvoldoende of matig zijn beoordeeld. De inspectie heeft het voornemen het verslag inclusief de bijlagen openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. Ons kenmerk /V Datum 21 juli 2016 Ik verwacht u met bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, Pagina 7 van 7

8 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen (2010, NVA en NVvH); (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014);

9 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Verantwoordelijkheden instelling Perioperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk maakt waar de patiënt zich bevindt in het preoperatieve zorgtraject tenminste ten aanzien van de in de richtlijn gedefinieerde stopmomenten (track & trace ). Dit kan een elektronisch dossier zijn, maar kan ook een papieren document zijn waarop aangevinkt is welke stappen de patiënt doorlopen heeft (de verschillende fasen in het preoperatieve proces, en de stopmomenten). en Het Peroperatieve Communicatie en overdracht Dossier Aanspreekpunt Medicatie Vastleggen medicatie Om het perioperatieve proces veilig te kunnen laten verlopen is het noodzakelijk dat alle betrokken zorgverleners op het noodzakelijke moment alle relevante gegevens kunnen inzien. Het moet voor de patiënt gedurende het hele traject duidelijk zijn bij welk aanspreekpunt hij/zij terecht kan met vragen. Op lokaal niveau dient afgesproken en schriftelijk vastgelegd te worden wie (operateur of anesthesioloog) in de verschillende fasen van het perioperatieve traject verantwoordelijk is voor het vastleggen en voorschrijven van medicatie. In iedere fase wordt de medicatie op eenduidige en transparante wijze in het geïntegreerde dossier vastgelegd. en inzien protocol 1. Lokaal protocol (actueel, gedateerd en geaccordeerd) kan ingezien worden 2. Steekproefsgewijs kan worden gecontroleerd of volgens dit protocol gewerkt is. en Het Peroperatieve en Het Peroperatieve en Het Peroperatieve Profylaxe Tijdstip antibioticaprofylaxe Het is de verantwoordelijkheid van de operateur en de anesthesioloog om, in een lokaal protocol dat opgesteld is volgens de geldende richtlijnen, aan te geven bij welke ingrepen tromboseprofylaxe en antibiotica geïndiceerd zijn. Wanneer dit volgens protocol geïndiceerd is, wordt antibioticaprofylaxe minuten voorafgaand aan de incisie gegeven. Het tijdstip wordt genoteerd. en inzien protocol 1. Lokaal protocol (actueel, gedateerd en geaccordeerd) kan ingezien worden 2. Steekproefsgewijs kan worden gecontroleerd of volgens dit protocol gewerkt is. 1. Antibiotica worden op juiste tijdstip toegediend 2. Toedienen antibiotica en tijdstip worden vastgelegd in dossier. en Het Peroperatieve VMS bundel POWI Pagina 1 van 8

10 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Patiëntidentificatie Identificatie van de patiënt dient plaats te vinden aan de hand van Observatie minimaal twee van de drie kenmerken (naam, geboortedatum, en Het Peroperatieve patiëntnummer). Er vindt een identificatie plaats aan de hand van drie onafhankelijke bronnen: de (wakkere) patiënt of wettelijk vertegenwoordiger, het EPD/de status en het(de) identiteitsbandje(s). Communicatie tijdens operatie Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen de operateur en de anesthesioloog* op tenminste de volgende momenten: - Bij start en einde van de ingreep; - Bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteit van de ander, of die van belang zijn voor de conditie of veiligheid van de patiënt. Observatie * deze taak kan door de anesthesioloog gedelegeerd worden naar de anesthesiemedewerker. De eindverantwoordelijkheid blijft bij de anesthesioloog. Operatie- en anesthesieverslag Direct na de ingreep dient essentiële informatie (chirurgisch en anesthesiologisch) over de verrichte operatie vastgelegd te zijn en beschikbaar voor alle bij de postoperatieve zorg betrokken personen. Overdracht Stopmoment I (veiligheid) Het wordt sterk aanbevolen bij controle- en overdrachtsmomenten gebruik te maken van gestructureerde checklists. Observatie Anesthesioloog evalueert: 1. Achten patiënt, operateur en anesthesioloog het perioperatieve risico acceptabel? 2. Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken? 3. Gaat de patiënt akkoord met de operatie, de anesthesiologische behandeling en de risico's? Als op één van deze drie vragen geen positief antwoord gegeven kan worden, vindt overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog en eventuele andere behandelaars. De patiënt wordt geïnformeerd over de uitkomst van deze bespreking. Alle overdrachtsmomenten in operatief proces. en Het Peroperatieve Akkoord anesthesioloog bij stopmoment I is in dossier vastgelegd. Stopmoment II (planning en organisatie) De operatiedatum kan pas definitief worden vastgelegd wanneer aan alle randvoorwaarden is voldaan (akkoord operateur, anesthesioloog, verpleegkundige; afspraken met betrekking tot voorbereiding, peroperatieve bijzonderheden en nazorg zijn uitgevoerd). Indien niet aan alle voorwaarden is voldaan wordt overlegd met de medisch inhoudelijk verantwoordelijke en wordt actie ondernomen. Dit wordt in het dossier vastgelegd voor de planning. Akkoord planning bij stopmoment II is in dossier vastgelegd. Pagina 2 van 8

11 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Stopmoment III (organisatie en patiëntveiligheid) Stopmoment IVa (veiligheid) Na opname van de patiënt en vóór stopmoment 4(a) wordt gecontroleerd of alle preoperatieve afspraken zijn uitgevoerd en er geen veranderingen zijn opgetreden in de conditie van de patiënt. Controle hiervan gebeurt onder eindverantwoordelijkheid van de operateur. Stopmoment IVa: pretime-out op de holding (veiligheid) Wanneer op de holding invasieve voorbereidende handelingen moeten plaatsvinden, wordt een zogenaamde pretime-out uitgevoerd. Hierbij wordt in aanwezigheid van de anesthesioloog en een assisterende, samen met de patiënt*, tenminste de identiteit van de patiënt, de plaats/zijde van operatie, de soort operatie, allergieën, de stollingsstatus en de aanwezigheid van benodigde materialen gecontroleerd. Deze pretime-out komt niet in plaats van de time-out maar is een extra veiligheidsmoment. De anesthesioloog is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. Observatie en patiëntendossier Akkoord (namens) operateur bij stopmoment III is in dossier vastgelegd. (richtlijn Preoperatief ) Kan ook op de holding/voorbereiding of verkoeverafdeling. * In het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger. Akkoord (namens) anesthesioloog bij stopmoment IVa is in dossier vastgelegd. en Het Peroperatieve Stopmoment IV (patiëntveiligheid) STOPMOMENT IV: time-out (patiëntveiligheid): Observatie en Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt een patiëntendossier structureel overleg plaats tussen operateur, anesthesioloog* en OKpersoneel. Besproken wordt tenminste: juiste patiënt, juiste operatie, zijde/locatie, stollingsstatus, antibioticabeleid, allergieën, comorbiditeit, positionering van de patiënt, aanwezigheid juiste personeel en juiste materialen en bijzonderheden. Dit overleg dient op de operatiekamer, vóór de start van de anesthesie, plaats te vinden in aanwezigheid van de patiënt**. De operateur is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. Bepaalde technische aspecten van de operatie kunnen ook na de inleiding van de anesthesie besproken worden door het operatieteam. * Aanwezigheid bij de time-out door anesthesioloog kan gedelegeerd worden naar de anesthesiemedewerker als - er sprake is van een locoregionale techniek als solitaire anesthesievorm, én - er een pretime-out heeft plaatsgevonden door de anesthesioloog, én - deze werkwijze is vastgelegd in een lokaal protocol. Eindverantwoordelijkheid blijft bij anesthesioloog. ** In het geval van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt tevens indien mogelijk in aanwezigheid van een ouder/verzorger of vertegenwoordiger. Akkoord (namens) operateur bij stopmoment IV is in dossier vastgelegd. en Het Peroperatieve Pagina 3 van 8

12 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Stopmoment V Stopmoment V: sign-out voor verlaten operatiekamer Observatie en * deze taak kan door de anesthesioloog Voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, vindt een sign-out plaats patiëntendossier gedelegeerd worden naar de op de operatiekamer in aanwezigheid van het hele team*. Minimaal anesthesiemedewerker. wordt besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de De eindverantwoordelijkheid voor het verrichte procedure, telling materialen, afspraken met betrekking tot anesthesiologisch deel blijft bij de postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat anesthesioloog. het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. Akkoord operateur bij stopmoment V is in dossier vastgelegd. Stopmoment VI Stopmoment VI: ontslag verkoeverafdeling. Voordat de patiënt de verkoeverafdeling verlaat, vindt controle plaats van de toestand van de patiënt aan de hand van de afgesproken ontslagcriteria. De anesthesioloog is er voor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien: PAR (post anesthesia recovery) score is goed volgens de lokale criteria (zie indicator NVA). In geval van verblijf op IC of MC gelden de reguliere ontslagcriteria; pijnscore is acceptabel volgens de lokale criteria. Richtlijn Het Postoperatieve Stopmoment VII Stopmoment VII: Voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat, vindt controle plaats van de klinische toestand van de patiënt.de patiënt kan pas uit het ziekenhuis ontslagen worden indien: de medische toestand van de patiënt dit toelaat; de situatie op de plaats van bestemming zodanig is dat de patiënt ontvangen kan worden. In het dossier wordt vastgelegd: de beslissing tot ontslag, en tevens wanneer en door wie de beslissing is genomen. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. Richtlijn Het Postoperatieve Overdracht bij aflossing op de operatiekamer Bij iedere aflossing tijdens de ingreep vindt een overdracht plaats. Observatie en protocol inzien IGZ Pagina 4 van 8

13 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Vervoer Het transport van de patient van de OK naar de verkoever wordt Observatie Indien de patient naar de IC (CCU/MC/PACU) Richtlijn Het Postoperatieve verricht door twee personen (tenminste een anesthesioloog/ gaat, dient de anesthesioloog zelf mee te gaan anesthesiemedewerker). De anesthesioloog/anesthesiemedewerker moet volledig geïnformeerd zijn en aanwezig zijn geweest bij sign-out op de operatiekamer. Vervoer Tijdens vervoer staan bedhekken omhoog of ligt patiënt vast Observatie richtlijn Het Postoperatieve Aankomst op PACU/IC/verkoever Bij aankomst PACU/IC/verkoever vindt een gestructureerde overdracht plaats van gegevens patient, operatie en anesthesie, signout, vpk en medisch beleid op PACU/IC en bijzonderheden Observatie richtlijn Het Postoperatieve PACU/IC/verkoever Lokaal wordt afgesproken en vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het postoperatieve pijnbeleid en het beleid met betrekking tot antibiotica, antistolling en vitale functies op de verpleegafdeling richtlijn Het Postoperatieve Ontslag PACU/IC/verkoever Ontslagbrief Het transport van de patient van de PACU/IC naar de verpleegafdeling wordt verricht door twee personen (tenminste één verpleegkundige) De voorlopige ontslagbrief wordt bij ontslag aan de patiënt meegegeven en tegelijkertijd verstuurd naar de huisarts en eventuele andere verwijzer (per fax, e- mail of EPD). De voorlopige ontslagbrief bevat minimaal informatie over: - diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies; - actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging; - hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing; - afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen; - verantwoordelijke behandelaar Observatie richtlijn Het Postoperatieve richtlijn Het Postoperatieve Pagina 5 van 8

14 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Ontslaginformatie Bij ontslag wordt aan de patiënt tenminste de volgende informatie Navragen patiënt Richtlijn Het Postoperatieve meegegeven (schriftelijk met mondelinge toelichting): - eventueel te verwachten bijzonderheden; - wondverzorging indien van toepassing; - actuele medicatielijst inclusief wijzigingen ten opzichte van de opnamemedicatie; - instructies; - verantwoordelijk behandelaar; - telefoonnummer om eventueel contact op te nemen; - afspraak op de poli (indien van toepassing). Materialen Traceerbaarheid implantaten Elk ziekenhuis heeft het beleid met betrekking tot traceerbaarheid van implantaten vastgelegd en geborgd. Inzien document en patiëntendossier Traceerbaarheid steriele hulpmiddelen Elk ziekenhuis heeft het beleid met betrekking tot traceerbaarheid van steriele hulpmiddelen vastgelegd en geborgd. Inzien document Tellen gebruikte materialen Gebruikte gazen, naalden, instrumentarium en disposables worden geteld met 2 personen en gedocumenteerd Observatie en protocol inzien Richtlijn Onbedoeld achterblijven operatiemateriaal Hygiëne en infectiepreventie OK-reglement Ieder ziekenhuis beschikt over een OK-reglement, waarin de geldende regelgeving is verwerkt en dat geaccordeerd is door alle betrokken vakgroepen. In dit reglement zijn onder andere opgenomen gedragsregels en hygiënemaatregelen (waaronder regelmatige hygiënechecks), en zijn verantwoordelijkheden belegd. Inzien document Gedrag ten aanzien van infectiepreventie OK-kleding, schoeisel, sieraden, mondneusmaskers, mutsen, handhygiëne, deurbewegingen, preoperatief ontharen Observatie en protocollen inzien Richtlijn WIP VMS bundel POWI Pagina 6 van 8

15 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Infectiesurveillance Iedere instelling heeft een surveillancesysteem voor post operatieve Inzien document wondinfecties, waarvan de resultaten teruggekoppeld worden naar de OK-medewerkers en de betrokken verpleegafdelingen. Dit is niet bruikbaar in (kleinere) privéklinieken vanwege kleine aantallen patiënten. Hier kan de POWI bundel gebruikt worden: -antibioticaprofylaxe -normothermie -deurbewegingen -pre-op ontharen Bij elke ingreep moeten dan alle bundelonderdelen bekend zijn. HBV Iedere instelling heeft een geborgde procedure (in overeenstemming met bestaande Richtlijnen) met betrekking tot preventie van overdracht van HBV. Risicovormers zijn gevaccineerd en bewezen beschermd. Inzien document. Richtlijn preventieve iatrogene HBV (RIVM/CIB) BRMO en MRSA Iedere instelling heeft een geborgde procedure (in overeenstemming met bestaande richtlijnen) met betrekking tot preventie van overdracht van BRMO en MRSA met betrekking tot patiënten. Protocol en patiëntendossier inzien Richtlijn WIP, risicoinventarisatie waarin MRSA/BRMO is vastgelegd Medische apparatuur Vastleggen verantwoordelijkheden Risicoanalyse Elk ziekenhuis dient te beschrijven bij wie de verantwoordelijkheid met betrekking tot aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen daarvan zijn belegd. Voor alle medische apparatuur is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd, waarin beschreven zijn (NVZ 2007): - Procesbeschrijvingen voor aanschaf, introductie, gebruik en beheer; - Risicovolle momenten; - Indeling in een risicoklasse; - Tracering van werkzaamheden aan medische apparatuur voor risicoanalyses; - Eisen t.a.v. aantoonbare competentie van gebruikers. Inzien document Inzien document Veiligheid medische apparatuur Van de apparatuur is de onderhoudsstatus kenbaar middels een sticker met uiterste onderhoudsdatum Observatie Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialisten bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (FMS), Veiligheidsnorm FMS, NFU, NVZ, VWS, V&VN Pagina 7 van 8

16 Toetsingskader TOP algemeen versie 10 maart Toetsingskader toezicht operatief proces algemeen versie 10 maart 2016 Onderwerp Criterium Toetsing Toelichting Bron Medicatieveiligheid Dubbelcheck Bij klaarmaken en toedienen van parenteralia vindt een dubbelcheck plaats. Observatie en protocol inzien VMS bundel high risk medicatie Gebruik propofol Gebruik conform bijsluiter en circulaire IGZ. Observatie en protocol inzien Conform bijsluiter, indien datum en tijdstip vermeld, na optrekken maximaal 8 uur bewaren, infusie via pomp: max 12 uur Bijsluiter propofol Procedure Er dient conform de Ziekenhuis Apotheek Standaard (ZAS, NVZA 2004) een procedure te zijn waardoor geborgd is dat geneesmiddelen op het moment van aflevering en bij correcte bewaring voor de duur van het gebruik voldoen aan alle relevante kwaliteitseisen. Protocol inzien Klaarmaken en voor toediening gereedmaken parenteralia Er zijn schriftelijke instructies voor een dubbelcheck bij het klaarmaken en het toedienen van parenteralia. Protocol inzien Opslag medicatie Er wordt geen verlopen medicatie aangetroffen. Observatie Bijsluiter Richtlijn het Peroperatieve VMS veiligheidsprogramma Thema High risk medicatie absolute normen volgens IGZ relatieve normen volgens IGZ Pagina 8 van 8

17 Bijlage 3 bij rapportage resultaten bezoek TOP 2016 Beoordeling operatieafdeling Slotervaart d.d. 21 juni 2016 De inspectie heeft op haar website ( het toetsingskader Toetsingskader luchtbeheersing operatieafdeling gepubliceerd. Hierin kunt u lezen waarop de inspectie toetst. Onderstaande beoordeling is gebaseerd op het luchtbeheersplan d.d ; de validatieraporten d.d ; ; ; en de schriftelijk gegeven toelichting op De validatie van de operatieafdeling van MC Slotervaart is uitgevoerd op basis van de WIPrichtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1; WIP, 2014 en door de inspectie conform deze richtlijn beoordeeld. Prestaties luchtbeheersing OK1, OK2, OK3, Ok4 en OK7 bezitten een luchtzuiverheid en hersteltijd die voldoet aan klasse- 1 prestatieniveau 1. De operatiekamers bezitten echter geen beschermd gebied dat aan de eisen uit de WIP-richtlijn en richtlijn VCCN RL7 voldoet, waardoor voorgenoemde operatiekamers worden geclassificeerd als klasse-1 prestatieniveau 2. Dit niveau is equivalent aan de oude OK klasse-2. OK5 en OK6 bezitten een luchtzuiverheid en hersteltijd die voldoet aan klasse-1 prestatieniveau 1. De beschermde gebieden voldoen, behoudens de afmetingen, aan de eisen behorend bij een operatiekamer klasse-1 prestatieniveau 1. Zoals uit de validatierapporten en de schriftelijk gegeven toelichting blijkt, zijn de beschermde gebieden te klein om de instrumententafels goed in dit gebied te plaatsen. Conform de WIP-richtlijn dient dit beschermde gebied minimaal het operatiegebied, chirurgisch team en de steriele instrumenttafels te omsluiten. Bovendien dient er, door het ontbreken van separate opdekruimten, opgedekt te worden onder de plenums van de operatiekamers. De afmetingen van de beschermde gebieden zijn te klein om het bovengenoemde mogelijk te maken, waardoor OK5 en OK6 niet volledig voldoen aan de eisen voor een operatiekamer klasse-1 prestatieniveau 1. In april 2016 heeft de WIP een addendum bij de richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1; WIP, 2014 uitgegeven, waarin de methode voor vaststelling van het beschermde gebied ruimer is beschreven. Zo mag er bijvoorbeeld met instrumententafels in positie worden gemeten, waardoor over het algemeen een groter beschermd gebied wordt vastgesteld. Voor details verwijst de inspectie naar dit addendum. Zonering/ situering ruimten Uit de opgestuurde documentatie blijkt niet dat over alle zoneovergangen een stromingsprofiel is aangetoond en dat de bijbehorende drukverschillen zijn vastgelegd en worden gemonitord. Toelichting op vaststellen/ monitoren zonering Op basis van de nieuwe WIP-richtlijn (Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1; WIP november 2014) dient, voor het vaststellen van de zonering, een stromingsprofiel te worden aangetoond over de volle breedte/ hoogte van alle kieren, naden en andere openingen tussen de verschillende zones (zone A->zone B->zone C->overige gebouw). Het drukverschil staat dus niet vooraf vast (in de oude WIP-richtlijn, Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdeling; WIP maart 2005, moest dit minimaal 5 Pa bedragen), maar wordt afgestemd op de actuele (bouwkundige) situatie. De drukverschillen waarbij tijdens de initiële validatie een correct stromingsprofiel is vastgesteld dienen, indien er na de initiële validatie geen wijzigingen in de bouwkundige situatie, de luchtbeheersing of andere wijzingen die de luchtkwaliteit kunnen beïnvloeden hebben plaatsgevonden, vervolgens te worden gebruikt voor monitoring (en latere vervolgvalidaties). Op deze wijze fungeren de

18 drukverschillen als afgeleide parameters voor het bewaken van het stromingsprofiel. Bij ieder stromingsprofiel hoort dus een drukverschil. De situering van de ruimten binnen de operatieafdeling kan niet worden beoordeeld, omdat op de plattegrond niet de functie/ gebruik van alle ruimten binnen de operatieafdeling is aangegeven. Bovendien is niet duidelijk aangegeven waar zich deuren (en evt. luiken) tussen verschillende zones bevinden. Monitoring Uit de validatierapporten (d.d ) blijkt dat kritieke parameters niet worden gemonitord. Daarnaast blijkt niet uit het luchtbeheersplan dat de gehele zonering wordt gemonitord. Deuren Uit het luchtbeheersplan blijkt niet dat alle deuren van sluizen of van ruimten die als sluis fungeren, voorzien zijn van interlocksysteem. Luchtbeheersplan Het luchtbeheersplan (juni 2009) voldoet niet aan de WIP-richtlijn en dient te worden herzien (hetgeen al gepland was door het ziekenhuis), waarbij de volgende eisen gelden: Iedere instelling met een operatieafdeling dient een luchtbeheersplan te bezitten dat uiterlijk elke vijf jaar moet worden geactualiseerd en eerder na nieuwbouw/verbouw/reparatie/ correctief onderhoud. Dit luchtbeheersplan moet geautoriseerd zijn conform de hiervoor binnen de instelling geldende procedure waarbij minimaal is vastgelegd: datum opstelling, datum revisie, auteur en verantwoordelijke/ accordeur. De inhoud van het luchtbeheersplan dient minimaal het volgende te bevatten: - matrix met verantwoordelijkheden en bevoegdheden in relatie tot de luchtkwaliteit; - beschrijving van de operatieafdeling met bouwtekening waarop zonering inzichtelijk is gemaakt (uit deze beschrijving moet ten minste blijken welke classificatie/ prestatieniveau van toepassing is). Uit de plattegrond moet blijken tot welke zone alle ruimten binnen de operatieafdeling behoren en wat de functie/ gebruik van deze ruimten is. Tevens dienen op alle deuren/ luiken te zijn aangegeven; - beschrijving van het luchtbehandelingsysteem; - beschrijving van de procesparameters (van de eigen installaties) en grenswaarden; - beschrijving van de procesparameters die een indicatie geven of het systeem correct functioneert; - beschrijving van de acties en verantwoordelijke bij afwijking van de procesparameters zoals de ingebruikname van een OK waarvan de luchtkwaliteit niet aan de prestatieeisen voldoet; - beschrijving hoe de beheersing van de processen met direct effect op de luchtkwaliteit plaatsvindt (oa. schoonmaak etc.); - beschrijving van de periodieke controle; - beschrijving hoe de registratie van de procesparameters plaatsvindt en gedurende welke periode de procesparameters bewaard blijven; - beschrijving van controle op functie na nieuwbouw /verbouw / reparatie; - procedure voor de vrijgave van de operatiekamer/opdekruimte aan het begin van de werkdag (en na preventief en/of correctief onderhoud); - procedure voor het in gebruik nemen van een operatiekamer/opdekruimte buiten reguliere werktijden; - procedure hoe te handelen wanneer tijdens het gebruik van een operatie kamer de procesparameters aangeven dat de luchtbehandeling niet goed functioneert. Tevens dient de instelling een document op te stellen, waarin wordt aangegeven (en gemotiveerd) welke ingrepen onder welke behandelomstandigheden (behandelkamer, OK

19 klasse-2, OK klasse-1 prestatieniveau 1, OK klasse-1 prestatieniveau 2) mogen worden uitgevoerd. Maatregelen 1. Operaties die in OK1 t/m OK4 en OK7 worden uitgevoerd dienen in lijn te zijn met de classificatie, waardoor operaties die een oude OK klasse-1 vereisen (o.a. plaatsing orthopedische implantaten, borstprothesen en cataractextracties) hier niet langer dienen te worden uitgevoerd;