Vastgesteld verslag van het jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden

Transcriptie

1 Omschrijving Vastgesteld verslag van het jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden VGR/Documentnummer V / Datum 2 februari 2017 Plaats Leiden Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 9 maart 2017 Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de Raad van Bestuur de VIG1 (verpleegafdeling Interne Geneeskunde 1)/transplantatieafdeling (J-10-P) voor het toetsen van de implementatie en toepassing van de richtlijn Vroege signalering van de vitaal bedreigde patiënt en de organisatie van supervisie. 2. Mededingen en actualiteiten Qmentum Eind van dit jaar is de beoogde accreditatie van NiaZ Qmentum. Eind november 2016 heeft een proefvisitatie plaatsgevonden. Resultaten worden bij punt 3.3 benoemd. GeboorteHuis Vlak voor de zomer van 2016 is het GeboorteHuis Leiden van start gegaan. GeboorteHuis Leiden is ontstaan vanuit de samenwerking van het LUMC, het Alrijne Ziekenhuis Leiden en verloskundigen uit de regio. Alle bevallingen van het Alrijne Ziekenhuis Leiden en het LUMC vinden nu plaats in het GeboorteHuis dat gevestigd is in het LUMC. De implementatie en het functioneren van het GeboorteHuis is kort na de start geëvalueerd. Uit deze evaluatie is gebleken dat, achteraf bezien, vooraf meer aandacht besteed had moeten worden aan het inwerken van medewerkers van het Alrijne Ziekenhuis Leiden in de LUMC omgeving. De uitgevoerde Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) is te beperkt geweest waardoor aan dit thema te weinig aandacht is besteed. De samenwerking tussen de verpleegkundigen en artsen van de twee ziekenhuizen leverde geen problemen op. Herschikking kwaliteitsorganisatie Op dit moment loopt een traject met als doel het herschikken van de kwaliteitsorganisatie. De huidige kwaliteitsorganisatie is te gefragmenteerd. Het streven is om 1 mei de nieuwe kwaliteitsorganisatie opgezet te hebben. Relatiemanager huisartsen Het LUMC heeft een relatiemanager voor huisartsen ingesteld. Het is belangrijk om goede contacten met de huisartsen in de regio te hebben. Pagina 1 van 7

2 Peer support Peer support krijgt veel aandacht in Nederland en zo ook in het LUMC. In het najaar 2016 heeft hierover een symposium plaatsgevonden. Nu wordt het project rondom peer support verder uitgerold binnen het ziekenhuis. Afdelingen leiden medewerkers hiervoor op. De raad van bestuur geeft aan het jammer te vinden dat peer support voor medewerkers door de pers/media te weinig wordt belicht. Transplantatiegeneeskunde In december 2015 is op initiatief van de Raad van Bestuur gestart met een verbeterprogramma voor de transplantatiegeneeskunde nadat bekend geworden was dat er samenwerkingsproblemen waren ontstaan binnen de vakgroep transplantatiechirurgen. De transplantatiegeneeskunde heeft daarna grote veranderingen, onder andere op het gebied van aansturing en multidisciplinaire samenwerking, doorgemaakt. 3. Presentatie Raad van Bestuur De Raad van Bestuur opent de presentatie met uitleg over de term clinical governance om te duiden waar de bestuurder informatie vandaan kan halen en hoe op de informatie gestuurd kan worden. Informatiebronnen kunnen zowel gestructureerd als ad-hoc de bestuurder bereiken en zijn onder andere calamiteiten onderzoeken, klachtenmanagement, VIM, aansprakelijkheidsstellingen, audits, dossier onderzoek bij overleden patiënten, KI s dashboard en reviews. Deze informatie wordt door de bestuurder geagendeerd voor de overleggen met onder andere de divisiebesturen, het directoraat, de afdelingshoofden en de Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur geeft aan de plan-do-check-act cyclus aangepast te hebben met als doel meer zicht te hebben op de borging van verbetermaatregelen na calamiteiten. Daarnaast is er een verbinding gemaakt tussen het Qmentum normenkader en de interne auditsystematiek met behulp van tracers. Het Qmentum normenkader heeft geleid tot veel activiteiten in het huis. Het GeboorteHuis is ook een paar keer onderworpen aan de tracer methodiek. De tracer methodiek helpt bij het opstellen van verbetermaatregelen en geeft een integraal beeld van zowel de performance van professionals als de kwaliteit van de geleverde zorg. De Raad van Bestuur geeft aan onder de indruk te zijn van het aantal tracers dat in een korte periode is uitgevoerd. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren HSMR De HSMR van het LUMC was afgelopen jaren altijd rond de 100. Dit getal valt of staat met de kwaliteit van aanlevering gegevens. Zes SMR s waren hoger dan de benchmark. Met behulp van dr. Foster global competitors kunnen de cijfers worden gespiegeld met andere organisaties. OLO De OLO van het LUMC van 2015 is 16.8%. Dit is hoger dan het landelijke gemiddelde, maar vergeleken met andere UMC s is de OLO van het LUMC lager, aldus het LUMC. De Raad van Bestuur geeft aan deze parameter belangrijk te vinden en zou graag willen dat er een kort-cyclische aanlevering van deze gegevens beschikbaar komt. De OLO in het LUMC wordt vooral veroorzaakt door lange liggers op de afdelingen kindergeneeskunde (neonatologie), orthopedie Pagina 2 van 7

3 (bottumoren, complexe patiënten tav gewrichtsvervangingen) en KNO (HH tumoren). Uit onderzoek van het LUMC is gebleken dat twee procent van de patiënten lange liggers zijn met een gemiddelde van 117 dagen. Daarnaast zijn er in het LUMC gemiddeld 30 patiënten opgenomen die niet doorgeplaatst kunnen worden naar huis of een andere zorgaanbieder, dit zijn de zogenaamde verkeerde bed patiënten. Het LUMC signaleert een toename van kwetsbare ouderen die via de SEH opgenomen worden en na opname moeilijker ontslagen kunnen worden naar huis of naar een andere zorgaanbieder omdat de vereiste zorg thuis of een plaats bij de andere zorgaanbieder niet beschikbaar is. Delier Signalering: Het percentage afdelingen (of in geval van preoperatieve screening poliklinieken) waar bij meer dan 80% van alle patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het medisch dossier is gestegen van 33,3% in 2013 en 50% in 2014 naar 71,4% in 2015 maar lager dan het landelijk gemiddelde van 91,1%. Vraag IGZ: Wat is het percentage in 2016? Reactie LUMC: Het percentage in 2016 is 80,43%. De score van de screening op delier is in 2016 ten opzichte van 2015 niet verbeterd. Het LUMC geeft aan dat het niet kunnen scoren bij patiënten die onvoldoende aanspreekbaar zijn nog niet in het EPD aangevinkt kan worden waardoor het percentage in de registratie lager uitvalt dan in werkelijkheid. Daarnaast heeft het LUMC geconstateerd dat er sprake is van een probleem in de registratie van afdeling VTRC doordat de anamnese plaats vindt in de pre-klinische fase. De geregistreerde gegevens moeten geaccordeerd worden bij opname anders vallen ze buiten de selectie uit de registratie. Na oplossing van dit probleem is het de verwachting dat het percentage op 86% uitkomt. Pijnscore De pijnscore blijft een punt van aandacht. Deze meting zit in het dashboard en wordt kort-cyclisch besproken op de afdelingen. Medicatieverificatie Signalering: Het percentage patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd, is relatief laag, namelijk 51,9% tegen 83,5% landelijk gemiddeld. Het LUMC geeft als toelichting: Er is sprake van risicogestuurde implementatie van de medicatieverificatie. Het LUMC is in afwachting van de ophanden zijnde multidisciplinaire richtlijn onder auspiciën van de FMS om te toetsen of de risicogestuurde benadering voldoende draagvlak blijft houden. Vraag IGZ: Wat is het percentage in 2016 en is er nog voldoende draagvlak voor de risicogestuurde benadering? Reactie LUMC: het percentage in 2016 voor electieve patiënten is 54,34% en voor spoedpatiënten is het percentage 17,04%. Er is sprake van onderrapportage omdat alleen het percentage van de opnamegesprekken uitgevoerd door de apotheek is weergegeven. De bedoeling is dat de artsen zelf de medicatieverificatie tijdens de opnamegesprekken doen als de apotheek het niet doet maar dit wordt niet eenduidig vastgelegd in HiX waardoor het LUMC niet over deze gegevens beschikt. De stappen die het LUMC in 2017 gaat maken zijn: -uitrol voor alle patiënten op de AOA: dit betekent dat het cijfer voor spoedpatiënten naar verwachting zal verbeteren; Pagina 3 van 7

4 -afspraken met artsen over eenduidige vastlegging: dit betekent dat de cijfers over de hele linie zullen naar verwachting gaan verbeteren; -uitrol naar weekend en afdeling VPL, dit betekent dat het percentage spoedpatiënten naar verwachting zal verbeteren. Het LUMC heeft er verder voor gekozen om te focussen op medicatieverificatie bij kwetsbare patiënten. De medicatieverificatie bij patiënten die een operatieve ingreep ondergaan is geborgd in het preoperatieve traject. Medicatieverificatie bij patiënten die behandeld worden door beschouwende specialisten is voor verbetering vatbaar. Binnenkort wordt hiervoor een plan gepresenteerd aan de Raad van Bestuur waarin opgenomen is dat zowel bij opname als ontslag, van patiënten die door beschouwende specialisten worden behandeld, de medicatie wordt geverifieerd. Time-out Signalering: Het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV is gedaald van 98,6% in 2013 naar 95% in 2014 en 93,1% in 2015 en daarmee lager dan het landelijk gemiddelde van 98,4%. Vraag IGZ: Welke verklaring heeft het LUMC voor deze uitkomst en wat is het percentage in 2016? Reactie LUMC: Bij de indicator time-out is sprake van onderregistratie, aldus het LUMC. Uit de vele observaties op het OK centrum door leden van het OK DB blijkt dat de Time Out Procedure altijd plaats vindt. In de registratie is dit niet terug te vinden. De OK heeft een eigen dashboard voor de monitoring van de time-out. Indien er geen registratie van de Time-out heeft plaatsgevonden, wordt dit besproken met degene die hiervoor verantwoordelijk was en zo nodig wordt dit teruggekoppeld aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur heeft een dashboard waarin onder andere HSMR, OLO, decubitus en pijn zijn opgenomen. De Time-out is niet in het dashboard van de Raad van Bestuur opgenomen. Radiotherapie Signaleringen: Het percentage patiënten dat binnen 10 dagen na aanmelding is bestraald is met 90% lager dan de gestelde norm van 100%. Het percentage patiënten dat binnen 7 dagen na aanmelding is bestraald is met 69,7% minder dan de gestelde norm van 80%. Als toelichting geeft het LUMC aan: Door software overgang alleen data vanaf bekend. Vraag IGZ: Wat is het percentage in 2016? Reactie LUMC: In 2016 zijn de percentages als volgt: -t/m 7 dagen: 73% -8 t/m 10 dagen: 20% -na 10 dagen: 7% De percentages van 2016 zijn beter dan de percentages van 2015 maar stemmen nog niet geheel naar tevredenheid. Na een volledig jaar werken met de nieuwe software, waarbij gaandeweg de laatste schoonheidsfouten zijn gecorrigeerd, heeft het LUMC nu goed zicht op hoe het proces in maat en getal daadwerkelijk verloopt en kan het LUMC beter sturen, aldus het LUMC. De inspectie vraagt wat verbeterd dient te worden. De Raad van Bestuur geeft aan dit na te zullen vragen en de inspectie daarover nader te informeren. Pagina 4 van 7

5 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Zodra calamiteitenonderzoek is afgerond, worden aanbevelingen geformuleerd. Deze worden getoetst bij professionals. Vervolgens wordt de brief naar de inspectie gestuurd, waarna in de overleggen met de divisiebesturen de data in de gaten wordt gehouden, en wordt gecontroleerd wat de stand van zaken van implementatie is. Een vraagpunt is het stroomlijnen van alle calamiteiten en aanbevelingen. Dit kan eventueel via itask. Een ander vraagpunt is hoe getoetst kan worden of aanbevelingen daadwerkelijk leiden tot minder schade. Er is nog geen landelijke systematiek om dit te analyseren. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid, etc. Externe audits In november 2016 heeft de proefaudit van het NIAZ op de norm Qmentum plaatsgevonden. Van alle getoetste normen werd aan 94% voldaan. Van de 30 vereiste instellingsrichtlijnen (VIR s) zijn er bij 10 verbeterpunten gesignaleerd. Ter voorbereiding van de externe audit wordt elke maand een thema belicht. In januari 2017 was dit handhygiëne en isolatievoorschriften en in februari 2017 apparatuur. Rondom het thema van de maand worden dan verschillende acties georganiseerd. Interne audits Zestig medewerkers zijn getraind om tracers uit te voeren. De tracers worden vooral ingezet op de 30 VIR s. In een half jaar tijd zijn veel afdelingen bezocht, met goede uitkomstrapportages. Het verbeterteam van de afdeling moet naar aanleiding van tracer resultaten een verbeterplan opstellen. Hierbij worden zij ondersteund door kernteams die specifieke expertise/ inbreng kunnen leveren aan het verbeterplan. Zowel de verbeterteams als de kernteams kunnen nieuw beleid voorleggen aan de Raad van Bestuur. Een knelpunt is dat het LUMC beleid af en toe niet overeenkomt met de normtekst van Qmentum. Hier wordt aan gewerkt. Visitaties Het aantal visitaties van afgelopen jaar wordt gepresenteerd in een tabel. De Raad van Bestuur geeft aan de voorbereiding van het gesprek met de visitatiecommissie geïntensiveerd te hebben, zodat het gesprek ook een scherpere uitkomst oplevert. Klachten Uit de geanalyseerde klachten van 2016 komen geen bijzondere uitkomsten naar voren. De Raad van Bestuur geeft aan dat er een goed functionerende klachtencommissie is. Daarnaast beschikt het LUMC over een patiëntenservice bureau. Dit bureau vangt veel ontevredenheid weg, waardoor minder officiële klachten binnen komen. Het patiëntenservice bureau geeft ontvangen signalen door aan betreffende veroorzaker/ afdelingshoofd. Meldingen De analyse van de incidentenmeldingen wordt door de centrale meldingencommissie en de decentrale meldingencommissie uitgevoerd. Uitkomsten van de meldingen bepalen mede het risicoprofiel van het zorgproces. Hieruit komen geen verassende uitkomsten; medicatie staat met stip bovenaan. Pagina 5 van 7

6 De Raad van Bestuur stuurt ontvangt de analyse van de incidentmeldingen als stuurinformatie. Patiëntervaringen Patiëntervaringen worden gemeten met behulp van de CQ-index en de pickerlijst. De CQ-index is methodologisch minder sterk en geeft weinig differentiatie. De Raad van Bestuur acteert daarom vooral op de pickerlijst. Op basis hiervan is bijvoorbeeld besloten om afgelopen jaar meer aandacht te besteden aan de ontslagprocedure van patiënten. De Raad van Bestuur geeft aan dat er vanuit de Nederlandse Federatie voor Universitair Medisch Centra (NFU) aandacht is voor de pickerlijst. Het zou goed zijn als andere UMC s ook hieraan mee doen, zodat deze als benchmark gebruikt kan worden. Het LUMC vindt de gebruikswaarde van Zorgkaart Nederland nog te beperkt door het lage aantal reviews. Een ander nadeel is dat patiënten anoniem kunnen melden, waardoor het ziekenhuis geen contact op kan nemen met de patiënt. Een, nog niet bestaand, alternatief zou zijn een systeem waarbij vanuit twee kanten wordt beoordeeld; de patiënt de zorgverlener en vica versa, aldus het LUMC. 3.4 Risicobeheersing Het LUMC gebruikt zowel retrospectieve als prospectieve analyses voor risicobeheersing. Het incident meldingen systeem (IMS) toont een stabiel beeld (retrospectief). Prospectief wordt gebruik gemaakt van PRI s. Indien het LUMC voornemens is om nieuwe apparatuur aan te schaffen, dan wordt er een PRI uitgevoerd en beoordeelt een commissie de apparatuurveiligheid. Maar ook bijvoorbeeld bij reorganisaties van (verpleeg)afdelingen wordt een PRI uitgevoerd. 3.5 Vraagstukken die de meeste tijd en/ of aandacht vragen van Raad van Bestuur Een vraagstuk dat veel aandacht vergt van de Raad van Bestuur is de samenwerking in de regio. Het betreft dan vooral de opvang van SEH patiënten. Het Alrijne Ziekenhuis heeft vorig jaar op locatie Leiden de SEH gesloten. Het komt verder met enige regelmaat voor dat de ambulance niet terecht kan met patiënten op de SEH van het Alrijne Ziekenhuis locatie Leiderdorp omdat het Alrijne Ziekenhuis zelf een opnamestop heeft ingesteld voor de SEH. Ambulances rijden dan met patiënten naar de SEH van het LUMC. Het LUMC heeft aangegeven aan het Alrijne ziekenhuis dat het LUMC door een dergelijke werkwijze van het Alrijne Ziekenhuis steeds minder en soms te weinig plaats beschikbaar heeft op de SEH voor de complexe patiënt die juist thuis hoort in een UMC. De Raad van Bestuur geeft aan dat de verstandhouding goed is met het bestuur van het Alrijne ziekenhuis en dat in gezamenlijkheid naar een structurele oplossing gezocht moet worden. Andere aandachtsgebieden van de Raad van Bestuur van het LUMC zijn oncologie, neurochirurgie, neurovasculaire geneeskunde, radiotherapie, kindergeneeskunde, verloskunde (waaronder het GeboorteHuis), cardiovasculaire geneeskunde en transplantatiechirurgie. 4. Stand van zaken (lopende) dossiers Dialysecentrum Katwijk De Raad van Bestuur geeft aan dat het dialysecentrum Katwijk een integraal onderdeel is van de afdeling nierziekten van het LUMC. Zowel de regievoerder als Pagina 6 van 7

7 het hoofdbehandelaarschap vallen onder het LUMC. Het beleid/ protocollen en de dossiervoering van het LUMC zijn van toepassing op dit dialysecentrum. Het dialysecentrum Katwijk maakt het voor patiënten mogelijk om dichter bij huis gedialyseerd te worden. Het LUMC hanteert strenge criteria voor de patiënten om gedialyseerd te kunnen worden in Dialysecentrum Katwijk. VGR : Transplantatiechirurgie Organisatorisch is de transplantatiechirurgie ondergebracht onder divisie 2. Het managementteam richt beleidsmatig de zorg in en de artsen verlenen samen met de verpleegkundigen de zorg. Momenteel wordt de zorg nog op drie verpleegafdeling aangeboden. Het doel is om van drie verpleegafdelingen naar één verpleegafdeling te gaan. Op 20 maart a.s. zullen alle patiënten naar één vernieuwde verpleegafdeling verhuisd worden. Per 1 april a.s. start er een nieuw afdelingshoofd op de afdeling transplantatiechirurgie. Het LUMC is verder in overleg met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over een regionaal transplantatiecentrum in samenwerking met Rotterdam. VGR : inspectiebezoek SEH Op 5 januari 2017 heeft een herinspectie op de SEH plaatsgevonden. De inspectie heeft tijdens dit bezoek geconstateerd dat het LUMC naar aanleiding van het eerdere inspectiebezoek van 15 juli 2016 voldoende verbetermaatregelen heeft genomen. Introduceren van nieuwe technieken Het LUMC vindt het belangrijk om te leren van incidenten. Uit incidenten is gebleken dat de implementatie van nieuwe technieken voor verbetering vatbaar was. Standaard wordt nu daarom voor de introductie en implementatie van een beoogde nieuwe techniek een PRI gemaakt. Hierbij gaat het met name om de werkwijze van de professional en niet om het functioneren van de apparatuur. Bijvoorbeeld niet hoe voer je een leveroperatie uit, maar hoe doe je dit in een nieuwe setting rekeninghoudend met alle omgevingsfactoren. De protocollen van de FMS moeten als een schil om de eigen werkwijze van het LUMC komen. En er wordt voorzien in een medewerker die een ambassadeursrol vervult en er wordt een werkgroep aangesteld om een stappenplan te introduceren. 5. Sluiting en afspraken Het LUMC informeert de inspectie over de verbetermaatregelen die genomen worden om het percentage patiënten dat binnen 7 en 10 dagen na aanmelding is bestraald in geval van Palliatieve radiotherapie botmetastasen (naschrift LUMC dd : reactie volgt z.s.m. ); Het LUMC informeert de inspectie over de huidige status van de herregistratie als kinderarts in het specialistenregister van een arts (naschrift IGZ dd : op 14 februari 2017 heeft de IGZ de gevraagde info ontvangen, de info geeft geen reden tot aanvullende vragen/opmerkingen ). Pagina 7 van 7