Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Alrijne ziekenhuis te Leiderdorp. Alrijne ziekenhuis, Leiderdorp

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Alrijne ziekenhuis te Leiderdorp VGR Datum 22 oktober 2015 Plaats Alrijne ziekenhuis, Leiderdorp 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 6 april april 2016 Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bezocht de inspectie de verpleegafdeling Chirurgie en Interne Geneeskunde, hiervan is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis Recent vond de audit van NIAZ plaats op locatie Leiderdorp. Eerder dit jaar vond de audit al plaats op locatie Leiden. Het ziekenhuis geeft aan dat de eerste terugkoppeling positief was, alle verbeterpunten uit de vorige NIAZ audit zijn opgepakt. De recente NIAZ heeft voorlopige nieuwe verbeterpunten opgeleverd die door het ziekenhuis herkent worden en betreffen bijvoorbeeld de borging van het hoofdbehandelaarschap en communicatie. Ook bleek dat de jaargesprekken met de medewerkers goed gemonitord worden, maar qua uitvoering nog richting de honderd procent moeten gaan. Het ziekenhuis is bezig met het uitrollen van een strategisch beleidsplan ((bijvoorbeeld door middel van lateralisatie en concentratie van zorg) waarvoor alle Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE) houtskoolschetsen maken over welke zorg waar nodig is. Binnenkort bespreekt de raad van bestuur met de Vereniging Medische Staf (VM)Sen het management de stand van zaken hiervan en welke (mogelijke) dilemma s er zijn. In de ICT roadmap heeft het ziekenhuis gekozen om het zorgdeel voorrang te geven en zo snel mogelijk over te gaan, streefdatum 4 december 2016, naar een nieuw EPD (ChipSoft HiX). Dit geeft de gelegenheid om de zorgpaden zorgvuldig op elkaar af te stemmen. Het ziekenhuis werkt op het gebied van oncologie en de vaatchirurgie samen met het Groene Hart ziekenhuis (GHz) te Gouda. Alle protocollen en werkwijzen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met mamma-, rectum- en coloncarcinomen zijn op elkaar afgestemd. De behandeling van patiënten met een colon- of mammacarcinoom is geconcentreerd in het Alrijne ziekenhuis op locatie Leiderdorp. Het ziekenhuis verwacht binnenkort te kunnen starten met de uitgestelde mammareconstructies. De behandeling van patiënten die een schilklieringreep nodig hebben zal geconcentreerd worden in het GHz te Gouda. Door deze samenwerking zijn beide ziekenhuizen in staat om te voldoen aan de volumenormen voor de betreffende ingrepen. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 1 van 6

2 De RvB en de VMS hebben de verantwoordelijkheden in overleg met elkaar afgestemd. Het MSB is primair verantwoordelijk voor het functioneren van de specialisten. Alle specialisten zijn lid van de Vereniging Medische Staf (VMS). De VMS is verantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage, dossiervoering, behandeling en zorg en monitoring Het ziekenhuis heeft afspraken gemaakt over welke patiënten op welke locatie (Leiderdorp, Leiden, Alphen aan den Rijn) wel en niet opgevangen en/of behandeld kunnen worden. Voor bepaalde patiëntencategorieën heeft het ziekenhuis regionale afspraken gemaakt, bijvoorbeeld voor de behandeling van patiënten met een hartinfarct volgens het Mission protocol. Deze patiënten worden verwezen naar het LUMC. Het ziekenhuis heeft de beschikking over twee volledig ingerichte traumakamers voor monitoring van de patiënt. Daarnaast beschikt het ziekenhuis onder andere over een aantal observatie- en behandelkamers. Direct bij binnenkomst van een patiënt wordt een hoofdbehandelaar toegewezen. Een Acute Opname Afdeling (AOA) of Observatorium heeft het ziekenhuis niet (meer). Op locatie Leiderdorp heeft het ziekenhuis een AOA gehad, maar een dergelijke afdeling bleek niet op te leveren wat het ziekenhuis er van verwacht had. De verpleegkundigen en artsen van de IC kunnen vanaf de IC meekijken naar de parameters en de EWS van de patiënten op de SEH en de verpleegafdelingen. Dit ter ondersteuning bij de (voortgang van de) behandeling van een mogelijk vitaal bedreigde patiënt. Verder beschikt de IC over een consultatief IC verpleegkundige (CIV) die zo nodig een van de IC naar de verpleegafdeling ontslagen patiënt op de verpleegafdeling bezoekt en de verpleegkundigen op afdeling kunnen bijstaan met raad en daad bij de behandeling van een patiënt op de afdeling. Sinds dit jaar heeft het ziekenhuis de afspraak dat bij alle patiënten tenminste één keer per 24 uur de parameters ten behoeve van een Early Warning Score (EWS) worden gemeten. Voor risicogroepen, bijvoorbeeld operatiepatiënten of op indicatie van de arts, gebeurt dat eenmaal per dienst. Indien een parameter ontbreekt, spreekt de arts de verpleegkundige hierop aan. Dit werkt stimulerend en motiverend om de parameters in te vullen. Zowel de RvB als de VMS geven aan dat de aanspreekcultuur is verbeterd. Het ziekenhuis heeft hier ook op ingezet en ziet hier nu de positieve effecten van. Bij een score van 3 of hoger wordt de afdelingsarts of de hoofdbehandelaar van de patiënt gebeld. De arts spreekt, zo nodig in overleg met het SIT, beleid af. Verpleegkundigen kunnen ook direct zonder tussenkomst van de (afdelings)arts het SIT bellen, bijvoorbeeld bij uitblijven van tijdig en/of adequaat beleid. Het SIT team bestaat uit een intensivist, of een FCCS geschoold arts-assistent IC, en een IC verpleegkundige. Op indicatie bespreekt het SIT team de oproep na met de betrokkenen. Hierin is aandacht voor het verloop van de EWS en het tijdstip van oproepen. Het ziekenhuis heeft een SIT werkgroep gevormd door een IC verpleegkundige, intensivist en teamleider IC. De werkgroep heeft vier à zes keer per jaar overleg. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 2 van 6

3 Op dit moment werken de twee locaties van het Alrijne ziekenhuis aan het samenvoegen van de werkgroepen. Alle klinische afdelingen hebben twee aandachtsvelders die vanaf medio 2015 voor overleg bijeen komen samen met een lid van de SIT werkgroep. Alle SIT oproepen worden geregistreerd. Sinds een half jaar beschikt het ziekenhuis over een digitale database waarin procesindicatoren vastgelegd worden en het aantal SIT-oproepen, reanimaties en het verloop van het SIT. Per kwartaal vindt een terugkoppeling hiervan plaats aan de teamleider van de IC. Het aantal reanimatie is met de komst van het SIT gedaald, het ziekenhuis monitort dit ook in de reanimatiecommissie. Scholing voor verpleegkundigen vindt plaats door de aandachtsvelders op de afdeling en minimaal één keer per jaar. Alle artsen ontvangen bij indiensttreding de scholing van de IC. Voor 2016 wil het ziekenhuis één e-learning hebben voor beide locaties. Evaluatie van de kwaliteit van zorg Evaluatie met de 1 e lijn Regelmatig organiseert het ziekenhuis huisartsen symposia. Het ziekenhuis heeft verder een relatiebeheerder in dienst die gericht huisartsen bezoekt die bijvoorbeeld minder verwijzen. Op locatie Leiden vinden spiegelgesprekken plaats. Jaarlijks houdt de relatiebeheerder een enquête onder de huisartsen en presenteert de resultaten aan de raad van bestuur. Uit de laatste enquête bleek dat specialisten steeds beter bereikbaar zijn. Ongeplande IC opnames en ongeplande heropnames <30 dagen Het ziekenhuis registreert en evalueert ongeplande (IC) (her) opnames bij. Op indicatie wordt dit teruggekoppeld en zo nodig besproken tijdens complicatiebesprekingen. Dagelijks vindt op de IC evaluatie plaats met de verwijzend specialist in het MDO. De verbeterpunten worden vastgelegd in itask. De vakgroep bespreekt tweemal per jaar de NICE rapportage. Bij afwijkende indicatoren, bijvoorbeeld de beademingsduur, vindt specifiek onderzoek plaats. Evaluatie van heropnames op de IC vindt plaats via de SIT en het CIV team. De IC verpleegkundige gaat op indicatie langs bij patiënten die lang op de IC hebben gelegen en/of kwetsbaar zijn. Omdat het ziekenhuis geen medium care heeft, verblijven patiënten soms langer op de IC dan wanneer het ziekenhuis wel over een medium care had kunnen beschikken. Het ziekenhuis heeft het idee dat mede dit beleid er aan bijdraagt dat er minder patiënten heropgenomen worden op de IC. Zorg uitkomsten dashboard Raad van Bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) De inspectie constateert dat de indicator Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) van het ziekenhuis een stijgende trend laat zien. Het ziekenhuis geeft aan dat niet direct gestuurd wordt op de DHD data omdat het ziekenhuis gebruik maakt van het Reflexsysteem van de Praktijkindex dat naast een maandelijkse rapportage, tevens een iets andere definitie hanteert dan de DHD data. Het ziekenhuis is hierover in gesprek gegaan om deze definities gelijk te trekken. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 3 van 6

4 De HSMR van het ziekenhuis is laag en heeft geen significant hoge SMR s op locatie Leiderdorp. In Leiden waren een paar hoge SMR s, maar bijvoorbeeld voor sepsis voldeed de registratie niet. Met behulp van de Reflextool heeft het ziekenhuis onderzocht waar de hogere SMR s vandaan kwamen. Daaruit bleek vooral dat de administratieve registratie van de benodigde data voldoende is, maar verder kan verbeteren. Het ziekenhuis verwacht door een betere registratie te kunnen beschikken over betrouwbaarder data. Alle vakgroepen houden complicatiebesprekingen. De invulling daarvan kan per vakgroep verschillen, maar de besprekingen worden geregistreerd en teruggekoppeld. Het ziekenhuis heeft ingezet op een uniforme wijze van klachtenafhandeling. Elke locatie heeft een klachtenfunctionaris. Momenteel wordt een gezamenlijk reglement en uniforme werkwijze opgesteld. Vanaf 1 januari 2016 beschikt het ziekenhuis over een volledig onafhankelijke klachtencommissie. De VAR is bezig met productive ward, een systeem vanuit de verpleegkundige om het werkproces te evalueren en te kijken waar kwaliteitsverbetering valt te behalen. De fusie helpt hierbij omdat afdelingen samengaan en dat stimuleert om de werkprocessen te herbezien. De regie ligt bij dit systeem bij de verpleegkundige. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals In de samenwerkingsafspraak met het MSB staan afspraken over kwaliteit en veiligheid waarvoor geldt dat het MSB bestuur primair de kwaliteit monitort. Volgens procedure kan de raad van bestuur het functioneren bij het MSB bestuur neerleggen als toetsvraag. Het MSB rapporteert hierover aan de raad van bestuur. Theoretisch heeft de raad van bestuur de mogelijkheid tot het opzeggen van het samenwerkingscontract of een specialist de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. In gezamenlijkheid is afgesproken dat het tot een dergelijke situatie niet mag/kan komen. De raad van bestuur ziet met de komst van het MSB juist dat het verantwoordelijkheidsgevoel groeit: het gehele MSB is verantwoordelijk, niet een individu of individuele vakgroep. Vakgroep orthopedie Het ziekenhuis heeft een uitgebreide enquête uitgezet over alle orthopeden onder huisartsen, medewerkers, specialisten en patiënten. Het resultaat is recent definitief opgeleverd en de raad van bestuur en MSB zullen dit in november 2015 met de orthopeden bespreken. Het ziekenhuis houdt de inspectie op de hoogte van de stand van zaken. Indicator Wondexpertisezorg Per 1 september 2015 zijn de wondpoli s Leiden en Leiderdorp samengegaan. Er is nu één expertisecentrum voor beide locaties. De afstemming ten aanzien van werkwijzen en uitwisseling van collega s vind nu plaats. De Texasclassificatie is medio 2014 geïntroduceerd in Leiden. In 2014 was de functionaris nog in scholing waardoor de aantallen niet (compleet) konden worden aangeleverd. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 4 van 6

5 Indicator Ondervoeding Het percentage kinderen dat op ondervoeding gescreend wordt op locatie Leiden was in ,9%, waar het landelijk gemiddelde 78,8% was. Ook het aantal volwassenen dat op de polikliniek gescreend werd, was met 16,1% lager dan het landelijk gemiddelde van 82,9%. De gegevens van locatie Leiderdorp waren onbekend. Het ziekenhuis heeft uitgebreid onderzoek gedaan en een uitgebreid plan van aanpak opgesteld. Met dit plan meent het ziekenhuis de screening op ondervoeding op orde te kunnen krijgen. Indicator Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstbesparende operatie Het percentage patiënten bij wie onbekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstbesparende operatie is 2,1% tegen 0,5% landelijk in Het ziekenhuis heeft in het laatste kwartaal van 2014 en het eerste kwartaal van 2015 een percentage van 0%. Het gaat om een zeer klein aantal patiënten. Op het moment dat er bij het chirurgisch verwijderen van de tumor onvoldoende gezond weefsel anders dan vetweefsel is mee gesneden, kan er bij de biopt bepaling door de PA niet aangegeven worden of de snijranden vrij van tumorweefsel zijn. Bij deze patiënten bleek het niet mogelijk om een tumor alleen in gezond weefsel vrij te maken. Dit is sterk afhankelijk van de gesteldheid van het weefsel van de patiënt. Het beleid is om de PA te vragen de biopten opnieuw te beoordelen. Blijft het onbekend, dan wordt de patiënt besproken in het MDO. Afhankelijk van de tumor wordt de verdere therapie afgewogen. Indicator Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct Het percentage patiënten met een interval langer dan drie weken tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegens een TIA of een niet-invaliderend infarct en de carotisendarterectomie is 24% tegen 9,4% landelijk in Door een achterstand in de DACI registratie zijn de aantallen voor 2015 handmatig door de medisch specialist geteld. In totaal zijn van 1 januari tot 1 oktober carotisdesobstructies uitgevoerd. Gemiddelde wachttijd is 10,8 dagen, variërend tussen drie en zestien dagen. Daarbij heeft één patiënt zestien dagen gewacht, maar dit kwam doordat de patiënt eerst zelf wilde nadenken. Daarnaast zijn twee patiënten zonder een duidelijke datum van event waarbij na overleg een CEA is uitgevoerd. De overige dertien patiënten zijn binnen veertien dagen geopereerd. Hierbij merkt het ziekenhuis op dat de medisch specialist het aantal dagen heeft geteld vanaf het event. Volgens de indicator van de inspectie zou het moment van aanmelding bij de neuroloog tot operatie aangehouden moeten worden. De wachttijd kan dus nog korter worden beschouwd dan de hierboven weergegeven aantallen. De patiënten met een lange wachttijd in 2014 waren patiënten die zijn doorgestuurd vanuit de locatie Leiden. De vertraging werd veroorzaakt doordat eerst cardiologische onderzoeken plaats moesten vinden, voordat patiënten konden worden doorgestuurd. Inmiddels is het proces aangepast en worden de cardiologische onderzoeken in Leiderdorp uitgevoerd. De wachttijd voor deze patiënten is daarmee flink ingekort. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 5 van 6

6 Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De inspectie heeft een overzicht van genomen maatregelen en een reflectie daarop van het ziekenhuis ontvangen. De beoordeling van de calamiteitenrapportages door de inspectie is voor locatie Leiden gemiddeld lager dan de gemiddelde beoordeling van de calamiteitenrapportages van locatie Leiderdorp. De calamiteitencommissie wordt deels vernieuwd. Het ziekenhuis heeft externe voorzitters aangetrokken voor de calamiteitencommissie. Het ziekenhuis stelt na afronding van de herinrichting van de calamiteitencommissie prijs op een afspraak met een vertegenwoordiger van het Meldingen Overleg van de inspectie en de calamiteitencommissie. 5. Afspraken jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis zoekt uit hoe het zit met de oplopende OLO cijfers en het verschil tussen de data van de Praktijkindex (Reflex) en de data van de DHD en koppelt dit vóór 1 januari 2016 terug aan de inspectie. - Het ziekenhuis houdt de inspectie op de hoogte van de stand van zaken over vakgroep orthopedie. - Het ziekenhuis laat de inspectie weten wanneer de herinrichting van de calamiteitencommissie is afgerond zodat een gesprek gepland kan worden tussen de inspectie en de calamiteitencommissie over het meldingenproces en het calamiteitenonderzoek. 6. Vaststelling verslag Op 18 november 2015 heeft de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toegestuurd met het verzoek de inspectie te informeren over eventuele feitelijke onjuistheden. Op 7 december 2015 heeft de inspectie de reactie ontvangen op het conceptverslag welke verwerkt is in bovenstaand verslag. Op 23 december 2015 ontving de inspectie een toelichting op de OLO cijfers. Op 16 maart 2016 ontving de inspectie een schrijven van het ziekenhuis betreffende de stand van zaken over de vakgroep orthopedie. Met in achtneming van de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag is het verslag vastgesteld. Verslag jaargesprek Alrijne, VGR Pagina 6 van 6