Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Ziekenhuisgroep Twente. Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Ziekenhuisgroep Twente VGR Datum 6 oktober 2015 Plaats Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaand aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de IGZ een onaangekondigd inspectiebezoek aan de IC en de verpleegafdeling Interne geneeskunde in Almelo gebracht. Bevindingen uit dit bezoek zijn in dit jaargesprek betrokken. Het ziekenhuis ontvangt hiervan een apart verslag. Onaangekondigd bezoek IC en Interne geneeskunde De IGZ heeft voorafgaand aan het jaargesprek een bezoek gebracht aan de afdelingen IC en Interne geneeskunde op de locatie Almelo. De conclusies van dit bezoek waren: - Er is een goede dekking en aanwezigheid van IC-verpleegkundigen en intensivisten op de IC. - De IGZ staat positief tegenover het initiatief van de IC om een platform in te stellen waar structureel met de afdelingen de IC-zorg wordt afgestemd en geëvalueerd. - Er wordt door de verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde laagdrempelig contact gezocht met de CIV. Indien het SIT moet worden opgeroepen lijkt er sprake van een minder geroutineerde reactie. MEWS wordt onvoldoende gebruikt om vitaal bedreigd geraken op voorhand te objectiveren. De mogelijkheid van MEWS om de beslissing tot het oproepen van het SIT te ondersteunen wordt daardoor onvoldoende benut. Binnen de afdeling is veel aandacht besteed aan communicatie via SBAR. Hoewel er gedeeltelijk een functionele beschrijving werd gegeven van de communicatie werd dit begrip echter niet als zodanig herkend.

2 - Om met de IC-capaciteit en de inzet van personeel beter te kunnen anticiperen op de te verwachten IC-zorg zou het van waarde zijn als een intensivist meer wordt betrokken bij de OK-planning. - Het tijdig preoperatief onderkennen van verhoogde kans op postoperatieve ICbehoeftigheid bij electieve operaties in Hengelo blijft onderwerp van waakzaamheid. 1. Stand van zaken ziekenhuis 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis - Er wordt nieuwbouw van de IC voorbereid. De acuut hoogcomplexe zorg is gelokaliseerd in Almelo. De eerste harthulp in Hengelo blijft overdag geopend, patiënten worden echter niet in de nacht aangenomen. De SEH in Hengelo blijft bestaan. Er vindt nog overleg met de huisartsen plaats over de inhuizing van de HAP aldaar met de nodige afstemming over de triage. - Er wordt samengewerkt met het Medisch Spectrum Twente in de Twentse Medische Coöperatie (TMC). In dit verband wordt bezien hoe gezamenlijk invulling kan worden gegeven aan het begrip goede zorg zoals per 1 januari 2016 actueel wordt met het in werking treden van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Sommige vormen van zorg lenen zich beter om ondergebracht te worden in de TMC, zoals oncologie, dan andere zoals de verloskunde waartegen de ACM bezwaar had. - De nieuwe meerjarenbeleidsvisie ( ) is gezamenlijk met het coöperatiebestuur CMS opgesteld. De patiënt en zijn behandeltraject zijn hierin nog meer dan voorheen als uitgangspunt genomen. Volgens planning zal eind 2015 goedkeuring door de Raad van Toezicht plaatsvinden. - Er is recent een NIAZ-audit geweest en over zes weken moet duidelijk zijn of het ziekenhuis wederom geaccrediteerd wordt. Er is een nieuwe manier van auditen toegepast waarbij meer naar de praktijk van de zorgprocessen is gekeken. - Ontwikkelingen traumacentrum: De traumaorthopeden en traumachirurgen werken medisch inhoudelijk steeds intensiever samen. De meerwaarde van een traumacentrum waarin deze beroepsgroepen structureel binnen een bedrijfseenheid samenwerken wordt gezien, maar is nog wel ver weg. Het ziekenhuis doet nu de inspanning om tot een gemeenschappelijke visie op de organisatievorm te komen; de werkrelatie is overigens goed. - Er loopt momenteel een discussie met de zorgverzekeraars over dure geneesmiddelen. Wellicht kan in de toekomst niet iedereen meer deze geneesmiddelen daadwerkelijk krijgen. ZGT wil deze discussie aangaan voordat de grenzen echt bereikt worden. Het gaat om nieuwe middelen, de zogenaamde single source middelen. Het betreft een maatschappelijke discussie waar de IGZ primair geen rol in heeft. Zij zal wel blijven toetsen of verantwoorde zorg resp. goede zorg wordt geleverd. - In het licht van de nieuwe privacywetgeving maakt het ziekenhuis zich zorgen dat in de toekomst wellicht geen patiëntinformatie meer gedeeld kan worden zonder iedere keer opnieuw expliciet de goedkeuring van de betreffende patiënt te moeten vragen. Het ziekenhuis vraagt zich af Pagina 2 van 7

3 of dit wel werkbaar blijft. De IGZ neemt dit signaal mee en checkt bij haar juridische afdeling Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit integraal risicomanagement) Het ziekenhuis ziet als grootste risico s: 1) Kritieke patiënten op de juiste locatie blijft continue aandacht vragen. Het ziekenhuis heeft hier specifiek aandacht voor. Zo komt in Hengelo de HAP nu ook in huis en is er een beoordelingsschema gemaakt voor de triage. 2) De ontwikkeling van ziekenhuiszorg naar meer hoogcomplexe en risicovoller zorg. De financiële grenzen komen dan in zicht. De discussie met de verzekeraars over het voorschrijven van dure geneesmiddelen is hier een voorbeeld van. De verhouding met de eerste lijn verandert met deze ontwikkeling ook. Aan verwijzing en nazorg worden specifieke eisen gesteld. Als belangrijke te baat te nemen kans ziet het ziekenhuis het op orde krijgen van de kwaliteitsregistraties op basis waarvan de zorg kan worden geëvalueerd en verbeterd. Het ziekenhuis werkt met stuurinformatie gepresenteerd op een dashboard, maar daar kan nog meer uit worden gehaald dan nu het geval is. Er worden wel zaken geanalyseerd, maar er is nog (te) weinig terugkoppeling. 2. Bespreking patiëntenproces In het gesprek wordt uitgegaan van een vitaal bedreigde patiënt. 2.1 Triage en spoedeisende hulp Inmiddels werken drie SEH-artsen voor beide SEH s. Het streven is om met 5 SEH-artsen tot een 24/7 dekking in de dienst te komen. De samenwerking tussen Hengelo en Almelo loopt volgens gesprekspartners goed. De SEH-arts staat samen met de arts-assistent op de SEH. De SEH-arts heeft - in het geval van de binnenkomst van een vitaal bedreigde patiënt- supervisie over arts-assistent in samenspraak met de hoofdbehandelaar. 2.2 Dossiervoering en EPD De IGZ heeft een aantal calamiteitenmeldingen gekregen die te maken hadden met een probleem bij diagnostiek en wil graag weten hoe diagnostische informatie bij de behandelaar/aanvrager terecht komt. Het ziekenhuis bevestigt dat op de SEH de resultaten van alle aangevraagde onderzoeken bij de artsassistent terugkomen, ook nevenbevindingen. Indien directe actie vereist is, wordt telefonisch contact met de (dienstdoende) specialist gezocht. Hiervan komt een melding in het verslag. Alle nieuwe bevindingen komen in what s new in het EPD. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de specialist om in what s new te kijken. Dit is overigens aanvullend; afwijkende uitslagen worden doorgebeld. Voor huisartsen geldt hetzelfde systeem; een verslag is direct digitaal in te zien. In geval van nevenbevindingen wordt telefonisch melding gemaakt. Aanvraag voor diagnostiek in het EPD is mogelijk. Het gebeurt nog niet voor alle diagnostiekaanvragen: een consult wordt bijvoorbeeld telefonisch aangevraagd. De IGZ verzoekt ZGT om de systematiek van aanvragen en rapporteren van diagnostisch onderzoek nog eens in de volle breedte te onderzoeken op risico s. Pagina 3 van 7

4 Het medisch en verpleegkundig dossier is geïntegreerd. Men kan in elkaars dossier kijken. 2.3 Behandeling Als voor een complexe patiënt meer nodig is dan een aantal eigenstandige consulten om het behandelbeleid te bepalen dan is het het initiatief van de hoofdbehandelaar om zo nodig een ad hoc MDO te organiseren. Overigens is stafbreed afgesproken dat het uitvoeren van een consult ook betekent dat de patiënt door de consulent daadwerkelijk moet worden gezien. Poliklinisch elektronisch voorschrijven bevalt het ziekenhuis goed. Het geeft meer veiligheid en meer inzicht. Enkele aanvankelijke praktische bezwaren zijn inmiddels opgelost. De antistollingsmedicatie is opvraagbaar bij de trombosedienst en wordt meegenomen in de medicatieverificatie. Het EVS signaleert indien bijvoorbeeld een chemokuur wordt ingevoerd die niet samengaat met de antistollingsmedicatie middels een interactiesignaal. In een dergelijk geval wordt altijd contact gezocht met de trombosedienst. De IGZ signaleert ten opzichte van vorig jaar dat ondanks dat er minder patiënten (TIA/ herseninfarct) waren met een interval van langer dan 21 dagen tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog en de carotisendarterectomie, de mediane intervalduur is toegenomen van 15 naar 18 dagen en informeerde schriftelijk naar verbetermogelijkheden. Het ziekenhuis heeft drie mogelijkheden aangegeven waarover nog moet worden besloten welke zullen worden doorgevoerd en geeft aan nog in overleg te willen treden met de IC. De inspectie verneemt nog graag van het ziekenhuis welke verbetermaatregelen nu zullen worden doorgevoerd. Doorlooptijden vindt ZGT relevant. Dat geldt eveneens voor oncologie en vaatchirurgie. 2.4 Zorg en monitoring MEWS Bij het onaangekondigd inspectiebezoek voorafgaand aan het jaargesprek kwam naar voren dat het MEWS pas werd ingevuld als men zich zorgen ging maken in plaats van het te gebruiken als signaleringsinstrument om te zien of de patiënt achteruit gaat. Dit verbaasde de IGZ. Een stukje implementatie van het MEWS lijkt te ontbreken. Bij een eerder inspectiebezoek (7 mei jl.) is ook de nog tekort schietende implementatie geconstateerd. Toen had het ziekenhuis zich een teamtraining voorgenomen waarbij MEWS aan orde zou zijn. Het plan was om een scenariotraining te gegeven met als scenario dat het SIT moet worden gebeld. Deze teamtraining heeft ten tijde van het jaargesprek nog niet plaatsgevonden. Iedereen heeft wel het rode kaartje waarop staat vermeld hoe te handelen, maar het zit nog niet in de genen. Het ziekenhuis wil de training graag koppelen aan praktijksituaties. De IGZ benadrukt het belang van het laatste stukje MEWS (implementatie). De training staat nu gepland voor de laatste drie maanden van het jaar (of dat teamtraining wordt, is nog niet duidelijk). Het ziekenhuis geeft in dit verband aan ook aandacht te willen geven aan het verpleegkundig redeneren. Voor SEH worden nu scenario s uitgeschreven voor trainingen. IGZ schetst nog eens het belang van daadwerkelijk trainen met elkaar met name ook ter bevordering van een positieve aanspreekcultuur en gedrag van collega s onderling. De IGZ verzoekt het ziekenhuis om aan te geven wanneer alle afdelingen nu ook het laatste Pagina 4 van 7

5 stukje implementatie van het spoedinterventiesysteem (SIS) zullen hebben doorgemaakt. 2.5 Regioafspraken en overplaatsing Een tijdige en volledige overdracht is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. De ontslagcorrespondentie is digitaal en binnen 24 uur beschikbaar. Als een patiënt naar huis gaat om te sterven, dan wordt telefonisch contact met de huisarts gezocht. In geval van het NTBR beleid moet dit door de huisarts opnieuw worden besproken en vastgelegd. Hoe het behandelbeleid in het ziekenhuis in dit opzicht was wordt opgenomen in de ontslagbrief. 2.6 Evaluatie van de zorg De scores van het ziekenhuis op de IGZ indicatoren worden nog ingebouwd in het dashboard. Dan krijgt het ziekenhuis real time inzicht en niet meer in de vorm van een lijstje achteraf. In het 90 dagen programma wordt aandacht geschonken aan het belang van registreren en de interventies naar aanleiding daarvan. Het ziekenhuis heeft na het 90 dagen programma een toename van de registratietrouw geconstateerd. De IGZ verwacht van het ziekenhuis dat het zelf snel beter inzicht in deze materie zal krijgen. Wat de HSMR betreft: het ziekenhuis is per 1 juli 2015 gestart met registreren van de ICD10 en verwacht daarmee de HSMR en OLO dit jaar te kunnen aanleveren. De LBZ (Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg, voorheen LMR) bevat naast de ICD10 meer gegevens die nodig zijn voor de berekening van de HSMR en OLO. Het is onduidelijk of deze gegevens ook worden geregistreerd. Op dit moment is het ziekenhuis één van de weinigen die niet deelneemt aan de LBZ. Het ziekenhuis wil bij voorkeur er naar toe dat binnen de vakgroepen belangrijke thema s als de OLO worden besproken. En dan niet zozeer het cijfer op zich maar juist het bespreken van de patiënt. Aan dossieronderzoek hecht het ziekenhuis grote waarde. In dat kader wordt ook gelet op differentiaaldiagnose en lichamelijk onderzoek. De IGZ vindt de aandacht voor op casuïstiek gerichte analyse zeker positief, maar indien niet of onvolledig wordt deelgenomen aan landelijke registraties dan is er geen landelijke normering beschikbaar om de eigen resultaten daartegen af te kunnen zetten, en wordt ook niet aan die normering bijgedragen. Dit geldt niet alleen voor de deelname aan de LBZ, maar b.v. ook voor deelname door de oogartsen in Hengelo aan de registratie van het NOG. Overigens draagt het ziekenhuis dan ook niet bij aan het tot stand komen van die landelijke normering, maar dat is meer en morele aanmerking. De inspectie zal ervan uitgaan dat het ziekenhuis over de tweede helft van 2015 met een HSMR en daaraan gerelateerde uitkomstdata zal komen. ZGT zegt toe de evaluatie van lijnsepsis en postoperatieve wondinfecties over 2016 ook te kunnen baseren op incidentiemetingen. Op basis van de NICEregistratie verwacht het ziekenhuis geen problemen op het gebied van de kwaliteit van zorg op de IC. De cardiologen hebben nog extra aandacht voor de kwaliteit van zorg bij het implanteren van pacemakers i.v.m. het verhoogde percentage re-interventies binnen 90 dagen na pacemakerimplantatie. Uit de informatie die het ziekenhuis op verzoek van de inspectie voorafgaand aan en ter voorbereiding op het jaargesprek aan de inspectie verstrekte blijkt dat inmiddels over 2014 dit percentage binnen een acceptabele range ligt. De cardiologen kijken bij deze Pagina 5 van 7

6 interventies met elkaar mee om zicht te krijgen op verbetermogelijkheden in de behandeltechniek. De inspectie zal ervan uitgaan dat de normalisatie van het percentage re-interventies wordt bestendigd. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1. Functioneren zorgprofessionals Bij de vakgroep anesthesiologie vindt op 9 november a.s. de kwaliteitsvisitatie plaats en daarna volgt nog een opleidingsvisitatie. Het ziekenhuis is goed te spreken over de wijze waarop de twee oude locatiegebonden vakgroepen tot elkaar zijn gekomen. Wat betreft zorgen over individuele beroepsbeoefenaren: onderzoek naar het functioneren van een van de orthopeden is afgerond en het verbetertraject is in gang gezet. Het betrof de samenwerking en het medisch inhoudelijk werken van deze professional. Er is zicht op verbetering Reflectie ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten(analyses) Vooral op het gebied van de eigen monitoring valt nog een slag te maken. Het ziekenhuis werkt hieraan. Dat geldt eveneens voor de implementatie van het 90 dagen programma. 4. Afspraken en door ZGT te ondernemen actie Naar aanleiding van het jaargesprek onderneemt ZGT het volgende: - ZGT laat de inspectie weten wanneer alle afdelingen de implementatie van het VMS-veiligheidsthema Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt zullen hebben voltooid. - Het ziekenhuis laat aan de IGZ weten welke maatregelen worden doorgevoerd om het aantal dagen te reduceren tussen de aanmelding bij de neuroloog en carotisendarterectomie bij patiënten met indicatie voor deze behandeling. - De IGZ verzoekt ZGT om ook buiten de reeds uitgevoerde calamiteitenonderzoeken de systematiek van aanvragen en rapporteren van diagnostisch onderzoek te onderwerpen aan een risico-inventarisatie. - ZGT overweegt om structureel overleg tussen IC en de OK-planning te entameren zodat beter kan worden geanticipeerd op de postoperatieve zorgbehoefte (mogelijk IC-zorg) van de patiënt. De inspectie verwacht op dit punt op korte termijn een beslissing die in ieder geval leidt tot borging van een OK-planning die qua postoperatieve zorgzwaarte past bij het locatieprofiel. - ZGT baseert de evaluatie van lijnsepsis over 2016 eveneens op incidentiemetingen. De inspectie onvangt hiervan een bevestiging. - ZGT levert over de tweede helft van 2015 een HSMR met de daaraan gerelateerde uitkomstdata via Dutch Hospital Data (DHD). - ZGT verzekert zich van deelname door alle oogartsen (inclusief Hengelo) aan de registratie van behandelresultaten in de database van het NOG. De inspectie ziet uw reactie op de bovengenoemde punten tegemoet binnen drie maanden na vaststelling van deze rapportage. IGZ komt terug op de vraag van ZGT naar de mogelijke gevolgen van invoering van de nieuwe privacywetgeving. Pagina 6 van 7

7 De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7