Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond. Elkerliek Ziekenhuis te Helmond

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond VGR Datum 12 november 2015 Plaats Elkerliek Ziekenhuis te Helmond Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Kenmerk /V Datum 6 april 2016 Korte terugkoppeling onaangekondigd bezoeken De inspectie toetste voorafgaand aan het jaargesprek enkele risicovolle onderdelen van het geagendeerde patiëntenproces (de vitaal bedreigde patiënt). De inspectie keek hierbij specifiek naar de implementatie van het Spoed Interventie Systeem en het gebruik van de Early Warning Score (EWS). De inspectie bezocht hiervoor de verpleegafdelingen interne geneeskunde en chirurgie en sprak daar met afdelingsmanagers en verpleegkundigen. Daarnaast heeft de inspectie inzage gekregen in protocollen en hoe scores worden vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Van de bevindingen van de onaangekondigde bezoeken is een apart verslag gemaakt. Hieronder wordt een korte samenvatting gegeven van enkele bevindingen van de onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft gesignaleerd dat er verschillen zijn in de werkwijze per afdeling. Sinds 6 november 2015 is het ziekenhuis overgaan op het EPD van Chipsoft (HiX). Het verschilt per afdeling hoe vaak per dag de EWS wordt afgenomen. De algemene afspraak ziekenhuisbreed is dat de EWS drie keer per dag wordt berekend bij bedlegerige patiënten. De vitale parameters worden geregistreerd in EPD, echter hier rolt niet direct een EWS uit. De verpleegkundigen moeten hiervoor naar een ander scherm om de EWS te berekenen. Het monitoren van de EWS is niet opgenomen in het activiteitenplan van de patiënt. In de praktijk komt het erop neer dat er alleen een EWS wordt berekend en vastgelegd bij een nietpluis gevoel van de verpleegkundige. Hierdoor ontbreekt vaak de EWS waardoor er geen trend van de EWS weergegeven kan worden. Daarnaast blijken verpleegkundigen niet allemaal geschoold in de SBAR-methode, de bekendheid over deze methode verschilt per afdeling. Het ziekenhuis neemt de opmerkingen van de inspectie mee in het verbeteren van de implementatie en borging van het thema de Vitaal bedreigde patiënt en het gebruik van de EWS. Pagina 1 van 10

2 1. Stand van zaken ziekenhuis 1.1 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis - Het ziekenhuis heeft sinds 1 januari 2015 vier medisch specialistische bedrijven (MSB s). Ze hebben alle vier dezelfde samenwerkings-overeenkomst met het ziekenhuis. Er is met de vier MSB s eenzelfde overeenkomst afgesloten met betrekking tot de honorering. Er wordt gestreefd naar de integratie van de MSB s. 1.2 Belangrijke risico s patiëntveiligheid (vanuit integraal risicomanagement) - Wat betreft belangrijke risico s heeft het ziekenhuis net een spannend moment achter de rug, namelijk de overgang naar ChipSoft HiX. Tot nog toe is het ziekenhuis heel tevreden over hoe het gaat. Er is veel gedaan aan voorbereiding en scholing. - Vanuit VIM-meldingen en calamiteiten komen met name de onderwerpen vochtbeleid (onvoldoende aandacht en onduidelijkheid over afspraken), antistollingsbeleid (iedere discipline had een eigen werkwijze er is nu een ziekenhuisbreed protocol) en het tijdig onderkennen van sepsis naar boven. - De verpleegkundige adviesraad (VAR) houdt zich vooral bezig met de verpleegkundige professie. Hoe en wanneer zet je MBO- of HBOverpleegkundigen in en wie doet wat in relatie tot de veranderende zorg en de toenemende complexiteit van de zorg. 2. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt 2.1 Triage en spoedeisende zorg - De ambulancedienst kondigt de komst van de patiënt aan waarna op de Spoed Eisende Hulp (SEH) een inschatting wordt gemaakt welke specialistische disciplines aanwezig moeten zijn bij de aankomst van de patiënt op de SEH. Naast de ambulancedienst kan ook de huisarts een patiënt aankondigen. De triage geschiedt middels het Nederlands triagesyteem. Dit bestaat al langer op de huisartsenpost en sinds november 2015 op de SEH. De specialist die de patiënt opvangt op de SEH is in eerste instantie hoofdbehandelaar. Afhankelijk van de zorg die de patiënt nodig heeft wordt bekeken of het hoofdbehandelaarschap overgedragen moet worden. Na 24 uur of de dag nadien wordt de traumapatiënt nog een keer helemaal nagekeken (tertiary-survey), dit omdat bij deze patiënten er soms ook nog een ander probleem kan spelen dat nog niet (voldoende) duidelijk was bij aankomst op de SEH. Dit wordt gebruikt als vangnet. Bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur wordt onderzocht of de geriater hoofdbehandelaar kan worden. Het ziekenhuis heeft een volledig geïntegreerde HAP (huisartsenpost), aanlopers gaan naar de HAP en worden daar getrieerd en gaan dan eventueel door naar de SEH. Het ziekenhuis onderzoekt nu de mogelijkheden van één triageloket waarbij de HAP en SEH geïntegreerd zijn. - Het ziekenhuis en de ambulancezorg werken samen met het traumacentrum in de regio (St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg) in het Netwerk Acute Zorg Brabant. Het netwerk heeft een regiefunctie in de regionale acute zorg. In het regionaal trauma-overleg heeft de regio uitzonderingen op het LPA 8 (Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8) afgesproken en vastgelegd. Dit was nodig omdat de reistijd naar Tilburg (level 1 traumacentrum) te lang is voor bijvoorbeeld traumapatiënten uit de omgeving Deurne. Pagina 2 van 10

3 Deze patiënten worden daarom indien nodig eerst gestabiliseerd in het Elkerliek en dan zo nodig overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. 2.2 Dossiervoering en EPD - Het ziekenhuis beschikt over een reglement hoofdbehandelaarschap. In het EPD wordt vastgelegd wie de hoofdbehandelaar is van de patiënt. Wijzigingen in het hoofdbehandelaarschap worden verwerkt door de verpleegkundigen. - Het ziekenhuis heeft een interne audit uitgevoerd op de medische dossiervoering. Uit deze audit bleek dat de dossiervoering verbeterd diende te worden. De verbeteringen zijn inmiddels in gang gezet. De implementatie van ChipSoft HiX heeft de aanzet tot de verbeteringen in een stroomversnelling gebracht. Een van de onderwerpen die verbetering behoefde was de inzichtelijkheid van de resultaten van de inventarisatie van de BRMO en MRSA screening. Deze vragenlijst zit nu standaard in het EPD en moet verplicht doorlopen worden. De uitkomsten van deze screening zijn nu op elke afdeling inzichtelijk. Ook het stafbestuur initieert met enige regelmaat audits op de dossiervoering. In 2017 wordt het ziekenhuis weer bezocht door het NIAZ in verband met de NIAZ-Qmentum accreditatie. Hierbij zal ook gekeken worden naar de dossiervoering. - Per 6 november 2015 werkt het ziekenhuis volledig digitaal door de implementatie van ChipSoft HiX en beschikt het ziekenhuis over één geïntegreerd elektronisch patiëntendossier. Ook de IC heeft inzage in ChipSoft HiX, daarnaast wordt op de IC nog gewerkt met een eigen systeem. Het ziekenhuis heeft de voorbereidingen voor de implementatie van ChipSoft HiX aangegrepen om de zorgprocessen te verbeteren. Alle zorgprocessen zijn voor implementatie van ChipSoft HiX tegen het licht gehouden en daar waar mogelijk verbeterd. 2.3 Behandeling - De medicatieverificatie bij opname via de SEH wordt uitgevoerd door de artsassistent of SEH-arts en de apothekersassistent. De apothekersassistent voert een gesprek met de patiënt. Overdag is er een apothekersassistent aanwezig op de SEH. Indien de patiënt tijdens avond-, nacht- en weekenduren wordt opgenomen, dan wordt door de apothekersassistent de volgende ochtend het medicatiegesprek door de apothekersassistent gevoerd. Via het LSP (Landelijk Schakelpunt) wordt informatie opgevraagd over de thuismedicatie. Het grootste gedeelte van de patiënten (70% en stijgend) heeft inmiddelsl toestemming gegeven voor toegang tot het LSP. - Indien een patiënt vanaf de SEH overgeplaatst wordt naar een zorgaanbieder extern, dan stuurt de SEH de ontvangende zorgaanbieder een digitale overdracht met daarin alle belangrijke informatie. Met regiopartners zijn afspraken gemaakt over welke informatie overgedragen moet worden. De SEH van het ziekenhuis maakt al meer dan 10 jaar gebruik van een elektronisch dossier. Het ziekenhuis hoopt eind dit jaar beeldvorming online te kunnen uitwisselen in de regio. De afdelingen intern kunnen de SEH-gegevens altijd inzien via het EPD. - Het antistollingsbeleid is opgenomen in ChipSoft HiX, waarbij gekeken wordt naar de operatie en het bloedingsrisico van patiënt en op basis daarvan wordt bepaald welke en hoeveel antistolling nodig is. Pagina 3 van 10

4 Risicovolle medicatie wordt altijd door de apotheker gecontroleerd, alle andere medicatie wordt door de apothekersassistent gecontroleerd, hierbij wordt ook gekeken naar clinical rules (bijvoorbeeld lab-uitslagen). ChipSoft HiX bevat ook een cytostaticamodule, per gift moet de medicatie worden vrijgegeven, de apotheker geeft akkoord, alles moet ingevuld worden (lichaamsoppervlak, dosis etc.), anders kan men niet verder in de module. 2.4 Zorg en monitoring EWS - Het ziekenhuis heeft zes jaar geleden het Spoed Interventie Systeem (SIS) ingevoerd inclusief de implementatie van een Spoed Interventie Team (SIT) en het gebruik van de Early Warning Score (EWS). Begin dit jaar heeft een evaluatie plaatsgevonden. Uitgangspunt is dat het SIT laagdrempelig benadert wordt. Bij een EWS van 3 of 4 moet de behandelend arts gebeld worden, bij een EWS van 5 of hoger moet het SIT gebeld worden. Dit jaar is het niet-pluisgevoel van de verpleegkundige toegevoegd aan de EWS. Deze toevoeging zorgt ervoor dat de verpleegkundigen nog laagdrempeliger de behandelend arts of het SIT kunnen inschakelen op basis van de EWS. - De artsen en arts-assistenten beschikken over een groot EWS-kaartje met op de achterkant info over sepsis. De verpleegkundigen beschikken over een klein EWS-kaartje wat ze bij hun badge kunnen dragen. - De intensivisten weten dat de SBAR niet gebruikt wordt. De SBAR-module zit in Leerlink (e-learning) maar is nog niet volledig uitgerold. Het SIT bestaat uit een IC-arts (FCCS getraind) en een IC-verpleegkundige. Het sein voor de SIT-oproep werkt hetzelfde als het reanimatiesein. Bij een EWS van 3 of 4 wordt de arts-assistent gebeld. De arts-assistent beoordeelt de patiënt en neemt vervolgens contact op met de dienstdoende arts (supervisor) om het beleid af te stemmen. s Avonds en s nachts zijn de intensivisten telefonisch bereikbaar en zo nodig kunnen ze binnen 20 minuten bij de patiënt zijn. In 2014 waren er 85 SIT-oproepen, de meeste oproepen waren afkomstig van de afdeling Interne Geneeskunde. Het SIT publiceert elk jaar een jaarverslag, dit wordt naar de aandachtsvelders van de afdelingen gestuurd. Als het SIT tijdens de ANW uren gebeld wordt, dan hoeft de hoofdbehandelaar niet per se in huis te komen. Het moet zinvol zijn voor de behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar wordt wel altijd betrokken en op de hoogte gebracht. - De effecten van de reactie op een EWS en het oproepen van het SIT worden gemonitord. Elke SIT-oproep wordt geëvalueerd.40% van de patiënten waarbij een SIT-oproep is gedaan, wordt voor verdere behandeling overgeplaatst naar de IC. - Op de IC worden wel de vitale parameters gemeten en geregistreerd maar er wordt geen EWS berekend. Wanneer een patiënt van de IC (terug) naar de afdeling gaat, gaat de patiënt zonder een EWS (terug) naar de afdeling. Gebleken is dat verpleegkundigen op de verpleegafdelingen het zinvol vinden als bij overplaatsing van de patiënt van de IC naar de verpleegafdeling een EWS als uitgangswaarde bekend is om zo op de verpleegafdeling het verloop van de situatie van de patiënt beter te kunnen volgen. - De IC registreert alle data in NICE (Nationale Intensive Care Evaluatie) met als doel het monitoren en optimaliseren van de kwaliteit van IC zorg. De IC monitort ook de heropnames op de IC. Dit jaar was het percentage 5,6 %. Vorig jaar was het percentage heropnames hoger dan het landelijke gemiddelde waarna dossieronderzoek is gestart. Pagina 4 van 10

5 - Het ziekenhuis heeft een nieuwe IC. Op de IC is ook een Laminair Air Flow (LAF) kast geplaatst in verband met het op een veilige manier voor toediening gereed maken van medicatie. Omdat de personele bezetting nog niet toereikend is, is de kast nog niet in gebruik genomen. 2.5 Regioafspraken en overplaatsing - Samen met het Máxima Medisch Centrum (MMC) te Veldhoven en de eerste lijnsverloskundigen heeft het ziekenhuis gewerkt aan de inrichting van de integrale geboortezorg. Er zijn gezamenlijke afspraken gemaakt en protocollen opgesteld. Het ziekenhuis is nu bezig met het bouwen van moeder & kindsuites (20 à 22 stuks). - Er wordt gewerkt aan een samenwerkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en alle gezondheidszorg- en welzijnsorganisaties in de regio. - Het ziekenhuis werkt samen met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven voor onder andere de dialyse en de nucleaire geneeskunde. Dialysecentrum Deurne, op locatie Deurne van het Elkerliek ziekenhuis, is een samenwerkingsverband tussen het Elkerliek ziekenhuis en het Catharina Ziekenhuis. In het centrum werken dialyseverpleegkundigen en nefrologen van beide ziekenhuizen. Patiënten die opgenomen zijn, kunnen niet gedialyseerd worden op locatie Deurne, zij moeten voor dialyse naar het Catharine Ziekenhuis. Met het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven werkt het ziekenhuis samen op het gebied van de behandeling van melanomen en levermetastasen en de geboortezorg. Met Maastricht UMC+ (MUMC+) werkt het ziekenhuis samen op het gebied van de oncologie. De regio Zuid Oost Nederland is verenigd in het Oncologienetwerk Zuidoost Nederland (OncoZON) voor de oncologische zorg, het ziekenhuis neemt hier ook aan deel. Met het RadboudUMC werkt het ziekenhuis samen op het gebied van de longcarcinomen. Afspraken in verband met de volumina staan op papier. Het ziekenhuis profileert zich graag als het beste verwijsziekenhuis. Voor de behandeling van bekken- en acetabulumfracturen wordt weer verwezen naar het Elkerliek ziekenhuis. 2.6 Evaluatie van zorg - De voorlopige HSMR van 2014 is 83, de definitieve HSMR van 2013 is 109. Het ziekenhuis doet dossieronderzoek en maakt gebruik van de tool van de Praktijkindex. - De Commissie Leren Uit Sterven (CLUS) onderzoekt de dossiers van alle overleden patiënten. De CLUS stelt vast of er mogelijk sprake is geweest van adverse-events en stelt indien van toepassing vragen op voor de behandelaar. De CLUS maakt een jaarverslag. Het is de CLUS uit de dossieronderzoeken onder andere opgevallen dat het moeilijk blijkt zijn om een ontslagbrief te maken als een patiënt is overleden. Daarnaast roept het gebruik van methotrexaat bij reumatologische patiënten vragen op omdat bij deze patiënten vaker een infectie gezien wordt. De CLUS heeft hierover vragen gesteld aan de reumatologen. De inspectie wordt graag geïnformeerd over wat eruit komt met betrekking tot de methotrexaat en ontvangt ook graag het jaarverslag van de CLUS. Pagina 5 van 10

6 - De onverwacht lange opnameduur (OLO) zoals deze in het verslag van DHD staat komt niet overeen met de onverwacht lange opnameduur die via de eigen tool door het ziekenhuis wordt gemonitord. De eigen tool corrigeert voor casemix. De ligduur daalt in het ziekenhuis. Dit wordt onder andere veroorzaakt doordat KNO-patiënten nu vaker in dagbehandeling worden behandeld. Het ziekenhuis monitort de ligduur nauwgezet. - In 2014 werden er 128 VIMmeldingen over verwisselingen (ook bijnaincidenten) gedaan. Dit is een nieuwe categorie en de naam roept verwarring op. Het betreft bijvoorbeeld incidenten zoals verwisselen van etiketten en het maken van een printje met de verkeerde patiënt erop (bijvoorbeeld gegevens van patiënt A op de scherm en de gegevens van patiënt B komen uit de printer). Het betreft dus geen rechts-links verwisselingen of andere patiëntverwisselingen op medisch inhoudelijk vlak. Om dergelijke verwisselingen te voorkomen maakt het ziekenhuis al 20 jaar gebruik van een barcodesysteem waarbij het polsbandje van de patiënt wordt gescand. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1 Intensive care - Sinds de zomer heeft het ziekenhuis een nieuwe IC, het betreft een level 2 IC. Het ziekenhuis heeft voldoende artsen, de formatie is rond. De IC bestaat uit 12 bedden, waarvan 4 mediumcare-bedden. De IC is in 2014 gevisiteerd. Het ziekenhuis wacht de nieuwe IC-richtlijn af voordat er een nieuwe kwaliteitsvisitatie wordt aangevraagd. Het ziekenhuis verwacht een basis-ic te worden. - Het ziekenhuis heeft op de oude IC last gehad van Vancomycine-resistente enterokok (VRE) problematiek en had dit binnen drie maanden onder controle. De nieuwe IC is VRE-vrij. 3.2 Functioneren zorgprofessionals - Het ziekenhuis heeft het streefaantal IFMS-gesprekken niet gehaald als gevolg van een stagnerende doorstroomtijd. Auditoren en auditees gaven vaak aan te druk te zijn met de patiëntenzorg. De IFMS-gesprekken zijn destijds ingevoerd om dreigend disfunctioneren tijdig te kunnen signaleren. De IFMS gesprekken (b)lijken niet de meest geschikte methode om disfunctioneren te kunnen detecteren. Het stafbestuur is daarom een pilot gestart met twee aanbieders van groeps-ifms. Het ziekenhuis moet nog een keuze maken met welke aanbieder verder wordt gegaan. De bedoeling is dan dat om het ene jaar een groepsifms te doen met de vakgroep en in de tussentijd individuele IFMS-gesprekken te houden tot de volgende groepsifms. De groepsifmsen worden tot nu toe als zeer prettig ervaren. - Het stafbestuur heeft aandacht voor professionals die het bijvoorbeeld tijdelijk zwaarder hebben als gevolg van verhoogde werkdruk of andere factoren. Bij de vakgroep MDL zijn er problemen met vervullen van vacatures. Het ziekenhuis zoekt hiervoor naar oplossingen. Er zijn geen problemen met professionals of vakgroepen waarbij de patiëntveiligheid in het gedrang is. Pagina 6 van 10

7 3.3 Calamiteitenmeldingen en reflectie van het ziekenhuis - De raad van bestuur vraagt vakgroepen of verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteitenmeldingen zijn doorgevoerd en controleert dit ook. Daarna wordt de melding afgesloten en worden de maatregelen onderdeel van het normale proces van audits. - De calamiteitencommissie maakt jaarlijks een overzicht van meldingen en verbetermaatregelen. 3.4 Indicator time-out Signaleringen 1. Het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV is van 97,7% in 2013 naar 95,5% in 2014 gedaald en daarmee onder het landelijk gemiddelde van 98%. 2. Het percentage endoscopische verrichtingen waarbij TOP volledig is uitgevoerd, is 83,9% (gebaseerd op prevalentiemetingen) en onder het landelijk gemiddelde van 94,4%. Vragen (V) IGZ en reactie (R) ziekenhuis V: Welke verklaring heeft het ziekenhuis voor deze lagere percentages? R1: Het betreft hier een registratieprobleem. De time-out wordt bijna altijd uitgevoerd maar niet altijd goed geregistreerd in het systeem. R2: De schriftelijke vastlegging van de TOP wordt nu in de endoscopieverslagen genoteerd. Dit zijn (vooralsnog) geen geautomatiseerde verslagen waarbij bij alle verslagen standaard de indeling is vastgelegd. Hierdoor kan het voorkomen dat de specialist de tekst time-out is uitgevoerd dus niet standaard in het verslag heeft staan. Daarnaast zijn prevalentiemetingen nodig om het percentage nu uit de verslaglegging te kunnen achterhalen. V: Wat zijn de percentages van januari tot en met september 2015 en naar welke percentages streeft het ziekenhuis? R1: OK: Jan t/m sept. 2015: 96%. Het streefpercentage is 100%. R2: Endoscopie: Jan t/m sept. 2015: 84,4% (wederom gebaseerd op prevalentiemetingen). Het streefpercentage is 100% V: Welke acties onderneemt het ziekenhuis of heeft het ziekenhuis ondernomen naar aanleiding van de uitkomsten van deze indicator(en)? R1: Met de livegang van het EPD (6 november 2015) wordt het registratieprobleem ondervangen. Indien een stopmoment niet wordt ingevuld, moet een reden worden opgeven waarom dit het geval is. Hierdoor kunnen afwijkende percentages tijdig in kaart gebracht worden en is er een korte feedbackloop voor sturing. De niet volledig geregistreerde time-out s zullen gecontroleerd worden door de afdelingsmanager van de OK en de betrokkenen zullen bij onjuistheden worden aangesproken. R2: Met de livegang van het EPD (6 november 2015) wordt dit probleem ondervangen. In de module endoscopie is een speciale time-out procedure vastgelegd. Deze time-out moet doorlopen worden stap voor stap, anders kan er geen verslaglegging gedaan worden van het onderzoek. Tenslotte moet de specialist de TOP akkoord geven in het systeem voor het uiteindelijke verslag. De stappen van de procedure kunnen niet worden overgeslagen. Hierdoor zal de registratie op het streefpercentage uitkomen. Pagina 7 van 10

8 3.5 Indicator Diabetische voetwonden Signaleringen 1. Het ziekenhuis rapporteert 5,7% diabetische voetwonden Graad 1. Landelijk gemiddeld rapporteren de ziekenhuizen 58,4% diabetische voetwonden Graad Het ziekenhuis rapporteert 43,7% diabetische voetwonden Graad 2. Landelijk gemiddeld rapporteren de ziekenhuizen 20,6% diabetische voetwonden Graad Het ziekenhuis rapporteert 50,6% diabetische voetwonden Graad 3. Landelijk gemiddeld rapporteren de ziekenhuizen 21% diabetische voetwonden Graad 3. Vragen (V) IGZ en reactie (R) ziekenhuis V: Welke verklaring heeft het ziekenhuis voor deze afwijkende percentages? R: Uit recent onderzoek van een van onze zorggroepen is gebleken dat huisartsen vaak patiënten te lang in de eerste lijn houden. Pas als het erger wordt (en dus een hogere Texas classificatie) worden patiënten doorverwezen naar de diabetische voetenteams in de eerste lijn. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het lage percentage graad 1 patiënten en het hoge percentage graad 2 en 3 patiënten. V: Wat zijn de percentages van januari tot en met september 2015 en naar welke percentages streeft het ziekenhuis? R: Jan t/m sept 2015: % graad 1: 15,0% % graad 2: 46,5% % graad 3: 46,5% Het streefpercentage is 0% V: Welke acties onderneemt het ziekenhuis of heeft het ziekenhuis ondernomen naar aanleiding van de uitkomsten van deze indicator(en)? R: Er komt een nieuwe Regionale Transmurale Afspraak (RTA) voor de huisartsen in de regio. Hierin staat duidelijk wanneer (plantair ulcus direct, niet-plantair ulcus na 2 weken indien geen of weinig genezingstendens) de huisarts door dient te verwijzen. Concept versie is klaar, in januari 2016 begint de implementatie (implementatie plan is onderdeel van de RTA). Verder is het diabetisch voetenteam geëvalueerd. Internist krijgt een duidelijke rol en doorverwijzingen naar revalidatie arts moeten sneller plaatsvinden. Er zal een samenwerkingsverband opgezet worden met de DaVinciKliniek. Juridische/organisatorische vorm wordt nu bekeken. Hierdoor zullen de patiënten sneller en beter toegang hebben tot meer geavanceerde wondbehandelingstechnieken. Nu wordt er na 3 maanden eventueel doorverwezen, vanaf 2016 is de samenwerking vanaf het eerste contact een feit. Pagina 8 van 10

9 3.6 Indicator interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct Signalering Het percentage patiënten met een interval langer dan drie weken tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegens een TIA of niet-invaliderend infarct en de carotisendarterectomie is 21,9% tegen 9,4% landelijk gemiddeld. Vragen (V) IGZ en reactie (R) ziekenhuis V: Wat zijn de percentages van januari tot en met september 2015? R: Jan t/m sept 2015: 5,3% (1 van de 19 patiënten). V: Welke verklaring heeft het ziekenhuis voor dit afwijkende percentage? R: Er heeft statusonderzoek plaatsgevonden en het merendeel van de patiënten is na 3weken en 1-3 dagen geopereerd en vallen dus net buiten de 3 weken wachttijd. De andere patiënten zijn op basis van medisch inhoudelijke gronden later geopereerd. V: Heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt over termijnen en naar welke termijn streeft het ziekenhuis en welke maatregelen heeft het ziekenhuis genomen en/of gaat het ziekenhuis nog nemen om dit te bereiken? R: Er zijn lopende afspraken dat patiënten binnen 2 dagen na aanmelding van de neurologie door de vaatchirurg gezien moeten worden. Daarnaast zijn er elke week gereserveerde plekken voor een carotis-ok. Tenslotte worden deze patiënten versneld gezien door cardiologie en anaesthesie. 3.7 Tijdige toediening van antibiotica bij patiënten met een ernstige CAP Signalering Het percentage patiënten met CAP bij wie de antibiotische therapie binnen 4 uur na opname op de SEH werd toegediend in het verslagjaar en die op de IC van het ziekenhuis werden opgenomen is gedaald van 94,4% in 2013 naar 83,3% in 2014 en lager dan het landelijk gemiddelde van 97,6%. Vragen (V) IGZ en reactie (R) ziekenhuis V: Welke verklaring heeft het ziekenhuis voor dit afwijkende percentage? R: Voor het verzamelen van de gegevens voor deze indicator is in het systeem gezocht op namen van antibiotica, deze search bleek niet volledig. Bij nader dossier onderzoek met een volledige search blijkt dat slechts 1 van de 36 patiënten de antibioticagift niet binnen 4 uur heeft gekregen (97,2%). V: Wat is het percentage van januari tot en met september 2015? R: Jan t/m sept. 2015: 39/39= 100% V: Naar welk percentage streeft het ziekenhuis en welke maatregelen heeft het ziekenhuis genomen en/of gaat het ziekenhuis nemen om te bereiken dat patiënten tijdig antibiotica ontvangen? R: Het ziekenhuis streeft naar 100%. Het ziekenhuis blijft de registratie van antibioticagift monitoren. Pagina 9 van 10

10 4. Afspraken jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 1 februari 2016 over de uitkomsten van de vraag van de CLUS betreffende het gebruik van methotrexaat bij reumapatiënten in relatie tot infecties die is voorgelegd aan de reumatologen naar aanleiding van het dossieronderzoek door de CLUS. Naschrift inspectie: de inspectie heeft de gevraagde info op 30 januari 2016 ontvangen en heeft geen nadere vragen op basis van deze informatie. - De inspectie ontvangt het jaarverslag van de CLUS zodra dit jaarverslag beschikbaar is. 5. Vaststelling jaargesprek Op 5 januari 2016 heeft de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toegestuurd met het verzoek de inspectie te informeren over eventuele feitelijke onjuistheden. Op 28 januari 2016 heeft de inspectie de reactie ontvangen op het conceptverslag welke verwerkt is in bovenstaand verslag. Met in achtneming van de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag is het verslag vastgesteld. Pagina 10 van 10