Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 19 januari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem VGR V Datum 9 november 2015 Plaats Arnhem 22 februari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt, waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Ook de bevindingen uit het onaangekondigde bezoek op de afdeling cardiologie en maag- darmchirurgie zijn in het jaargesprek besproken. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Opening en mededelingen Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis geeft aan dat er een managementmeeting is geweest over de risico s van routinematig werken. Grondslag voor deze meeting was een incident. De meeting is als positief en een welkome aanvulling ervaren. Er zal vervolg gegeven worden aan de gemaakte afspraken. De inspectie geeft aan de middag ook als positief te hebben ervaren en vond de aanwezigheid van de raad van bestuur bij de bijeenkomst positief. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid Tijdens het jaargesprek wordt de reallife werkomgeving I-risk getoond. In dit programma zijn alle risico s in het ziekenhuis benoemd, met de daar onderliggende risicodomeinen en risicoscores. De inspectie heeft het ziekenhuis gevraagd de drie grootste risico s te tonen, dit zijn de macht van externe partijen, verzekeraars scoren op productie en een tekort aan financiële middelen. Per risico zijn oorzaken, gevolgen en beheersmaatregelen benoemd. Risico s worden gedeeld met de medische staf. De stand van zaken op de beheersmaatregelen wordt per kwartaal gemonitord. Het ziekenhuis geeft aan dat het zeer zinvol is op deze wijze risico s te reduceren, maar merkt wel dat er meer aangelopen wordt tegen de grenzen van de eigen invloedsfeer, de grootste risico s Pagina 1 van 6

2 komen op den duur hierbuiten te liggen. Bespreking patiëntenproces Tijdens het gesprek wordt met behulp van een vitaal bedreigde multitraumapatiënt het zorgproces vanaf de binnenkomst op de SEH doorgenomen. Triage en spoedeisende zorg Het ziekenhuis heeft een SEH type-2 trauma opvang. Dit betekent dat er geen neurotrauma patiënten worden opgevangen, met uitzondering van incidentele scoop and run. Er is de laatste jaren een afname te zien in het aantal zelfverwijzers op de SEH, het totaal aantal patiënten op de SEH is ongeveer gelijk gebleven. Op de SEH worden patiënten getrieerd met behulp van de Manchester Triage Systematiek (MTS). De patiënt uit de casus wordt telefonisch aangemeld bij de coördinerend SEHverpleegkundige. Daarnaast wordt in de ambulance een ritformulier ingevuld dat digitaal beschikbaar is op de SEH. Er is een structureel driemaandelijks overleg met de ambulancedienst waarin de ritformulieren geëvalueerd worden. Voorts is er driemaal per jaar een overstijgend overleg waarin meer rit-overstijgende/ overkoepelende zaken besproken worden. De communicatie vanuit de ambulance naar de SEH verloopt middels SBAR (sinds dit jaar) en MIST. Afhankelijk van de aanmelding wordt de traumakamer klaargemaakt. Voorafgaand aan ontvangst wordt besproken wie de leiding neemt, de SEH-arts of de A(n)ios. De medewerkers dragen verschillende kleuren hesjes, behorend bij de rol die zij vervullen. Hierdoor is het aanspreekpunt voor alle aanwezigen duidelijk. De SEHarts geeft de ANIOS opdracht gewenste disciplines te informeren. In het ziekenhuis zijn elf KNMG-erkende SEH-artsen werkzaam die een 24/7 beschikbaarheid invullen. Daarnaast zijn tijdens de diensten ook 15 a(n)iossen SEH en chirurgie beschikbaar, die onder verantwoordelijkheid van de SEH-artsen vallen. De a(n)iossen werkzaam in het ziekenhuis zijn allen ATLS-geschoold. Diagnosestelling en beleid De hoofdbehandelaar van de ongedifferentieerde patiënt is de SEH-arts, in de overige gevallen is dit de specialist. Afspraken hieromtrent zijn schriftelijk vastgelegd. Diagnostiek kan op de SEH plaatsvinden, de patiënt hoeft hiervoor behoudens voor een CT-scan - niet verplaatst te worden. Dossiervoering en EPD In het ziekenhuis werkt men met een digitaal geïntegreerd medisch en verpleegkundig dossier. Op de SEH wordt de anamnese ingevuld. De uitvraag op risico s voor BRMO/MRSA en de beoordeling van kwetsbaarheid van patiënten wordt gedaan door de triageverpleegkundigen. De behandeling van de patiënt vindt plaats volgens het traumaprotocol. Dit protocol is in overleg met het Radboud aangepast aan de lokale situatie. Medicatie Medicatieverificatie bij electieve patiënten vindt plaats door de apothekersassistente of arts-assistent tijdens het pre-operatief spreekuur. De medicatie wordt dan in het EVS ingevoerd. Bij spoed wordt de verificatie door de SEH-arts gedaan en wordt de verificatie binnen 24 uur opnieuw gedaan ter controle door de apothekersassistent, ook in het weekend. Momenteel werkt men aan een professionaliseringsslag. De verantwoording van de thuismedicatie wordt vastgelegd in het EPD, zodat deze informatie bij ontslag terug kan worden gegeven in de volgende schakel van de keten. Nu de opnameduur steeds korter Pagina 2 van 6

3 wordt, is het ontslagproces lastig planbaar, waardoor de medicatieverificatie bij ontslag niet altijd plaats kan vinden. In 2011 is men met het elektronisch voorschrijfsysteem gestart. Het afgelopen jaar is dit ook in de polikliniek geïmplementeerd. Nog niet alle afdelingen doen mee, maar dit wordt op korte termijn gerealiseerd. De uitdaging die nu volgt is hoe medicatie gedeeld kan worden in de regio. De inspectie informeert of er sinds de implementatie van het EVS een afname te zien is in aantal meldingen over medicatie. Het ziekenhuis geeft aan dat er geen afname te zien is, maar dat de inhoud van de meldingen wel veranderd is. In het ziekenhuis is een Rijnstatebrede stollingswerkgroep opgericht. Missie van de werkgroep is het verbeteren van zorg voor patiënten met problemen op het gebied van stolling of gebruik van stollingsbeïnvloedende medicatie. De werkgroep heeft een aantal acties in gang gezet, zoals het ontwikkelen van een ziekenhuisbreed protocol antistolling en het uitzetten van een enquête om de scholingsbehoefte van verpleging in kaart te brengen. Ook is een aantal projecten opgezet, waaronder het instellen van een stollingssein. Dit is een dienst waarin twee vasculair internisten en drie hematologen participeren die binnen kantooruren gebeld kunnen worden voor vragen en advies. In ANW-uren wordt dit ingevuld door de dienstdoende internist. Voorts is middels een audit getoetst of het VTE-profylaxe protocol goed gevolgd wordt en is er overleg met de huisartsen over NOAC. VIM-meldingen gerelateerd aan antistolling worden per kwartaal besproken en geven input voor aanpassingen van protocollen of projecten. Tot slot wil men een lokaal loket inrichten binnen het preoperatieve spreekuur voor overbruggingsvraagstukken. Overdracht intern Overdrachten naar de IC worden aan bed gedaan op de SEH door een SEHverpleegkundige en verpleegkundige van de IC. Er wordt mondeling overgedragen, maar op de IC heeft men ook toegang tot het dossier van de SEH. Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Op de IC wordt dagelijks visite gelopen en een MDO georganiseerd. De IC-arts is de hoofdbehandelaar van patiënten op de IC. Na de IC wordt de patiënt overgedragen aan de trauma-afdeling. Orthopeden en traumachirurgen vormen in het ziekenhuis één maatschap. In Rijnstate is ook een geriatrische traumaafdeling, waarbij geriater en hoofdbehandelaar gezamenlijk visite lopen. Het systeem waar de OK en IC mee werken (PDMS) is gekoppeld aan het EPD van de rest van het ziekenhuis. Medicatie die ingevoerd wordt in PDMS kan doorgezet worden naar het EVS. De overdracht van de patiënt naar de afdeling gebeurt aan bed. Daarnaast zet de verpleegkundige een kort verslag in het EPD dat inzichtelijk is voor de verpleegafdeling. Via een systeem van inzage en mutatierechten aan medewerkers die betrokken zijn bij de zorg, vindt toekenning van bevoegdheden toe. Toegang wordt gelogd, zodat controle op oneigenlijk gebruik mogelijk is. Cultuur krijgt veel aandacht in het ziekenhuis. Zo zijn er regelmatig trainingen, verloopt communicatie via de SBAR-methodiek, worden CRM-principes gebruikt en situaties gefilmd. Het ziekteverzuim ligt ziekenhuisbreed iets boven de norm. Verpleegkundigen werken met een groepsapp en een kleine flexpool wanneer personeel uitvalt. Recent is men gestart met de uitwisseling van verpleegkundig personeel tussen de IC en de eerste harthulp. Doel hiervan is met specialistisch personeel een breder draagvlak te bereiken zodat men, wanneer dat nodig is, elkaars plek kan opvullen. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden hierbij zijn beschreven. Met ingang van 1 januari 2016 vindt uitwisseling plaats tussen SEH-verpleegkundige en IC-verpleegkundige. Pagina 3 van 6

4 Zorg en monitoring EWS Er zijn in Rijnstate twee systemen om het SIT te activeren: de single trigger (op de meeste afdelingen) en een early warning score (M)EWS. Op de kinderafdeling (en op de SEH en chirurgie) gebruikt men de pediatric EWS. In de MEWS levert een niet pluis gevoel extra punten op, bij de single trigger kan het niet pluis gevoel de reden zijn het team te activeren. Vitale parameters die onderdeel zijn van de SIT en MEWS worden afzonderlijk in het EPD vastgelegd. Er vindt geen totaal optelling plaats, omdat het SIT een single trigger systeem is, waarbij optellen niet nodig is. De PEWS bij kinderen wordt structureel elke dienst gescoord, zodat kinderen snel verwezen kunnen worden. De term SIT is breed bekend binnen de verpleegafdelingen en wordt als vervanging voor EWS gebruikt sinds De term EWS wordt niet gebruikt en is derhalve ook niet bekend op de verpleegafdelingen (met uitzondering van chirurgie en SEH). De verpleegkundigen konden derhalve ook niet de vraag van de inspectie beantwoorden wanneer EWS gescoord moest worden. De SIT-oproepen worden per oproep geëvalueerd, daarnaast wordt ook overkoepelend gekeken welke afdelingen veel oproepen doen, of vaak pas laat opschalen. Hier wordt vervolgens scholing op ingezet. Regioafspraken en overplaatsing De samenwerking omtrent medicatie en overdrachten is vastgelegd in een regionaal document waarbij taken en verantwoordelijkheden zijn beschreven. Dit moet worden uitgebreid naar externe instellingen, zoals verpleeghuizen. In de regio is men druk met het promoten van het LSP, de inclusie van patiënten in de regio lukt steeds beter. Medicatieverificatie bij ontslag gebeurt bij meer dan 50% van de ontslagen patiënten door de apotheek, de rest wordt door de arts gedaan. Doordat alleen de verificatie door de apotheek geregistreerd wordt, scoort men op de indicator laag. Het medicatieoverzicht is binnen 24 uur bij de opvolgend zorgverlener. Afgesproken is dat de eigen apotheek de bronapotheek is. Huisartsen kunnen bij de apotheek in het systeem kijken. Er is een verantwoordelijke aangewezen voor afstemming met de eerste lijn. Voor chronische zorg zijn in de regio afspraken gemaakt met lokale organisaties, zoals de HAP en de zorggroep Onze huisartsen. De Zorggroep is ook verantwoordelijk voor de inhoud van de chronische zorg, naast financiering en aanleveren van indicatoren ten aanzien van eerstelijns-dbc. Er zijn regionaal verwijs- en retourcriteria afgesproken, waardoor patiënten niet onnodig in de tweede lijn blijven. Gevolg hiervan is een afname aan verkeerde dots, het substitutiepotentieel ligt lager dan in andere regio s. Daarnaast loopt er een pilot om in een KIS (keten informatie systeem) te gaan werken, dit is één systeem voor huisartsen en het ziekenhuis. Op het gebied van verwijs- en retourberichtgeving, is het ziekenhuis in de regio vijf jaar geleden met ZorgDomein begonnen voor het digitaal verwijzen en hierbij zijn alle huisartsen in de regio aangesloten. Daarnaast heeft de medische staf besloten om retourberichtgeving na ontslag binnen 24 uur naar de huisarts te sturen. Inmiddels is iedereen hierbij aangesloten. Berichtgeving komt in zorgdomein digitaal binnen, de inhoud van de berichtgeving is gestructureerd volgens een vast format. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat 86% van de huisartsen binnen 24 uur alle benodigde informatie voor verwijzing doorsturen. Ook zijn er afspraken over overleglijnen, dit zijn intercollegiale lijnen tussen huisartsen en het ziekenhuis. Tevens worden huisartsen betrokken bij visitaties en groeps-ifms. Huisartsen worden geïnformeerd over het vervolg middels follow-up gesprekken. Ten slotte is er sinds drie jaar een systeem voor transmuraal vimmen. Hierdoor zijn al veel verbeteracties ingezet, de berichtgeving aan de huisartsen is verbeterd en versneld, de berichtgeving aan de verloskunde Pagina 4 van 6

5 gedigitaliseerd, protocollen zijn aangepast, radiologie aanvragen worden beter ingevuld, enz. Evaluatie van zorg De indicator ongeplande heropnames binnen 30 dagen scoort met 9.9% niet significant afwijkend van het landelijk gemiddelde. Wel wordt in de longgeneeskunde significant hoger gescoord. De oorzaak hiervoor is nog niet bekend, verdere analyse staat gepland voor het laatste kwartaal van De voorlopige HSMR is met 82 dit jaar voor het eerst significant lager dan landelijk. De onverwacht lange opname indicator scoort met 14.7% gelijk aan het landelijk gemiddelde. Op afdelingen wordt naar een ontslagdatum toegewerkt. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals In 2014 is er één ontslag als gevolg van disfunctioneren geweest. Dit ontslag hing niet met kwaliteit en veiligheid samen en is gemeld aan de inspectie. Reflectie op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten(analyses) De inspectie heeft hierover geen aanvullende vragen. Aanvullende bespreking uitvraag kwaliteitsindicatoren De inspectie merkt op dat de indicatoren behandeling van ondervoeding bij kinderen en volwassenen laag scoren. Het ziekenhuis geeft aan dat dit deels een registratieaspect betreft, deels samenhangt met het tijdstip waarop de diëtiek betrokken wordt en deels met de exclusiecriteria: het al dan niet includeren van oncologische patiënten. Er is een aantal verbetermaatregelen ingezet, zo is voor kinderen een rechtstreekse wijze van registreren geïmplementeerd, na de screening gaat er direct een order naar de diëtiek. Ook is er gewerkt aan het bewustwordingsproces van verpleegkundigen en diëtisten, er wordt nu scherper en sneller gereageerd op ondervoeding. Het ziekenhuis zal intern bekijken of het voorgaande in 2015 tot betere resultaten heeft geleid. Experimenteer status Rijnstate bij ZIN Het ziekenhuis is over de experimenteerstatus in gesprek gegaan met de ZIN. De ZIN staat hier positief in en wil een traject met het Rijnstate aangaan, maar vragen hierbij om draagvlak vanuit landelijke organisaties, waaronder de inspectie. Het ziekenhuis wil graag in gesprek met de ZIN en de inspectie. De inspectie zal hier schriftelijk op reageren. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis stuurt de inspectie vóór 1 januari 2016 het SIT -protocol toe. 1 Het ziekenhuis stuurt de inspectie vóór 1 januari 2016 het protocol vrijheidsbeperkende maatregelen toe. 2 De inspectie zal het ziekenhuis vóór 1 januari 2016 informeren over de experimenteerstatus ZIN. 3 Het ziekenhuis stuurt de inspectie vóór 1 februari 2016 een analyse over de eerste drie kwartalen van 2015 toe, met daarin opgenomen alle patiënten waarbij een Zweedse band is gebruikt, de indicatie hiervoor en 1 Het ziekenhuis heeft het protocol Spoed Interventie Team (SIT) op 21 december 2015 doen toekomen. 2 De inspectie heeft het protocol Fixatie patiënt, voorkomen waar het kan en zorgvuldig uitvoeren wanneer het moet op 21 december 2015 ontvangen november 2015 heeft de inspectie het ziekenhuis middels een brief geïnformeerd. Pagina 5 van 6

6 of dit gebruik voorkomen had kunnen worden en/of alternatieven hiervoor mogelijk waren. Pagina 6 van 6