Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 9 november december 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden VGR V Datum 2 september 2015 Plaats Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaand aan dit jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. De bevindingen van het onaangekondigde bezoek van de inspectie dat de dag voor dit jaargesprek heeft plaatsgevonden komen in dit verslag aan de orde. 1. Stand van zaken ziekenhuis 1.1 Mededelingen en actualiteiten Zuwe Hofpoort Ziekenhuis - Stand van zaken fusie Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en St. Antonius Ziekenhuis. Op dit moment wordt gewacht op uitsluitsel van de NZa. De juridische fusie is voorzien per januari De maatschappen zijn bezig met samengaan. Cardiologie, radiologie en anesthesiologie lopen achter. - De vervolgaccreditatie van NIAZ is behaald in De eerstvolgende accreditatie zal in de fusieorganisatie zijn. 1.2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit integraal risicomanagement) De belangrijkste risico s patiëntveiligheid zijn volgens de raad van bestuur: - Behoud personeel: op cruciale onderdelen, bijvoorbeeld de SEH en de apotheek, is sprake van moeilijk vervulbare vacatures. Opleiden en substitutie zijn mogelijk oplossingen. Dit is een grote uitdaging voor de komende periode. De consequentie is dat niet altijd de meest efficiënte financiële besluiten kunnen worden genomen. Pagina 1 van 7

2 - Het op peil houden van deskundigheid: De noodzakelijke scholingen worden gevolgd. De subsidie kwaliteitsimpuls helpt om daarnaast de wenselijke scholingen te kunnen laten volgen. Een knelpunt betreft het inwerken van nieuwe medewerkers. Deze worden vrijwel meteen ingezet in plaats van eerst een tijd boventallig te zijn, zodat goed ingewerkt kan worden. - Medicatieveiligheid: de apotheek is meer onderdeel van het primair proces geworden. Deze rol van de apotheek verschuift en dat is wennen voor iedereen. De werkzaamheden en de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapotheek betreffen nu een groter stuk (keten binnen en buiten het ziekenhuis). - Vervangingsmogelijkheid medisch apparatuur: in tegenstelling tot het oude regime kijkt nu de investeringscommissie (voor vastgoed, ICT en medisch apparatuur) iedere keer kritisch of iets wel of niet moet worden vervangen. 2. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt 2.1 Triage en spoedeisende hulp Zorgafbakening en regioafspraken (HAP, ambulances, traumaomvang, complexe zorg) Er zijn concrete geformaliseerde afspraken met de RAVU en het Traumazorgnetwerk gemaakt over welke patiënten wel of niet op de SEH kunnen worden binnengebracht. Sinds begin 2015 is op de SEH van Zuwe Hofpoort Ziekenhuis één dag per week een SEH-arts aanwezig. Deze SEH-arts is in dienst van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. De werving voor een SEH-arts loopt, maar de vacature is moeilijk te vervullen. Op de andere dagen is de arts-assistent SEH in de supervisierol op de werkvloer. Het overleg met de medisch specialisten is, volgens de traumachirurg en het management, laagdrempelig. Op welke wijze de invulling van de acute zorg/seh na de fusie wordt ingevuld is (nog) niet vastgesteld. Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) Sinds twee maanden is op de SEH een proef gestart met een dienstdoende medisch specialist voor de directe patiëntenzorg overstijgende vragen. Hiervoor is een pool van negen medisch specialisten, niet alleen de groot leveranciers, maar ook bijvoorbeeld een radioloog, ingeroosterd. De eerste ervaringen zijn positief. Een evaluatie staat gepland. Indien de patiënt op de SEH binnenkomt wordt deze in eerste instantie gezien door een arts-assistent SEH. Deze arts-assistent SEH overlegt met de superviserend medisch specialist van het betreffend specialisme. Deze medisch specialist wordt de hoofdbehandelaar en zet het beleid uit Bij binnenkomst wordt gebruik gemaakt van het Manchester Triage Systeem (MTS). Elke patiënt op de SEH is bekend bij de superviserende arts. Pagina 2 van 7

3 2.2 Dossiervoering en EPD Vorig jaar (22 april 2014) heeft de grote live gang plaatsgevonden. Veel onderdelen waren al gedigitaliseerd. Het medisch en verpleegkundig dossier zijn geïntegreerd. Bij het onaangekondigde bezoek van de inspectie bleek dat in het EPD niet de BMRO/MRSA-screening was vastgelegd die op de SEH had plaatsgevonden. De BMRO/MRSA-screening op de verpleegafdeling was uitgevraagd en vastgelegd in het dossier. Om de uitvraag op de verpleegafdeling te kunnen zien, dient het SEH-dossier te worden geopend. Het ziekenhuis geeft aan dat, indien sprake is van een vermoeden van BRMO/MRSA, dit mondeling wordt doorgegeven aan de opnameafdeling en bij de overdracht van de SEH naar de verpleegafdeling. Een koppeling tussen het SEH-dossier en het EPD zou de extra uitvraag overbodig maken. De verpleegkundigen kunnen goed met het EPD uit de voeten, vooral met de naslagfunctie. De angst voor digitalisering is bij vrijwel alle verpleegkundigen (een enkeling daargelaten) verdwenen nu men merkt dat veel dubbelregistratie wordt voorkomen. Bij de digitalisering zijn geen grote zaken misgegaan. Er bestaan nog wel meer wensen tot digitalisering. Het streven en het leerproces is om iedereen op dezelfde wijze te laten invoeren en dus ook te kunnen terugvinden. Actualisatie dossier Ten aanzien van de huisartsenbrieven: de huisarts ontvangt na ontslag van de patiënt binnen 24 uur bericht met de noodzakelijke informatie. Binnen één à twee werkdagen volgen de ontslagbrieven. Met de huisartsen is hierover gesproken. Zo is bijvoorbeeld de briefopbouw na een aantal maanden aangepast. De meeste huisartsen werken met een EPD. Slechts bij uitzondering wordt nog gebruik gemaakt van fysieke post. De OK-verslagen zijn binnen 24 uur beschikbaar in het EPD. Door de meeste specialisten worden de verslagen nog gedicteerd en door de secretaresse ingevoerd in het EPD. Alle uitslagen zijn digitaal. Niet alle medisch specialisten kijken even consequent naar de (nakomende) berichten in het EPD. Daar is nog een cultuuraanpassing voor nodig: dat proces is nu bezig. Het systeem is volgens de gebruikers goed ingericht, nu het gedrag nog. De afspraken zijn gemaakt, vooral ook bij uitzonderingsituaties, de borging vergt nu aandacht (awareness). Pagina 3 van 7

4 2.3 Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Dagelijks vindt een MDO tussen de hoofdbehandelaar, medebehandelaars, IC-verpleegkundigen en apotheek plaats. Andere specialisten zijn op consultbasis aanwezig. De verslaglegging vindt plaats in het PDMS. De familie kan dagelijks langskomen en zij wordt doorgaans aan bed op de hoogte gesteld. De verpleegkundige kan naar behoefte een overleg met de familie inplannen. Inbreng en vragen van de familie worden vastgelegd in het dossier. Indien de patiënt acuut naar de OK moet (buiten kantooruren), dan beoordeelt de hoofdbehandelaar en belt hij het OK-team en de anesthesioloog. Als het OK-team aangeeft gereed te zijn dan gaat patiënt naar de OK. Dit kan binnen een halfuur het geval zijn. Over de overplaatsing van de patiënt naar een verpleegafdeling vindt besluitvorming in het MDO plaats. Medicatie wordt in het EPD bijgehouden en hoeft op de verpleegafdeling niet opnieuw te worden ingevoerd. De patiënt ziet iedere dag zijn eigen medisch specialist, de hoofdbehandelaar, er wordt dagelijks visite gelopen ongeacht waar de patiënt ligt. De uitkomst van deze visite staat niet in alle gevallen in het EPD. De hoofdbehandelaar is op naam vastgelegd in het EPD. Beslissingen van de arts-assistent worden in overleg met de medisch specialist genomen. Uit het dossieronderzoek bij het onaangekondigde bezoek van de inspectie bleek dat dit niet altijd zichtbaar in het dossier staat. Dossiervorming wordt voornamelijk door de arts-assistent gedaan. Voor zorgvuldige dossiervorming vraagt de inspectie aandacht en maatregelen. Zorg en monitoring EWS De verpleegkundige berekent in de standaardrondes om uur, uur en s avonds, de EWS en daarnaast zo nodig. Bij het onaangekondigd bezoek bleken andere tijden (07.00 uur en uur) waardoor een groot deel van de dag op dit onderdeel geen monitoring is. De arts-assistent SEH wordt, indien de score daar aanleiding toe geeft, opgeroepen en belt met de hoofdbehandelaar voor verder beleid. Binnen kantooruren wordt rechtstreeks met de hoofdbehandelaar gebeld. De verpleegkundigen ervaren de EWS als verplichting. Het kan, volgens het ziekenhuis, meer gebruikt worden om de patiënt te monitoren. Een trend tot verbetering is goed merkbaar. Het zichtbaar zijn van de scores in het EPD helpt daarbij. Een keer per week worden dossierchecks uitgevoerd en worden, inclusief de EWS-registratie, de bevindingen besproken. De medische specialisten vragen steeds meer naar de EWS. Verpleegkundigen en medisch specialisten zien vooral de meerwaarde in het gebruik voor de communicatie. Pagina 4 van 7

5 Aanspreekcultuur en gedrag Het naleven van de hygiëneregels gaat goed doch blijft een aandachtspunt. De vraag is hoe de vanzelfsprekendheid behouden blijft. Men ziet het niet naleven van deze regels wel bij elkaar, maar brengt het niet ter sprake. Het ziekenhuis heeft op diverse manieren aandacht gevraagd voor het elkaar hierop aanspreken. Dat heeft goed gewerkt en een aantal zaken gaat beter, maar de aanspreekcultuur blijft een continue punt aandacht. Dat geldt ook voor het elkaar aanspreken op gemaakte werkafspraken. In het onaangekondigd bezoek zag ook de inspectie goed naleven van de hygiënegedragsregels ten aanzien van het dragen van het uniform en het niet dragen van hand- en polssieraden. Dit was correct behoudens een enkel geval van de uniformjas die niet dicht was en het gebruik van niet steriele handschoenen. Calamiteiten worden intern besproken. De bereidheid daartoe gaat nog steeds omhoog. Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) Eerder dit jaar heeft de inspectie in het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de Rationele Farmacotherapie (RFT) (zie verslag). Het voorschrijven van en instellen op antistolling wordt gedigitaliseerd zodat geen papier meer nodig is. Dit moet eind van het jaar operationeel zijn. 2.4 Overdrachten Overdrachten internen extern De verpleegkundige geeft de schriftelijke overdracht met de patiënt mee. Over het algemeen is deze voldoende, maar het kan nog beter. In de keten wordt gewerkt aan de verbeteringen te realiseren. Zo wordt altijd het telefoonnummer vermeld voor als er nog vragen zijn. Bij palliatieve patiënten vindt naast schriftelijk, ook telefonisch contact met huisarts plaats. 2.5 Evaluatie van zorg met de eerste lijn Via RTA s, contactoverleg huisartsen, huisartsenrelatiebeheer (jaarlijks geëvalueerd) en bedside teachings (vanuit ziekenhuis georganiseerd en afhankelijk van het thema). Periodiek vindt een huisartsentevredenheidsonderzoek plaats. Momenteel wordt ook informatie gegeven over de a.s. fusie. Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen Het ziekenhuis heeft DHD ingelicht dat niet alle cijfers klopten. DHD heeft de correctiefactoren nog niet toegepast. Volgens het ziekenhuis is de totale score conform het landelijk gemiddelde. Zorguitkomsten Dashboard Raad van Bestuur (w.o. HSMR, OLO, VIM, complicaties) De voorlopig HSMR 2014 is 72. Pagina 5 van 7

6 Het aantal SMR s is wel significant hoger. Dit zijn SMR s met kleine aantallen. Het ziekenhuis doet dossieronderzoek. Het levert vooralsnog vooral registratiediscussies op. Het aantal VIM-meldingen neemt toe. Alle maatschappen registreren complicaties. Er is verbetering nodig bij het registreren van geen complicaties. Dit vergt een aanpassing in het EPD. De complicaties worden door alle maatschappen structureel besproken. Via de commissie Q&S en de voorjaarsgesprekken wordt de bestuurder over de uitkomsten geïnformeerd. De calamiteitenmeldingen bij de inspectie IGZ (negen in de afgelopen 365 dagen) betroffen vooral zaken als EWS en hygiëneaspecten. Het ziekenhuis streeft ernaar een voortdurend leerklimaat te creëren. Dit is een continue proces. Calamiteiten worden plenair besproken voordat ze bij de inspectie gemeld worden. Calamiteiten worden ook in teamoverleggen en medische stafoverleggen besproken. Sinds een jaar krijgt de patiënt ook het volledige calamiteitenrapport overhandigd (met toelichting). Hoewel het ziekenhuis daar in eerste instantie huiverig tegenover stond, bevalt het tot nu toe goed. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1 Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis kent 100% IFMS (een maal per twee jaar). Jaargesprekken met de verpleegkundigen en paramedici: vrijwel 100%. Er lopen geen trajecten met mogelijk disfunctionerende medisch specialisten en/of andere zorgprofessionals. Er is het afgelopen jaar geen afscheid genomen van medisch specialisten wegens disfunctioneren. 3.2 Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten(analyses) De voortgang op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten(analyses) is inzichtelijk, geprioriteerd en een vast agendapunt voor de commissie Q&S. 3.3 Toelichting kwaliteitsindicator ondervoeding kinderen De inspectie had voorafgaand aan dit jaargesprek een toelichting gevraagd op de kwaliteitsindicator aantal kinderen dat gescreend is op ondervoeding. Het aantal gescreende kinderen ligt relatief laag. Het ziekenhuis geeft aan dat dit deels een registratieprobleem was dat nu is opgelost. Er was sprake van een foute doelgroepdefinitie; daar zat de grootste gap in. Er zijn geen nieuwe cijfers beschikbaar. Pagina 6 van 7

7 4. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Naar aanleiding van het jaargesprek is de lopende afspraak benoemd de inspectie te informeren over ontwikkelingen/stappen in het fusietraject. De inspectie vraagt de raad van bestuur haar voor 1 december 2015 te voorzien in: - Het percentage kinderen gescreend op ondervoeding 2014 wat uit het onderzoek is gekomen van de betrokken verpleegkundigen en het hoofd van de afdeling. - De uitkomst/evaluatie van de nieuwe werkwijze inzet medisch specialist voor overstijgende vragen/problemen en het hoofdbehandelaarschap SEH. - De uitkomst van de verbetermaatregel BRMO/MRSA-screening SEH. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7