Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het HagaZiekenhuis in Den Haag. HagaZiekenhuis, locatie Leyweg

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het HagaZiekenhuis in Den Haag VGR Datum 18 november 2014 Plaats HagaZiekenhuis, locatie Leyweg Datum 4 februari februari 2015 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op het conceptverslag van 18 december 2014 is in deze definitieve versie verwerkt. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de SEH. Tijdens dit inspectiebezoek heeft de inspectie gesproken met een SEH arts en een SEH verpleegkundige. Waar van toepassing zijn de bevindingen meegenomen in onderstaand verslag. 1. Mededelingen en actualiteiten HagaZiekenhuis Vernieuwbouw en verhuizing: Na 4 jaar van renoveren en deels al verhuizen is het eind van de totale vernieuwbouw bijna in zicht. De volledige hoogbouw is inmiddels gerenoveerd (waarin o.a. de apotheek, de verpleegafdelingen en de SEH is gesitueerd). De laatste majeure operatie binnen dit hele project is gepland in het eerste half jaar van Het Juliana Kinderziekenhuis, afdeling moeder & kind, de OK Sportlaan, dagbehandeling e.a. komen per 1 mei 2015 naar de locatie Leyweg. Op kortere termijn zal ook de Raad van Bestuur, de Hagaacademie en het leerhuis verhuizen naar het centrale gebouw op de locatie Leyweg. Reinier de Graaf Groep en HagaZiekenhuis: de bestuurlijke fusie is rond en de Reinier Haga Groep bestaat nu uit één RvT, één RvB, met per locatie portefeuillehouders. Per 1 december 2014 start een nieuwe cobestuurder in het HagaZiekenhuis en ook in Delft (locatie Reinier de Graaf) komt een nieuwe bestuurder. Of t Lange Land ziekenhuis in Zoetermeer ook onderdeel gaat uitmaken van de Reinier Haga Groep hangt nog af van een officieel akkoord van de banken en definitieve toestemming van de ACM. De RvB wacht de garantie van het waarborgfonds nog af. De verwachting is dat over een kleine maand uitsluitsel is over ook deze fusie. Pagina 1 van 8

2 IGZ Overleg binnen de regio over topklinische functies: er ligt op dit moment de intentie om verhoudingen te normaliseren binnen de regio (MCH/LUMC) waarbij het doel is dat de (cardio chirurgische) patiëntenstroom weer gaat normaliseren maar ook de patiëntenstroom op het gebied van, trauma, neurochirurgie, kindergeneeskunde en radiotherapie. Stand van zaken cardiochirurgie: onlangs heeft de cardiochirurgie een visitatie gehad van de inspectie met een positieve uitkomst. Men wil de regionale afspraken verder gaan uitbouwen en mogelijk de relatie met de vakgroep uit Nieuwegein (1 perfusiemaatschap) verdiepen. Een externe adviseur begint vandaag om de samenwerking uit te werken. Opening Geriatrie afdeling in 2015 (in de nieuwbouw): deze afdeling is met name voor patiënten die kortdurend opgenomen zijn (bijvoorbeeld na operatie). Internisten-ouderen geneeskunde (3) zijn hier hoofdbehandelaar en krijgen daarnaast een plek in de acute spoedsettingen. De afdeling Geriatrie krijgt 8-10 klinische bedden, plus een paar bedden op de dagbehandeling en daarnaast een eigen polikliniek. Het wordt een rustige afdeling expliciet voor de kwetsbare ouderen. Opschaling van opnamecapaciteit is mogelijk via de afdeling Interne Geneeskunde (die ernaast is gelokaliseerd) met 6 bedden. Zorgafbakening is duidelijk (afgesproken) vastgelegd en heeft als basis gediend voor de keuze voor de 8 bedden (in eerste instantie). De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden alle regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ zal een formeel verhuisbericht worden verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ en een baan bij de WHO in Geneve geaccepteerd. Er is een nieuwe accounthouder voor het HagaZiekenhuis. 2. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur Het bestuur geeft aan dat de planning en control cyclus heel belangrijk is. Jaarlijks wordt een jaarplan opgesteld, als onderdeel van het meerjarenbeleidsplan, met dit jaar bijvoorbeeld de focus (highlight) op medicatieveiligheid. In de jaarlijkse beleidsdagen wordt, op basis van interne reviews, het definitieve jaarplan gemaakt. Reviews zijn de uitkomsten uit bijvoorbeeld de interne audits, indicatoren en de inhoudelijke bijdrage van de resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE s). Daarnaast bestaat er een rapportage cyclus per 4 maanden (T-rapportages) inclusief een uitgebreid hoofdstuk over kwaliteit en veiligheid met daarin o.a. de VMS thema s, indicatoren, klachten, claims, VIM-meldingen, sterftecijfers, complicaties (nog niet van alle vakgroepen), SMR s, HSMR, verantwoording over zelfgestelde doelen (van de RVE s) en ifms. De inhoud van de T-rapportages worden uitgebreid besproken met een vertegenwoordiging van de betreffende vakgroep en afdelingen. Dashboards inclusief een maandelijkse bespreking ervan maken ook onderdeel uit van de stuurinformatie en zijn overzichten op highlights per RVE (op meer geaggregeerd niveau) met kleurcodes. Pagina 2 van 8

3 Daarnaast zijn de uitkomsten van opleidingsvisitaties, kwaliteitsvisitaties en het NIAZ als kwaliteitssysteem belangrijke (stuur) informatie voor het bestuur. In het HagaZiekenhuis bestaat een platform kwaliteit en patiëntveiligheid. De verschillende RVE s werken ziekenhuisbreed en het platform gaat daar als een horizontale lijn doorheen (als het ware als een soort doorkijk). Op basis van compliantie en risicogestuurd worden de thema s gekozen door het platform. Eenduidig en jaarlijks moeten de gaten in the defence duidelijk worden en daarop worden de onderwerpen gekozen. De RvT vraagt regelmatig aan de RvB waar de zorgpunten liggen, met name relevant binnen de commissie kwaliteit en veiligheid waar de expertise ligt om iets met de informatie van de RvB te kunnen doen. Zorgen worden transparant gedeeld met de RvT. Verpleegkundige indicatoren (4) zijn echt van de verpleegkundigen, wat ook onderschreven wordt door de VAR. Het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) is ontwikkeld waarin deze kwaliteits indicatoren (KI) worden geregistreerd. Deze zijn ook opgenomen in de T-rapportages. Uitkomsten van de KI s worden besproken en geëvalueerd binnen de afdeling maar worden ook gedeeld met bijvoorbeeld de diëtiste als het gaat om de KI ondervoeding. Actueel is dat de verpleegkundige KI digitaal actueel beschikbaar zullen zijn (data warehouse) zodat het een dynamisch systeem wordt waarop direct gestuurd kan worden. 3. Bespreking patiëntenproces: patiënt met buikpijn op de SEH 3.1 Coördinatie en samenwerking Hoofdbehandelaarschap Een van de uitkomsten van het onaangekondigde inspectiebezoek is dat de SEHarts hoofdbehandelaar is (eigen zeggen van de SEH-arts). Het bestuur licht toe dat een onverwezen patiënt in eerste instantie de SEH-arts heeft als hoofdbehandelaar, de verpleegkundige trieert en bepaalt voor welk specialisme de patiënt is. De SEH-arts onderzoekt de patiënt en bepaalt vervolgens welk specialisme definitief hoofdbehandelaar wordt. Over dit proces is intern geen discussie. Wat lastiger is, is waar precies de verantwoordelijkheid van de SEH-arts ophoudt en waar de verantwoordelijkheid van het specialisme begint. Supervisie In een interview geeft de SEH-arts aan zijn eigen supervisor te zijn. Van alle specialismen zijn de oudste arts-assistenten 24 uur per dag in huis. Mocht er een probleem zijn met de bereikbaarheid van een specialist dan is de afspraak zo dat, er een escalatieplan in gang wordt gezet. Bij de dagelijkse röntgen bespreking SEH bespreking zit altijd een radioloog, tijdens het onaangekondigde bezoek bleek dat de afspraak is dat er ook altijd een chirurg bij deze bespreking is. In de praktijk blijkt dat deze vaak niet aanwezig kan zijn. De RvB geeft aan dat wanneer een onverwezen patiënt ontslagen wordt van de SEH en niet meer terug hoeft te komen, de SEH-arts dit zelf besluit en regelt (immers eigen specialisme). Wanneer de patiënt nog terug moet komen (bijvoorbeeld wanneer die gips heeft gekregen) dan wordt er te allen tijde overlegd met het betreffende specialisme. Pagina 3 van 8

4 Bij complicaties na klinische behandeling en de patiënt terugkomt op de SEH, is de afspraak dat de betreffende chirurg in huis komt. Intercollegiaal consult en overleg tussen de SEH-artsen en andere specialisten is gestructureerd elke ochtend tijdens het ochtendoverleg. De bezetting van de SEH-artsen is op dit moment krap, een conclusie die gedeeld wordt door de RvB. Er is nu geen 7x24 uurs bezetting van de SEH-artsen mogelijk. Het bestuur wil graag naar 10 tot 11 SEH-artsen en gaat haar best doen om de bezetting te optimaliseren. Uit het inspectiebezoek bleek dat de kwantiteit van de verpleegkundigen op de SEH goed is (voldoende fte). Daarnaast benadrukt de inspectie dat ook de kwaliteit in termen van voldoende verpleegkundigen met SEH-ervaring gedurende elke dienst goed moet zijn geregeld. Zij vraagt de Raad van Bestuur aandacht hiervoor. De SIT-score is een vast onderdeel geworden van de triage. De inspectie concludeerde naar aanleiding van het inspectiebezoek dat een verbetermaatregel uit een eerdere calamiteit: update (revisie) van het pijnprotocol (nog) niet heeft plaats gevonden. Ketensamenwerking Er is, inmiddels al een jaar, een 7x 24 uur goede samenwerking met de huisartsen post (HAP). 3.2 Behandeling (operatief) KI pre- en peroperatieve richtlijn; time-out & tijdige peroperatieve antibiotica profylaxe. De verantwoordelijkheid over de kwaliteit van de uitvoering van de time-out procedure (inclusief preoperatieve antibioticum profylaxe) ligt bij de RVE OK en het MT van de OK. Zo zijn er stickers ontwikkeld (rood, geel, groen) die gebruikt worden ten behoeve van de antibioticum profylaxe (stopmoment 2) vanwege het feit dat er soms onduidelijkheid bestond over of er een indicatie was voor antibioticum profylaxe. De stickers zijn een stap voorwaarts om te garanderen dat het beleid juist wordt uitgevoerd. De time-out (stopmoment 3) wordt goed en volledig uitgevoerd. Steekproeven (OK-breed, maar ook op de katheterisatie kamers en radiologie) suggereren dat er adequaat geregistreerd wordt. Op de nieuwe OK komt PDMS. Binnen alle vakgroepen (niet alleen orthopedie zoals blijkt uit de toelichting van de indicatoren) worden audits gedaan op onder andere de preoperatieve antibioticum profylaxe. 3.3 Zorg en monitoring KI anesthesie: % patiënten met een pijnscore >7 binnen 72 uur. Er is een pijngroep (3 functionarissen) die per afdeling steekproeven doen ter verificatie van de registratie van de pijnscores. Wanneer het klikview systeem gaat werken (vanaf vandaag) dan is actuele en volledige info beschikbaar van de verschillende registraties. Alle decentrale afdelingen hebben een zogeheten decentrale aandachtsvelder die pijn als aandachtsveld heeft. Vaak is dit een senior verpleegkundige die een aantal uur per week gefaciliteerd krijgen om het pijnbeleid aan te scherpen. Pagina 4 van 8

5 Voortgang Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) voor medicatie. Het EVS is operationeel, alleen voor nood zijn er nog receptenblokken. Voorschrijven gebeurt dus via het EVS, maar klinisch wordt nog met de cardex gewerkt. Binnenkort, met de introductie van het nieuwe EPD ( HIX, samen met Reinier de Graaf Groep) wordt dit beter omdat daarin het EVS gekoppeld is. KI ziekenhuisinfecties: surveillance van centrale lijn gerelateerde sepsis. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft het ziekenhuis schriftelijk aanvullende informatie verstrekt aangaande deze KI. In 2010 is een ziekenhuisbreed programma gestart voor surveillance en registratie, onder leiding van een taakgroep met onder andere een arts-microbioloog, een intensivist en een hygiënist. Het bleek moeilijk om te komen tot een goede en dekkende registratie. Na de doorstart in 2012 van deze werkgroep werd gefocust op het verkrijgen van data van patiënten met een centrale lijn op de IC. De RvB geeft aanvullend aan dat zij goed contact heeft met de microbioloog en tevens een mini dashboard heeft rondom infectie preventie met daarin onder andere de isolatiedagen, BRMO trigger, Clostridium infectie en post operatieve wondinfecties (POWI s). De uitkomsten van dit minidashboard worden ook meegenomen in de T-rapportages. De SWAP-richtlijn is bekend en wordt intern besproken. 3.4 Ontslag en overdracht Ketensamenwerking Samenwerking is een belangrijke waarde van het HagaZiekenhuis. Binnen de 1e lijn is er veel contact met de huisartsen (met 3 grote huisartsen groepen). Terugrapportage richting de huisartsen loopt via POINT, waarbij er afspraken gemaakt zijn over de inhoud en de volledigheid van de rapportage/ontslag brief richting de huisarts. Afgesproken is met de huisartsen dat een voorlopige ontslagbrief snel verzonden wordt zodat ze direct informatie hebben over de opname van betreffende patiënt, de definitieve brief volgt op een later moment. 3.5 Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) KI: HSMR Het HagaZiekenhuis heeft de afgelopen 3 jaar lage HSMR cijfers. De praktijkindex (REFLEX) wordt gebruikt als tool om te sturen op de SMR s. Het HagaZiekenhuis heeft relatief hoge SMR s bij met name de cardiologie en kindergeneeskunde, maar is verklaarbaar door de functie die het ziekenhuis heeft voor deze patiënten groepen in de regio. Multidisciplinaire evaluatie van complicaties (PDCA cyclus) Het ziekenhuis organiseert ongeveer eens per 2 maanden het zogeheten Hagaforum; binnen een multidisciplinaire setting (open voor iedereen met een Hagapas) en een veilige omgeving wordt een casus/calamiteit ziekenhuisbreed besproken. Onverwacht lange opnameduur (OLO) Onverwachte heropname en OLO komen terug in de praktijkindex en wordt gebruikt als tool om de kwaliteit van zorg te monitoren. Het ziekenhuis gebruikt de Theory of Contrains (TOC) om de doorlooptijd te verbeteren. Pagina 5 van 8

6 KI door-to-needle-time (behandeling Acuut myocard infarct) Het ziekenhuis heeft voorafgaand aan het jaargesprek een schriftelijke toelichting aangezien deze KI met een gemiddelde van 52 minuten hoger is dan verwacht (p90=43). Zij geeft aan dat de mediaan 36 minuten is. Daar de verdeling niet standaard is (er zijn nu eenmaal medisch verklaarbare uitschieters) is het beter te kijken naar de mediaan. Geregeld wordt gesproken met dokters en verpleegkundige die in dit proces een rol hebben om de delay te verkorten. Ook zullen aanvullende maatregelen genomen worden om de door-to-needle-time te verkorten. Het ziekenhuis laat weten, met diverse partijen regionaal, bezig te zijn om een nieuwe campagne uit te rollen teneinde de duur van begin klachten tot firstmedical-contact te bekorten. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Bij opname en bij ontslag voert de apothekersassistent, waar mogelijk, de medicatieverificatie gesprekken (ook op de SEH en alleen overdag). Per dag wordt de medicatie voor de klinische patiënt grondig bekeken door de betreffende arts en de arts assistent zorgt ervoor dat de medicatie up to date is en kloppend is voor ontslag. De apothekersassistent doet vervolgens, voor zover mogelijk, de verificatie. Het risico zit met name in de overdracht naar de volgende behandelaar. Om hier aandacht voor te vragen voert de ziekenhuisapotheker gesprekken met de openbare apotheken over een mogelijk toekomstig systeem om de overdracht goed te borgen en het aantal optimale overdrachten te vergroten (bijvoorbeeld middels zorgdoc, een overzicht van alle medicatie wat ook aan de LSP kan hangen). Het grootste risico zag het ziekenhuis bij antistolling medicatie, waar inmiddels separaat een project voor is gestart. High risk medicatie De inspectie voert op dit moment een landelijk project uit over high risk medicatie op de verpleegafdelingen (VTGM) en in de ziekenhuisapotheken. In dat kader wordt gevraagd naar een ziekenhuisbreed document waarin de verantwoordelijkheden beschreven staan rondom VTGM/high risk medicatie. Ook is de vraag of het HagaZiekenhuis een ziekenhuisbreed document heeft waarin beschreven staat wat er precies in de (satelliet)apotheken wordt klaargemaakt aan high risk medicatie en wat op de verpleegafdelingen. Het werd de inspectie niet duidelijk of bovenstaande zaken in een ziekenhuisbreed document zijn opgenomen in het ziekenhuis. Dit document is beschikbaar en gepubliceerd als: "Kader VTGM inclusief VMS thema 8". 4.2 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals (ifms) BIG (her)registratie verpleegkundigen Elk jaar voert de afdeling P&O een controle uit op de BIG-registraties. Het HagaZiekenhuis heeft een project uitgevoerd waarbinnen alle verpleegkundigen zijn gewezen en gecontroleerd op herregistratie in het BIG-register. ifms De ifms cyclus loopt, bij mogelijk disfunctioneren wordt ifms afgebroken en de procedure disfunctioneren ingezet. Raad van bestuur voert aanvullend jaargesprekken met de medisch managers. Pagina 6 van 8

7 Klachtenjaarverslag Het is de inspectie opgevallen dat er in 2013 vijftig meldingen over ongewenst gedrag bij de medewerkervertrouwenspersoon zijn gedaan. Uiteraard vindt de inspectie openheid bij zorgverleners in meldingen, klachten, incidenten en calamiteiten een positieve ontwikkeling. Aangezien deze meldingen wel een potentieel gevaar kunnen zijn voor de patiëntveiligheid vraagt de inspectie of de RvB daar bewust van is en zo nodig actie onderneemt. Het bestuur licht toe dat er twee vertrouwenspersonen werkzaam zijn in de organisatie die laagdrempelig zijn te benaderen en zij melden zonodig incidenten aan het bestuur. Vervolgens zal worden ingegrepen en maatregelen worden getroffen. Mocht patiëntveiligheid in het geding zijn dan zal het ziekenhuis ingrijpen en de inspectie informeren. 4.3 Medisch specialist 2015 Een jaar geleden is een stuurgroep opgericht samen met Reinier de Graaf met daarin een vertegenwoordiging van de besturen, een vertegenwoordiging van de stafmaatschap en een vertegenwoordiging van vrijgevestigden. Het uiteindelijk plan om een coöperatie op te richten met medisch specialisten (holding) is onlangs ingediend bij de belastingdienst. De medische staf houdt haar eigen portefeuille. De RvT houdt toezicht op de stappen die zijn ondernomen (raamovereenkomst en praktijkovereenkomsten). Zij wenst geen suboptimalisatie van de gelijkgerichtheid ten aanzien van de patiëntveiligheid en merkt daarbij op dat wanneer daar sprake van zou zijn, dat zeker bespreekbaar is. 4.4 Calamiteiten meldingen Bij verdenking op een mogelijke calamiteit wordt door de zorgverleners in het ziekenhuis laagdrempelig overlegd met de RvB. Vanaf de start van een calamiteiten onderzoek wordt de medisch teamleider van de betreffende afdeling betrokken omdat zij verantwoordelijk is voor de implementatie en borging van de verbetermaatregelen die uit het calamiteiten onderzoek komt. De PDCA cyclus is geborgd binnen de lijn zodat verbetermaatregelen ook echt worden uitgevoerd, door wie en op welke termijn. Ook is er een extra check in het structurele overleg tussen de medisch teamleider en de RvB waarin ook de verbetermaatregelen van de (laatste) calamiteiten terugkomen. De inspectie licht toe dat de kwaliteit van de laatste twee calamiteitenrapportages lager is dan de rapportages daarvoor. De voornaamste reden die hiervoor wordt aangegeven is dat er een snelle opvolging was van een paar calamiteiten in de zomervakantie periode. De onderdelen waarop verbeterd moet worden binnen het calamiteitenonderzoek zijn het betrekken van zowel de patiënt in het onderzoek als de verpleegkundigen ten behoeve van een goede reconstructie, de nazorg aan professionals en de nazorg aan patiënt en familie. De RvB herkent de daling in de kwaliteit, waren trots op wat ze hadden en willen weer terug naar het goede niveau. Een lid van de VAR wordt toegevoegd aan de calamiteitencommissie. Pagina 7 van 8

8 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek 1. De inspectie verwacht dat de revisie van pijn protocol SEH volwassenen, welke een verbetermaatregel was bij melding , voor 1 januari 2015 is gerealiseerd. 2. Betreffende de high risk medicatie verwacht de inspectie dat het ziekenhuis een ziekenhuisbreed document heeft waarin onder andere afspraken staan met betrekking tot verantwoordelijkheden VTGM/High risk medicatie. Indien het ziekenhuis een soortgelijk document niet heeft, verwacht de inspectie dat zij dit voor 1 april 2015 heeft opgesteld. 3. Bij een volgende calamiteit (-en onderzoek) verwacht de inspectie dat zij de aanbevelingen van de inspectie, zoals beschreven bij 4.4, opvolgt. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8