Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam. Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam VGR Datum 3 december 2014 Plaats Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam Datum 25 februari maart 2015 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidzorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Op 22 december 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 13 januari 2015 stuurde het ziekenhuis haar reactie op het conceptverslag naar de inspectie. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de spoedeisende hulp (SEH) van het Ikazia (hierna: ziekenhuis). Tijdens dit inspectiebezoek heeft de inspectie gesproken met een verpleegkundige van de SEH en een arts-assistent werkzaam op de SEH. Waar van toepassing zijn de bevindingen (deels) meegenomen in onderstaand verslag. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis is blij met de plaats op AD-lijst en tevreden met de Elsevierscore. Het behaalde ook de nodige keurmerken, waaruit volgens de raad van bestuur blijkt dat de organisatie in staat is om een bepaalde kwaliteit te halen. Ten behoeve van een kwaliteitslag werken medisch specialisten samen met huisartsen en worden ondermeer innovaties ontwikkeld rondom telecommunicatie. De zorgverzekeraar werkt hier ook aan mee. Het ziekenhuis maakte een groei door in ; dit geeft momenteel wat uitdagingen in onderhandelingen met de verzekeraar. De jaarrekening 2013 is voor akkoord bevonden. Er is samenwerking met het revalidatiehotel (naast het ziekenhuis) voor orthopedie patiënten en neurologische patiënten. In feite is er sprake van verplaatste zorg. De maatschap cardiologie fuseerde met de maatschap cardiologie in het Maasstad ziekenhuis. Het ziekenhuis wil op het gebied van cardiologie het centrum van zuid worden. Pagina 1 van 8

2 De samenwerking met het Maasstad ziekenhuis is het afgelopen jaar op een hoger plan gekomen. In de komende maanden zullen meer fusies van maatschappen plaatsvinden. De zorg zal in bepaalde vakgroepen gelateraliseerd worden. In het ziekenhuis is geen verpleegkundige advies raad (VAR), dit is anders ingekleed. Verpleegkundigen zijn wel vertegenwoordigd in diverse gremia die zich bezig houden met kwaliteit en veiligheid. Zij participeren bijvoorbeeld ook in dossieronderzoek voor de necrologiebespreking en participeren in veel ziekenhuiscommissies. Het ziekenhuis overlegt een document Inbedding van verpleegkundige inbreng bij kwaliteit en patiëntveiligheid, definitieve versie 7 oktober 2014, waarin de betrokkenheid van verpleegkundigen beschreven staat. Er is geen algemeen beleidsplan van de medische staf in het ziekenhuis. Elke vakgroep maakt zijn eigen jaarverslag, het medisch stafbestuur krijgt deze ook. Het ziekenhuis ziet ontwikkelingen in andere ziekenhuizen voor wat betreft het medische beleidsplan en neemt hier een voorbeeld aan. Er wordt een format gemaakt met daarin essentiële onderwerpen en zaken die in het beleidsplan komen te staan. Het jaarverslag is ook een onderwerp van het jaargesprek met de vakgroepen. Het jaardocument volgt in december Mededelingen IGZ De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. 2. Toelichting op het dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur De raad van bestuur overhandigt een print van het dashboard en licht het toe. Het ziekenhuis volgt de P&C cyclus. Viermaal per jaar krijgt de raad van bestuur een rapportage over onder andere de VMS thema s en de indicatoren, waarbij afwijkingen worden aangegeven (= als niet aan de norm voldoet) of het ziekenhuis niet voldoet aan keurmerken. De raad van bestuur bespreekt alle uitkomsten met de specialisten, ook de 100% scores. Indien nodig volgen verbetermaatregelen/acties. Iedere leidinggevende levert een kwartaalrapportage aan. Maandelijks vindt rapportage plaats op de IGZ indicatoren: ondervoeding, delier, mobiliteit en vallen. Onderwerpen in het rood worden besproken en men tracht de onderliggende oorzaak te vinden en zo nodig acties te ondernemen. Dit geldt ook voor de (zorguitkomsten van) medisch specialisten, ook daar vraagt de raad van bestuur toelichting bij afwijkende uitkomsten. Pagina 2 van 8

3 3. Bespreking patiëntenproces: patiënt met buikpijn op de SEH 3.1. Coördinatie en samenwerking (indicatie, (spoed) opname en verwijzing) Hoofdbehandelaarschap De SEH verpleegkundige stelt de hoofdbehandelaar vast bij de triage. Het komt voor dat de hoofdbehandelaar later wordt aangepast gedurende het diagnostisch/behandel proces op de SEH. Dat wordt besloten in overleg tussen de arts-assistent en zijn supervisor. Bij een door de huisarts verwezen patiënt wordt de hoofdbehandelaar al tijdens de verwijzing vastgesteld. Supervisie De arts-assistent overlegt ten alle tijden met zijn supervisor over de patiënt op de SEH. In overleg met zijn supervisor vraagt de arts-assistent consulten aan. Tijdens het onaangekondigd bezoek werd aangegeven dat de arts-assistent laagdrempelig contact heeft met zijn supervisor. Bij kinderen komt altijd de kinderarts in consult. Bij een chirurgische indicatie komt de chirurg in consult. De raad van bestuur vraagt naar de verplichting van face to face contact: moet de patiënt altijd gezien worden door een arts of mag ook op basis van informatie die telefonisch verstrekt wordt door de SEH een patiënt naar huis ontslagen worden? De regel in het ziekenhuis is nu zo dat de SEH verpleegkundige de specialist belt en in overleg naar huis stuurt in bepaalde gevallen gedurende ANW diensttijden. De specialist blijft verantwoordelijk. Als de SEH verpleegkundige een niet pluis gevoel heeft en wil dat de arts komt, zal dat altijd gebeuren. De inspectie geeft aan dat de verantwoordelijkheid wordt beschreven en gelegd bij de arts ook als hij/zij de patiënt niet heeft gezien maar wel beleid heeft opgemaakt (telefonisch). De inspectie adviseert ook de beroepsverenigingen en collega ziekenhuizen hiernaar te vragen indien het ziekenhuis twijfels heeft bij de uitvoering hiervan Behandeling (operatief) Time out/sign out procedure Het ziekenhuis scoort 95% bij het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV; dus in 5% is de time out niet juist gedaan. De raad van bestuur geeft aan regelmatig steekproeven te houden waarbij ook patronen van bijvoorbeeld individuele specialisten danwel vakgroepen worden meegenomen indien van toepassing. De resultaten koppelt hij terug aan het team. Als een bepaalde arts bijvoorbeeld steeds in het vizier komt, spreekt de raad van bestuur daarmee. In alle gevallen dat het formulier niet goed is ingevuld, gaat het om de sign out/debriefing. In de productie drive worden kleine checks niet uitgevoerd. De 5% score in deze volgt dus uit het feit dat het ziekenhuis zo streng is bij de score. De calamiteit op de OK waarbij de time out procedure een rol speelde is openlijk besproken in de grote en kleine OK commissie. Het leidde niet tot aanpassingen in de time out en sign out procedure, maar maakte operateurs bewust van hun verantwoordelijkheid voor het gehele operatieve proces en ook de time out procedure. Als iemand zich niet houdt aan de procedure en afspraken, wordt dat nu inzichtelijk gemaakt. Dat is repressief maar lijkt te helpen in het naleven van de richtlijn. OK medewerkers worden aangesteld als kameroudste en medeverantwoordelijk gemaakt. Pagina 3 van 8

4 KI pre-en peroperatieve richtlijn; percentage tijdig toegediende peroperatieve antibiotica profylaxe is laag Het ziekenhuis analyseerde deze indicator/uitkomst waarbij het percentage tijdig toegediende antibioticaprofylaxe 65,8% is en daarmee onder de p10 zit. Het duurde na toediening van de antibiotica op de holding soms te lang voordat de patiënt op de OK tafel lag en de eerste incisie gemaakt werd. Nu is de procedure aangepast en wordt de antibiotica vlak voor de incisie gegeven Zorg en monitoring Voortgang Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) voor medicatie Per 1 januari 2015 is het ziekenhuis klinisch en poliklinisch klaar voor EVS. Er loopt een pilot bij de ontslagprocedure. Medicatieverificatie gebeurt bij opname op de SEH nu door de verpleegkundige. De arts-assistent/specialist accordeert de medicatie. Bij ontslag is de arts verantwoordelijke voor de medicatieverificatie, er wordt gekeken of de verpleegkundige een rol hierin kan hebben. Bij de electieve opname gebeurt de verificatie door de apotheek assistente. Het grootst aantal incidenten in het ziekenhuis heeft te maken met medicatie, ook bij verificatie. Het ziekenhuis zoekt naar patronen en oorzaken van de incidenten. Medicatiefouten worden ook doorgegeven aan de CMR. De apotheker is portefeuillehouder en ziet alle medicatie incidenten. In het ziekenhuis is een EVS commissie aangesteld met onder andere als doel medicatieverificatie fouten voorkomen. KI medicatie veiligheid (zie bijlage 2) Aangaande de indicator medicatie veiligheid neemt het ziekenhuis geen steekproef ter controle op volledigheid van cytostaticum aanvragen. Het ziekenhuis geeft aan dat als er gegevens ontbeken dan kan de kuur niet volledig worden ingevoerd en wordt er op dat moment telefonisch contact opgenomen met de arts of oncologie verpleegkundige. De apotheker controleert aanvraag en bereidingsvoorschrift voordat de kuur gemaakt wordt Ontslag en overdracht Ketensamenwerking De voorlopige ontslagbrief van de patiënt voor de huisarts wordt direct danwel binnen 48 uur opgesteld. De definitieve ontslagbrief met daarin alle informatie is binnen twee weken bij de huisarts. Er bestaan een verpleegkundig en medisch format die aangeven waar ontslaginformatie aan moet voldoen. Deze formats worden voorgelegd aan de medische staf als norm. De medisch specialisten stellen volgens format de brief op. Pagina 4 van 8

5 3.5. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) KI traumatologie; heroperaties bij een fractuur (zie bijlage 2) Het ziekenhuis geeft aan nul heroperaties te hebben bij patiënten met een heup fractuur. Dat is uitzonderlijk laag vindt ook het ziekenhuis. Desondanks heeft het ziekenhuis navraag gedaan en geconstateerd dat er geen heroperaties (inclusief wond operaties waarvoor heroperatie) hebben plaats gevonden. KI aandoening aan het hart (zie bijlage 2) Het percentage interventies binnen 90 dagen na pacemaker implantatie is 7,8% en daarmee boven de p90 in vergelijking met soortgelijke ziekenhuizen in Nederland. Het ziekenhuis heeft inmiddels het protocol aangepast en ook (een onderdeel van) de techniek is aangepast. Daarnaast worden leercurven van twee medewerkers besproken. Het aantal herinterventies in 2014 is inmiddels lager: twee reposities in verband met een infectie. (multidisciplinaire evaluatie van) complicaties (PDCA cyclus) Elke maatschap wordt getoetst op het hebben van een complicatie- en performance bespreking. Als in de performance iets niet in orde is geeft de arts zelf al een signaal. Hierna stelt men de vraag wat hij ermee heeft gedaan. Dit gaat nog niet in alle maatschappen even goed. Soms ziet een maatschap ook complicaties uit een andere maatschap (verkeerde diagnose bijvoorbeeld) en de vraag is hoe daar mee om te gaan. Er ontstaat inmiddels een sfeer om multidisciplinaire complicatiebesprekingen te houden. Het viel de inspectie bij het onaangekondigde bezoek op dat niet altijd breed gedeeld en geleerd wordt. Een complicatie/incident of calamiteit wordt op de SEH slechts met betrokkenen besproken direct aansluitend aan de gebeurtenis of het wordt binnen de vakgroep besproken. Op de SEH is nu een pilot gaande: de verpleegkundige wordt uitgenodigd bij de complicatiebespreking. Als best practice beschrijft de raad van bestuur de chirurgische maatschap. Die vakgroep heeft van de complicatie-necrologie-bespreking een opleidingsmoment gemaakt. De raad van bestuur krijgt rapportages en ziet daar wel zaken in waar hij sneller over geïnformeerd had willen worden. HSMR HSMR = 111. De laatste drie jaar heeft het ziekenhuis hard gewerkt aan de registratie en analyse van de sterfte cijfers. De oorzaak was een onjuiste codering. Artsen hebben inmiddels geleerd dat ook de co-morbiditeit vermeld dient te worden ten einde juist te coderen. Ook de palliatieve patiënten worden nog niet geheel juist gecodeerd waardoor de HSMR hoog is. Het ziekenhuis geeft in haar reactie aan: 'De codering wordt landelijk niet op de juiste manier toegepast. De HSMR berekening voert tevens geen correctie door voor palliatieve patiënten, die in de praktijk een hoge sterftekans hebben, maar in het berekeningsmodel als laag worden meegenomen. Daarbij lijkt Ikazia een grotere populatie palliatieve patiënten te hebben ten opzichte van gelijksoortige ziekenhuizen.' Het ziekenhuis doet dossieronderzoek bij specifieke patiënten om de oorzaak van de hoge SMR te kunnen duiden. Pagina 5 van 8

6 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1. VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Naar aanleiding van een calamiteit in het afgelopen jaar, is de rol van de apotheker groter geworden en de apotheek is opnieuw ingericht. Er vond geen audit plaats. Er waren geen nieuwe (medicatie) incidenten daarna. High risk medicatie Er is een ziekenhuisbreed protocol betreffende bereiding en toediening van high risk medicatie. Het ziekenhuis voerde een rekentoets in voor alle verpleegkundigen, 33% van hen had in eerste instantie een onvoldoende (de rekentoets op hbo niveau). In de dienst moet rekening gehouden met in ieder geval de aanwezigheid van een verpleegkundige die een voldoende voor de toets had. De double check is niet 100% waar te maken, met name in de diensten niet. Het ziekenhuis denkt na over maatregelen om incidenten/calamiteiten als gevolg hiervan te voorkomen. Er is een formatie aanpassing aangevraagd, maar het is nog niet duidelijk of deze gehonoreerd wordt. Ook heeft het ziekenhuis bij andere ziekenhuizen navraag gedaan hoe zij de dubbel check in de diensten ondervangen (Dis)functioneren vakgroepen en professionals (ifms) BIG (her)registratie verpleegkundigen Alle verpleegkundigen zijn BIG (her) geregistreerd. IFMS Het ziekenhuis is toe aan volgende ronde IFMS, die ziet er hetzelfde uit als de vorige ronde. Eens per twee jaar heeft elke specialist een IFMS gesprek. Het ziekenhuis geeft eerlijk toe: het haalt er weinig uit. De voorzitter van de medische staf gelooft meer in jaargesprekken met de medisch specialisten. De inspectie vraagt op welke wijze een niet optimaal functionerende specialist dan zou opvallen. De voorzitter van de medische staf geeft aan dat alleen de patiënt eigenlijk kan beoordelen of een dokter goed is. De raad van bestuur denkt dat teamleiders, afdelinghoofden en medewerkers op de vloer dit goed kunnen beoordelen, maar die worden niet gevraagd. Het ziekenhuis zoekt naar een manier om meer (toegevoegde) waarde uit IFMS te halen Medisch specialist 2015 Het ziekenhuis koos met de vrijgevestigde medisch specialisten voor een samenwerkingsmodel, een transparant model. Er is een medisch specialistisch bedrijf (MSB) waarmee een convenant is opgesteld. De medisch specialisten moeten voldoen aan criteria: in loondienst bij het MSB en investeren. De kaakchirurgen richten om financiële redenen hun eigen (tandheelkundig medisch bedrijf) TMB op. Zij zijn wel lid van de medische staf. De specialisten in loondienst richtten een aparte vereniging (VMSL). De vereniging medische staf wordt gecontinueerd. Twee specialisten daaruit zijn de linking pin naar het MSB en de VMSL. Daardoor blijft er één overleg gremium met de organisatie. Een vertegenwoordiging van de medisch specialisten praat mee tijdens onderhandelingen met de verzekeraars. Pagina 6 van 8

7 4.4. Calamiteiten meldingen (waaronder borging maatregelen) Medegezien het lage aantal meldingen in het ziekenhuis toetste de inspectie bij het onaangekondigd bezoek een kritisch proces in het ziekenhuis: de SEH afdeling. Het doel hiervan was om inzicht te krijgen in een kritisch proces/afdeling (in dit geval SEH) en de voorwaarden van verantwoorde zorg op het gebied van communicatie & samenwerking en de evaluatie van de zorg op de SEH. De gesprekspartners op de SEH gaven aan dat zij een calamiteit definiëren als bijvoorbeeld toegenomen agressie van een patiënt op de SEH of een gebeurtenis waarbij het gaat om verwijtbaar gedrag maar kennen niet de definitie volgens de kwaliteitswet. De inspectie lichtte toe dat het bij een calamiteit volgens de kwaliteitswet gaat om een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. De arts-assistent gaf overigens aan dat hij tijdens het inwerkprogramma niet geïnformeerd is over (het melden van een VIM) het MIP/VIM systeem. Er zijn wel onverwachte uitkomsten van zorg maar deze worden niet herkend als mogelijke calamiteit (bijvoorbeeld een onverwachte reanimatiesetting) geven de gesprekspartners aan. Na incidenten/complicaties of mogelijke calamiteiten wordt vaak direct geëvalueerd met het betrokken team en niet in breder verband of nadat een uitgebreidere analyse is gevolgd. Er worden wel complicaties en incidenten gemeld en besproken in complicatiebesprekingen geeft het ziekenhuis aan. Soms ziet de raad van bestuur dat tussen de complicaties ook calamiteiten zitten die gemeld hadden moeten worden. Alle reanimaties worden in het ziekenhuis geëvalueerd. Op de werkvloer wordt bij incidenten en complicaties gekeken of er sprake is van vermijdbare schade. Het melden van calamiteiten is een punt van aandacht geeft het ziekenhuis aan. Door het doen van dossieronderzoek onder andere naar aanleiding van (afwijkende) SMR s kwamen twee calamiteiten aan het licht die recent alsnog gemeld zijn door het ziekenhuis aan de inspectie. De vraag van de inspectie is nu wat de raad van bestuur gaat doen om (verborgen) calamiteiten toch tijdig aan het licht te laten komen en te melden. De raad van bestuur geeft aan dat hij elementen uit dit gesprek terug zal koppelen binnen de medische staf. Hij gaat de (urgentie van) melding van calamiteiten benadrukken. Ook zal dit onderwerp aan de orde worden gesteld bij de jaargesprekken met de individuele maatschappen. Hij zal daarbij ook verzoeken dit onder de arts-assistenten kenbaar te maken. Het onderwerp moet ook in het inwerkprogramma komen. De raad van bestuur verzoekt de inspectie om de overzichten betreffende kwantiteit en kwaliteit van de calamiteiten zoals de inspectie die heeft, in het ziekenhuis ter ondersteuning in te kunnen zetten. Pagina 7 van 8

8 5. Afspraken De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat zij bekendheid geeft aan het belang van (melden van) calamiteiten zowel bij de medische staf als de andere werknemers in het ziekenhuis. Bij het volgend jaargesprek wordt dit onderwerp wederom geagendeerd. De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat zij inzicht heeft in en uitvoering geeft aan (evaluatie van) zorguitkomsten SEH in het ziekenhuis. Bij een volgend jaargesprek dienen deze inzichtelijk te zijn over het jaar. Aangezien het jaardocument ten tijde van het jaargesprek nog niet gefinaliseerd was, stuurt het ziekenhuis het jaardocument toe zodra deze gereed is. Een recent overzicht van de inspectie betreffende kwantiteit en kwaliteit calamiteiten in het Ikazia stuurt de inspectie aan het ziekenhuis (reeds per op 15 december jl. voldaan). De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8