Verslag jaargesprek Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) met het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer (hierna: ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 13 januari maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) met het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer (hierna: ziekenhuis) VGR Datum 1 oktober 2015 Plaats LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat besproken is. Tijdens het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bezocht de inspectie de afdeling orthopedie, hiervan is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis - Er vindt een korte kennismaking met de nieuwe directievoorzitter, de heer Booden plaats. De heer Booden is per 1 september jl. werkzaam als directievoorzitter van het ziekenhuis. Samen met mevrouw Levert vormt hij de directie werkzaam onder de raad van bestuur van de Reinier Haga Groep. De heer Booden richt zich momenteel voornamelijk op de samenwerking met de andere twee ziekenhuizen binnen de Reinier Haga Groep en de afstemming die hierbij hoort. De toetreding tot de Reinier Haga Groep wordt als zeer positief ervaren en beschouwd. - Op 9 juni 2015 is het ziekenhuis bestuurlijk gefuseerd met de Reinier Haga Groep. De uitwerking hiervan wordt nog vormgegeven, zowel op uitvoerend niveau als op bestuurlijk niveau. Meerdere gremia overleggen en stemmen af met dezelfde gremia van beide ziekenhuizen. Pagina 1 van 8

2 - De twee ziekenhuizen (Reinier de Graaf en HAGA) waren al twee jaar bezig met samenwerking, de toetreding van het LangeLand werkt als katalysator. Er komt een nieuw strategisch plan, deze moet eind deze maand bij de raad van bestuur van de Reinier Haga Groep liggen. Nadruk voor het LangeLand ligt vooral op hoe kunnen we gebruik maken van de expertise van de andere ziekenhuizen en hoe kan uitruil van kennis zo afgestemd worden dat alle drie de ziekenhuizen nog beter worden. Het Medisch Specialistisch Bedrijf is in het LangeLand de coöperatie (MSC). Alle vrijgevestigden zitten in de coöperatie, medewerkers in loondienst zijn nog steeds in loondienst. Samenwerking van de MSC met de MSC s van Reinier de Graaf en HAGA vindt plaats. Er wordt gestreefd naar dezelfde afspraken binnen de MSC s. De plastisch chirurgen vormen nu een zelfstandig behandelcentrum (ZBC), ook de huidkliniek is een ZBC. - Het ziekenhuis werk nog aan een nieuwe medische structuur, hierbij wordt gedacht aan een RVE-structuur. De medisch leiders zijn hiervoor opgeleid, de definitieve inrichting is nog niet gekozen. De RVE-structuur komt er waarschijnlijk niet op vakgroepniveau, maar op zorgpadniveau of breder (bijvoorbeeld Kinderen en Oncologie). - In het Nederlands Dagblad is een artikel verschenen (dd 25 september 2015; volle ziekenhuisbedden door gebrek aan thuiszorg overal tekorten ). Het ziekenhuis heeft last van volle ziekenhuisbedden, het duurt lang voordat patiënten overgeplaatst kunnen worden. Het ziekenhuis ervaart vooral problemen met het regelen van de thuiszorg. Het transferbureau heeft meer tijd nodig om overplaatsing te regelen in verband met tekorten, dit leidt tot een capaciteitsprobleem. Dit betekent dat patiënten soms langer in het ziekenhuis moeten blijven dan gewenst is. De inspectie wil weten of dit tot onverantwoorde of onveilige patiëntenzorg leidt, het ziekenhuis zegt dat dit absoluut niet het geval is. Vorig jaar is tijdens het jaargesprek de onverwacht lange opnameduur (OLO) besproken, vorig jaar was die relatief hoog. Problemen met de thuiszorg hebben de OLO van 2014 niet beïnvloed. - De cliëntenraad geeft in haar jaarbericht 2014 aan dat zij meerdere malen tevergeefs heeft verzocht om de resultaten van de buitenpoli Bergschenhoek. Hier houden onder andere de specialismen orthopedie, neurologie en KNO spreekuur. Het ziekenhuis geeft aan dat de cliëntenraad met name financiële vragen/zorgen heeft over deze buitenpoli. Het LangeLand heeft de locatie voor tien jaar gehuurd, waarvan nu vier jaar zijn verstreken. De directie heeft uitgezocht of de locatie verlieslijdend is, dit is niet het geval en helaas kan er ook niet meer uitgehaald worden. De buitenpoli maakt onderdeel uit van het ziekenhuis, ook hier vinden reguliere veiligheidsrondes plaats. Het contact met de cliëntenraad is goed, de directie ziet het contact graag zo informeel mogelijk, de adviesverzoeken verlopen uiteraard wel via het formele traject. - Het ziekenhuis heeft dit jaar minder klachtbrieven ontvangen (zes ten opzichte van 14 in 2013). Het ziekenhuis is hier proactief mee bezig, het biedt patiënten op veel manieren de mogelijkheid om klachten te uiten. Het beleid van het ziekenhuis is dat het laagdrempelig moet zijn om een klacht te uiten/in te dienen. Het ziekenhuis maakt tevens pro- en reactief gebruik van ZorgkaartNederland. Pagina 2 van 8

3 - Naar aanleiding van het jaarverslag van de verpleegkundige adviersraad (VAR) wil de inspectie graag weten waarom een advies betreffende urenbesteding taak-en aandachtsgebieden verpleegkundigen is verworpen door de directie. Het advies is verworpen in verband met een te lage respons op een enquête. De enquête betrof de werklast. Het gevoel was dat, doordat er veel commissies en taken bijkwamen evenals meer registraties en indicatoren, de werklast was toegenomen. De ervaren werklast is nu minder. In haar reactie op het conceptverslag geeft het ziekenhuis aan dat in het geplande werkdrukonderzoek/mto, waarbij de VAR wordt betrokken, dit item wordt meegenomen. - In hetzelfde verslag staat dat, naar aan leiding van signalen van de verpleegafdelingen, de VAR onduidelijkheid over het reanimatiebeleid en de SIT onder de aandacht heeft gebracht bij de raad van bestuur. Het reanimatiebeleid is inmiddels geoptimaliseerd. Wat het SIT betreft is in maart 2015 een ziekenhuisbrede PRI gestart. De onduidelijkheden over SIT en het reanimatiebeleid werden veroorzaakt door een wissel in het SIT, daarnaast kwam 24/7 een intensivist in huis en de nachthoofden verdwenen, het was toendertijd onduidelijk wie er wanneer gebeld moest worden. Hierop heeft het ziekenhuis een PRI gedaan voor de complexe patiënt buiten kantooruren. Hieruit zijn verbetermaatregelen geformuleerd en opgevolgd. 2.2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit integraal risicomanagement (IRM)) - Het ziekenhuis maakt gebruik van een verbetermaatregelsysteem, dit is onderdeel van de PDCA-cyclus. Dit systeem is nog (digitaal) in ontwikkeling. Binnen afdeling kwaliteit en ICT wordt nu gebruik gemaakt van iprova (documentbeheersysteem), hierin worden audits gepland en verbetermaatregelen genoteerd en opgevolgd. Het ziekenhuis zit in een transitieperiode van losse excelbestanden naar het geïntegreerde systeem. Als een verbetermaatregel is geborgd, dan verdwijnt deze uit het systeem. Het ziekenhuis laat het systeem (gedeeltelijk) zien aan de inspectie en licht toe hoe het gebruikt wordt. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt 3.1 Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) De patiënt op de SEH wordt afhankelijk van de dienst gezien door een SEH arts of een poortarts (basisarts). De SEH-arts is hoofdbehandelaar bij zogenaamde zelfverwijzers. Als de patiënt is verwezen, door bijvoorbeeld de huisarts, dan is de specialist waarnaar de patiënt is verwezen de hoofdbehandelaar Zorgafbakening en Regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) Met de ambulancezorg zijn afspraken over welke patiënten mogen/kunnen worden ingestuurd. Twee keer per jaar vindt overleg met het ROAZ plaats. Het afgelopen jaar zijn geen afspraken veranderd of aangepast. CVA-patiënten die zich presenteren op de SEH krijgen een eerste bolus (thrombolyse), worden opgenomen op de IC en daarna per ambulance naar een ander ziekenhuis vervoerd dat deze patiënten wel behandelt. Pagina 3 van 8

4 Dit komt slechts een paar keer per jaar voor, het betreft dan voornamelijk patiënten die al in het ziekenhuis waren of zelf zijn gekomen of verkeerd zijn ingeschat door de ambulance. 3.2 Dossiervoering en EPD (gedelegeerde) verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar en consulent De inspectie vraagt wie verantwoordelijk is voor volledige dossiervoering voordat de patiënt naar de afdeling gaat vanaf de SEH. De SEH arts of arts-assistent zorgt in eerste instantie voor de volledigheid van het patiënten dossier. De arts die de patiënt gezien heeft (SEH-arts of poortarts) is verantwoordelijkheid voor de volledigheid van het dossier. Bij de overdracht s ochtends wordt het dossier besproken, de patiënt wordt dan overgedragen en hierbij wordt ook gekeken naar de volledigheid van het dossier door de specialisten/supervisor Actualisatie dossier Specialisten hebben de eindverantwoordelijkheid voor volledige en goede dossiervoering. Het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar veel aandacht besteed aan de volledigheid van de dossiers met name met betrekking tot het lichamelijk onderzoek. Mede naar aanleiding van het inspectiebezoek van vorig jaar op de polikliniek interne geneeskunde. Statussen worden ook gecontroleerd tijdens veiligheidsrondes. De ervaring van de IC-arts is dat er nooit onvolledige dossiers worden ontvangen Integratie medisch en verpleegkundig dossier Met het EPD loopt het ziekenhuis achter ten opzicht van andere ziekenhuizen. Het basisdossier en het verpleegkundig dossier zijn aangekocht (Chipsoft) en worden begin volgend jaar uitgerold. In 2014 is een adviesrapport over het EPD geschreven. Financiën speelden een grote rol bij vertraging. Toen het financieel wel mogelijk was werd het belangrijk om af te stemmen met de Reinier Haga Groep. Op dit moment zijn er nog verschillende dossiers voor één patiënt, zowel papier als elektronisch. Het SEH-dossier wordt geprint en wordt/is onderdeel van de klinische status. In het vepleegkundig dossier en medisch dossier staan dezelfde afspraken. Er is een apart afsprakenblad voor de verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier aanwezig. 3.3 Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Het percentage endoscopische verrichtingen waarbij de TOP volledig is uitgevoerd is relatief laag (<P10). Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar deze uitkomst. Het lage percentage werd vooral veroorzaakt door een waarnemende MDL arts-scopist. Het ziekenhuis heeft zichzelf afgevraagd of deze waarnemer goed is ingewerkt. Elke waarnemer krijgt nu een inwerkprogramma. Iedereen die langer dan drie maanden waarneemt wordt geëvalueerd door het stafbestuur (360 graden evaluatie). De digitale verslaglegging van verrichte endoscopische procedures vindt nu al wel plaats, echter het beeldmateriaal is niet digitaal. Het beeldmateriaal wordt uiteraard opgenomen in het dossier van de patiënt Aanspreekcultuur en gedrag Om een goede samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen in het ziekenhuis te waarborgen doet het ziekenhuis dit jaar weer een medewerkers tevredenheidsonderzoek (MTO). Medewerkers gebruiken soms ook een VIMmelding om het onderwerp van aanspreek cultuur en gedrag te bespreken. Pagina 4 van 8

5 Daarnaast wordt er jaarlijks wie is de mol gespeeld. Iedereen kan de mol zijn, er zijn dan ongeveer acht mollen in het huis (collega s die bijvoorbeeld een ring dragen tijdens patiëntenzorg). Van iedereen wordt verwacht dat zij aanspreken. Bij de arts-assistenten commissie staat dit onderwerp ook op de agenda; komt de specialist als je hem vraagt, kun je een specialist aanspreken. Hiervoor is ook een procedure opgesteld als dit niet kan. Dit geldt ook voor de verpleegkundigen. Er is een overrule mogelijkheid wanneer een arts niet komt of niet reageert, je kan dan bellen met een ander lid van de vakgroep of met de clustermanager. Ook worden er zogenaamde TOSTI-trainingen gehouden. Op het moment wordt gekeken naar Crew Resource Management (CRM) training, maar dit is erg kostbaar voor een klein ziekenhuis. Het is volgens de directie vooral een kwestie van aandacht blijven houden voor signalen Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Medicatieverificatie bij opname wordt bij de pre-operatieve screening uitgevoerd door een apothekersassistent, bij opname via de SEH en bij de overige opnames door een arts-assistent. De controle achteraf vindt altijd door de apothekersassistent plaats. Het ziekenhuis heeft een volledig elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Er heeft geen specifieke evaluatie plaatsgevonden van het EVS, het EVS wordt continu gemonitord. Zowel op individueel als geaggregeerd niveau vindt terugkoppeling plaats van de medicatie VIMS. Bij de verplichte voorschrijf introductie van nieuwe medewerkers worden veelgemaakte fouten door nieuwe voorschrijvers benoemd. Zonder uitleg door de apotheker van het EVS, krijgt een nieuwe medewerker geen voorschrijfrechten. Het ziekenhuis heeft geen elektronische koppeling met de Centrale Medicatieincidenten Registratie (CMR), maar meldt grote fouten wel. Bij elektronische koppeling worden alle gegevens doorgespeeld naar het CMR, dat betekent dat alle meldingen eerst geanonimiseerd moeten worden. Meldingen worden indien van belang voor andere ziekenhuizen wel doorgegeven, maar niet via een elektronische koppeling. De inspectie doet de suggestie om als ziekenhuis hierover contact op te nemen met het KNMP Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) Het ziekenhuis heeft uitgebreide protocollen voor antistolling inclusief de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s). Daarnaast heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt met de trombosedienst. In het EPD kan het veld van de antistolling niet worden overgeslagen bij het Pre-operatief spreekuur (POS). Terugkoppeling van incidenten/complicaties over antistolling vindt plaats op geaggregeerd niveau binnen de kernstaf Mammacarcinoom De inspectie heeft dit punt ten tijde van het jaargesprek toegevoegd aan de agenda. Het percentage patiënten dat borstsparend is behandeld in verband met een mammacarcinoom is relatief laag (<P10) en het percentage geopereerde patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven is relatief hoog (>P90). Pagina 5 van 8

6 Het lage percentage borstsparende operatie verklaart het ziekenhuis doordat veel patiënten kiezen voor een primaire reconstructie, dit is een bewuste keuze van de patiënt ondanks de mogelijkheid tot een borstsparende operatie. Alle behandelmogelijkheden (borstsparende ingreep of een mastectomie) worden met patiënten besproken (shared decision making). Naar aanleiding van de uitkomsten heeft het ziekenhuis eerder een analyse verricht naar operateurs/radiologen/lokalisatietechtniek etcetera. Het aantal operateurs is teruggebracht van drie naar twee, zij opereerden in 2014 vaak in een team. Er zijn nu twee radiologen die de mammazorg doen, met een back-up van een derde radioloog, zij zorgen er alledrie voor dat zij voldoen aan de gestelde normen voor de mamma-aantekening. In 2014 waren er meer radiologen betrokken bij de mammazorg. 3.4 Overdrachten Overdracht intern Het ziekenhuis heeft een document met afspraken voor de overdracht, hierin staat onder andere aan welke eisen de overdracht minimaal moet voldoen. Het document is naar aanleiding van de KNMP-handreiking verantwoordelijkheden in de zorg opgesteld. De huisassistent is een poortarts, hij/zij heeft ook de verantwoordelijkheid voor klinische patiënten in het ziekenhuis. De huisassistent werkt voornamelijk op de SEH. De dienstdoende poortarts krijgt patiënten die (mogelijk) extra zorg behoeven in de dienst, schriftelijk overgedragen. De overdracht van deze patiënten vindt plaats op de SEH. Assistenten van andere vakgroepen komen naar de SEH voor de overdracht van patiënten aan de poortarts. Elke vakgroep doet dit op zijn eigen manier, maar meestal vindt de overdracht plaats na de grote visite of het MDO, de tijdstippen hiervoor zijn verschillend. 3.5 Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem In het reglement Spoed Interventie Team (SIT) ontbreekt een beschrijving van de evaluatie op zowel casusniveau als op geaggregeerd niveau. Het ziekenhuis licht toe dat van elke SIT-oproep een formulier wordt bijgehouden. Dit formulier is zowel inhoudelijk als organisatorisch. Deze formulieren worden in de reanimatie/sit-commissie besproken. Deze commissie komt ongeveer elke twee maanden bij elkaar en vaker indien nodig. De directie krijgt geen overzicht van SIT-oproepen, als iets uit de toon valt dan wordt dit besproken tijdens een werkoverleg. De evaluatie komt ook regelmatig terug in het kernstafoverleg Verantwoordelijkheden bij early warning score (EWS) (verpleegkundige, arts-assistent) De inspectie geeft aan dat uit de gesprekken tijdens het onaangekondigd bezoek blijkt dat medewerkers van de afdeling in het bezit zijn van het SIT(EWS)- score overzicht op een gekopieerd/geprint matig leesbaar a4-tje in zwart-wit. Het ziekenhuis merkt op dat aan alle saturatie meters een goed leesbaar gekleurd EWS-kaartje hangt. Het gekleurde EWS-kaartje zit ook standaard in het welkomstpakket voor nieuwe medewerkers. Pagina 6 van 8

7 3.6 Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatie verificatie bij ontslag) De arts controleert de ontslagmedicatie bij ontslag. De apothekersassistente verzorgt de controle van ontslagmedicatie met thuismedicatie en de communicatie van de ontslagmedicatie naar de openbare apotheek en verpleeg- of verzorgingshuizen. Er loopt nu een pilot bij de afdeling interne geneeskunde en neurologie, hierbij vindt een bespreking met de patiënt plaats over de medicatie. De verpleegkundige voert dit gesprek. Een continue evaluatie van de pilot vindt plaats, het loopt nog niet optimaal. Bij de overdracht van de IC naar afdeling is de intensivist verantwoordelijk voor de medicatieoverdracht, de antibiotica (van intraveneus naar oraal) vraagt nog wel extra aandacht, dit geldt ook voor antistolling. Dit wordt ook besproken tijdens het MDO, hierbij is altijd de behandelaar aanwezig, de apotheker is twee keer per week aanwezig. In het kader van het antibiotic stewardship worden patiënten die intraveneuze antibiotica krijgen gemonitord door de microbioloog Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio De inspectie vraagt hoe de huisarts geïnformeerd wordt over bijvoorbeeld een NRNB-beleid. Dit zou in de ontslagbrief moeten staan geeft het ziekenhuis aan maar staat er lang niet altijd in. Ondanks dat het ziekenhuis dit onderwerp in een evaluatie niet heeft teruggehoord van de huisartsen neemt zij dit onderwerp graag mee naar het volgende overleg met de huisartsen. 3.7 Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg samen met de 1e lijn Drie à vier keer per jaar vindt het huisartsenoverleg plaats, hierbij zijn vijf huisartsen (vertegenwoordigers van de HAGRO s), vertegenwoordigers van de vakgroepen, het stafbestuur en de directie aanwezig. In het ziekenhuis is een liaisonhuisarts aanwezig. Gemaakte afspraken worden nu digitaal gemaakt (bijv. wanneer terugverwijzen naar het ziekenhuis). Er zijn nog geen structurele afspraken over het evalueren van zorguitkomsten gemaakt tussen eerste en tweede lijn. Binnenkort vindt een eerste evaluatie over palliatieve zorg plaats. Er zijn ook afspraken gemaakt over tijdsbestek van de ontslagbrief evenals over de inhoud. Ook dit wordt geëvalueerd. Het ziekenhuis gaat explicieter de evaluatie van zorg opnemen in het overleg met de huisartsen Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen Het ziekenhuis heeft de landelijke basisregistratie ziekenhuiszorg (LBZ)- rapportage van DHD ontvangen, daarin staat dat het percentage ongeplande heropnames van het ziekenhuis iets onder het landelijke gemiddelde lag Zorg uitkomsten dashboard raad van bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) De HSMR is vergelijkbaar ten opzichte van vorig jaar. Bij overleden patiënten wordt standaard structureel dossieronderzoek gedaan. Het ziekenhuis gebruikt een standaard triggertool voor het uitvoeren van het dossieronderzoek. Bij het ontslag wordt nu strenger gekeken naar codering op het ontslagformulier. Pagina 7 van 8

8 Specialisten VIM-men minder dan verpleegkundigen. Het ziekenhuis probeert de formulieren te vereenvoudigen, zodat het minder tijd kost om te VIM-men. Ook het tussentijds kunnen opslaan het formulier moet het VIM-men makkelijker maken. Eén van de aanwezigen merkt op dat je als specialist meer de mogelijkheid hebt om zaken aan te passen die fout gaan/gingen, voor verpleegkundigen geldt dit een stuk minder. Daarnaast wordt het verschil in melden tussen specialisten en verpleegkundigen geweten aan de cultuur, met nieuwe jonge artsen lijkt dit een stuk beter te gaan. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 Functioneren zorgprofessionals In het afgelopen jaar heeft er een ontslagprocedures plaats gevonden van een specialist(radioloog). Naar aanleiding van het functioneren van een uroloog is er momenteel een externe onderzoekscommissie ingeschakeld voor verder onderzoek. 4.2 Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Op 3 september jl. heeft een overleg met de inspectie en het ziekenhuis plaatsgevonden in verband met het proces van calamiteitenmeldingen, onderzoek en rapportage. Het ziekenhuis heeft dit gesprek als zeer informatief en leerzaam ervaren. Het ziekenhuis richt zich nu op het duidelijker maken dat er voldoende waarom vragen zijn gesteld. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek 1. De inspectie stelt, uiterlijk één dag na het jaargesprek, schriftelijk aanvullende vragen betreffende de kwaliteitsindicator mammacarcinoom. (Ten tijde van opstelling van het conceptverslag is dit gebeurd en verwerkt in het conceptverslag); 2. Medewerkers dienen volledig op de hoogte te zijn van EWS/SIT-scores. Het ziekenhuis dient ervoor te zorgen dat middelen en gebruik hiervan geborgd zijn. Het ziekenhuis dient dit vóór 1 december 2015 gereed en geborgd te hebben; 3. In het reglement SIT dienen onder andere de onderdelen evaluatie, scholing medewerkers, beoordelingsmomenten na één uur SIT-actie te worden opgenomen en uitgevoerd conform de afspraken die de beroepsgroep daarover heeft gemaakt ( Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt ); Het ziekenhuis dient dit vóór 1 januari 2016 gereed en geborgd te hebben; 4. Het ziekenhuis dient aantoonbaar te maken dat het nazorgprotocol in huis overleden patiënten, dat zou worden opgesteld naar aanleiding van een calamiteit, niet (meer) nodig is. De inspectie ontvangt hiervan graag een schriftelijke reactie vóór 1 december Pagina 8 van 8