Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis ZorgSaam te Terneuzen.

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 7 december maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis ZorgSaam te Terneuzen. VGR Datum 22 oktober 2015 Plaats Terneuzen Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Ook de bevindingen uit het OAB op de afdeling orthopedie zijn in het jaargesprek besproken. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis licht de stand van zaken met betrekking tot de zorg in Zeeland toe. Er is een commissie Toekomstige zorg opgericht. Het rapport van Slenter dat is uitgebracht heeft een vervolgtraject tot eind In dit traject is vertraging ontstaan door het aanstellen van een nieuwe voorzitter van de commissie en wisseling van gedeputeerden, de deadline is verplaatst naar 1 februari In het rapport is voorzien dat werkstromen ingericht zouden worden, deze zijn inmiddels allemaal gestart. De werkstroom psychiatrie heeft een stroomversnelling doorgemaakt. De werkstroom anderhalvelijns centra is van start. Momenteel is men zoekende hoe deze stroom ingericht moet worden, het plan van aanpak hiervoor is nog niet ingezien. Aan ZorgSaam en ADRZ is gevraagd om een plan van aanpak voor de werkstroom medisch specialistische zorg op te stellen, dit is gerealiseerd. Hierbij bleek het noodzaak een eigen voorzitter op de werkstroom te zetten, hiervoor is iemand aangesteld. De discussie over de formulering van de opdracht loopt nog. Volgende week is er een overleg waarin wordt afgestemd hoe deze werkstroom gestart wordt. De invulling van de werkstroom IT was primair nog niet duidelijk, de manager IT van ZorgSaam is hier inmiddels bij betrokken. Pagina 1 van 6

2 Regionaal wordt er intensief overleg gevoerd over de invulling van de zorg in Zeeland. Met het ADRZ en het ZRTI is men in gesprek over welke zorg, waar aangeboden moet gaan worden. Naast gesprekken op bestuurlijk niveau, zijn er ook gesprekken tussen vakgroepen, maatschappen en voorzitters van het stafbestuur van de genoemde organisaties. Ook Bravis ziekenhuizen is eenmaal betrokken geweest bij de overleggen. In de overleggen tussen de maatschappen in de regio gaat het gesprek over de inhoud van zorg en hoe men elkaar kan versterken voor de Zeeuwse patiënt. Voorts is er gesproken met ondersteunende diensten over samenwerking, dit om continuïteit van zorg te bieden en goedkopere zorg te kunnen bieden. Bij de overleggen over de pathologie was ook Bravis betrokken. Momenteel inventariseren we de mogelijkheden van vervanging van de CSA, waarbij één CSA voor heel Zeeland een interessant scenario is. Ook is op advies van de Cliëntenraad door een onafhankelijke commissie onderzocht waar de psychiatrische zorg in Zeeuws Vlaanderen het beste plaats kan vinden. De commissie concludeerde dat dit type zorg het best ondergebracht kan worden bij Emergis. De cliëntenraad van ZorgSaam neemt het advies van de commissie niet over. De cliëntenraden van de andere betrokken instellingen staan wel achter het advies. Tot slot wordt een mededeling gedaan over de voortgang van de Coöperatie medisch specialisten. Een samenvatting hiervan is bijgevoegd in het document Startnotitie professionalisering staf na introductie Medisch Specialistisch Bedrijf en maakt onderdeel uit van het verslag van het jaargesprek. De inspectie informeert hoe gehandeld wordt wanneer sprake is van disfunctioneren van een medisch specialist in een MSB. Het ziekenhuis geeft aan dat alle specialisten een samenwerkingsovereenkomst hebben ondertekend waarin is vastgelegd hoe gehandeld worden bij disfunctioneren in de Coöperatie. Deze overeenkomst is juridisch getoetst. Het Bestuur Medische Staf neemt de functioneringsvraag in behandeling, niet de Coöperatie zelf. Daarnaast is er een bindend kwaliteitsreglement. De Coöperatie is verplicht kwaliteit en veiligheid te borgen. In het document is tevens een aanwijzingsbevoegdheid opgenomen voor de raad van bestuur. Op papier moeten zaken strict opgeschreven worden, in praktijk komt het neer op goed samenwerken. Belangrijkste risico s Patiëntveiligheid In ZorgSaam is kwaliteit en veiligheid ook is belegd bij het stafbestuur. Er wordt momenteel onderzocht hoe dit versterkt kan worden. Risico s worden gesignaleerd middels VIM meldingen en calamiteiten en door de kleinschaligheid van het ziekenhuis worden problemen snel persoonlijk aangekaart en eventueel opgeschaald. Wanneer kwaliteit en veiligheid hier onderwerp van is, wordt er gesproken met het stafbestuur. Vanuit de afdeling Kwaliteit zijn er diverse kwaliteitstrajecten ingezet, zoals het invoeren van een eenduidig NTBR beleid, waarbij besloten is al of niet reanimeren op het polsbandje van de patiënt te noteren. Pagina 2 van 6

3 Ook is er een gezamenlijk protocol van de eerste, tweede en derde lijn opgesteld over het antistollingsbeleid. In het verleden heeft men dossieronderzoek gedaan naar overleden patiënten, door de financiële situatie is structureel onderzoek niet vervolgd. Men is voornemens dit weer op te pakken. Ook uit het analyseren van calamiteiten wordt veel geleerd. Met de patiënt (en of familie) vindt een gesprek plaats door de Raad van Bestuur en betrokken behandelaar. De inspectie informeert hoe met de staf geborgd wordt dat hier ook na de bestuurswisseling mee door wordt gegaan. Het ziekenhuis voorziet hierin geen problemen, er wordt aangedrongen bij maatschappen en vakgroepen om veel te blijven overleggen. Een ander item is de deelname aan visitaties en IFMS. Met IFMS loopt momenteel de derde ronde voor specialisten met individuele gesprekken op basis van 360 graden feedback. Al vanaf het begin is er voor het IFMS gekozen voor een methodiek van individuele functioneringsgesprekken in vakgroepsverband. Op afdelingsniveau wordt meestal overleg gevoerd met één specialist namens de maatschap. Op andere niveaus gebeurt dit niet, behalve door de raad van bestuur en het stafbestuur. In ZorgSaam zijn twee sectoren, met daaronder de afdelingen. Men wil nu een nieuwe structuur neerzetten met clusters, waarbij onder de clusters teamleiders gepositioneerd worden. Momenteel bevindt het ziekenhuis zich in het proces om clustermanagers te benoemen. De nieuwe clustermanagers krijgen eerst een opdracht als kwartiermaker. Kwartiermaker en clustermanager is dezelfde persoon. Bij deze opdracht speelt ook de discussie over de positie van de medisch specialist. Daarnaast is men voornemens in het management team meer mensen uit de zorg te laten deelnemen. Het MT bestaat ná 24 november uit de raad van bestuur en secretaris, vijf managers zorg, de manager bedrijfsondersteuning, de voorzitter van de Coöperatie (het MSB) en een vertegenwoordiger van het stafbestuur. Bespreking Patiëntenproces van de vitaal bedreigde patiënte na een spoedsectio met HELLP syndroom, inclusief verblijf intensive care Triage, spoedeisende en intensieve zorg De patiënte met het HELLP syndroom wordt aangemeld via eerste lijn. In het ziekenhuis komt de (spoed)patiënte direct binnen op de afdeling verloskunde, wanneer gereanimeerd moet worden is dat via de SEH of de OK. Er zijn afspraken met de ambulancedienst gemaakt over parallelle acties en er is in overleg een protocol over de samenwerking opgesteld. Daarnaast is er een verantwoordelijke in de eerste lijn aangewezen die contact met de gynaecologie opneemt wanneer er moet worden opgeschaald. De inspectie informeert of ZorgSaam de samenwerking met de ambulancedienst evalueert. Het ziekenhuis geeft aan dat de ambulance zelf ritformulieren analyseert, maar geen gezamenlijke of structurele evaluatie plaatsvindt. Alleen bij grote uitzondering wordt het contact met de ambulancedienst besproken en geëvalueerd. De inspectie vraagt ZorgSaam gezamenlijk ritformulieren te evalueren en de inspectie hierover te informeren. In de verloskunde is afgesproken dat acties worden aangemeld en besproken in het VSV, waardoor wel evaluatie plaatsvindt. Pagina 3 van 6

4 De HELLP patiënte wordt eerst gestabiliseerd op de afdeling, daarna wordt een sectio uitgevoerd. Vanaf de OK wordt de patiënte naar de IC overgeplaatst. Op de IC wordt de intensivist hoofdbehandelaar van patiënte. Op de IC is er een dagelijks MDO. Hierbij zijn de hoofdbehandelaren van de afdelingen, diëtiste, apotheker, intensivist, radioloog, fysiotherapeut en microbioloog aanwezig. Microbiologen zijn dagelijks bij het MDO aanwezig, in het weekend is dit telefonisch. Visites door de gynaecoloog op de IC zijn aansluitend op de dagelijkse visite op de klinische afdeling. Er zijn niet veel verloskundige interklinische overplaatsingen, bij prematuren en pre-eclampsie wordt meestal primair al doorverwezen naar de derde lijn (UZ Gent). Dossiervoering en EPD Op de IC wordt gewerkt met metavision PDMS. Dit is voor alle betrokken zorgverleners in te zien. Afspraken worden op een afzonderlijk tabblad vastgelegd. De verpleegkundige overdracht wordt digitaal in het EVD van de afdeling opgenomen. De dossiervoering op de gynaecologie wordt gedaan in Topicus, een EPD voor de verloskunde. Eerste en tweede lijn hebben een gezamenlijk dossier. De verpleegkundigen werken in het EVD, maar hebben wel inzagerecht in Topicus. Er bestaat nog geen integratie van het medisch en verpleegkundige dossier. Behandeling Er bestaan duidelijke afspraken over hoofdbehandelaarschap op de IC, hier is nooit discussie over. In het ziekenhuis is een goede aanspreekcultuur, ook onder dokters. Medicatieverificatie wordt op het preoperatief spreekuur gedaan, bij spoed gebeurt dit aan het bed. Het ASP is dagelijks open van 7:00-22:00 uur, ook in het weekend, waardoor medicatieverificatie altijd binnen 24 uur plaatsvindt. Bij ontslag zet een verpleegkundige een order in Ezis bij de apotheek, de apotheek doet dan de administratieve afhandeling. Op het onderdeel polyfarmacie vallen nog slagen te maken. Ook voor de geriatrie blijkt het lastig de hoeveelheid medicatie terug te dringen. Op de IC is de intensivist verantwoordelijk voor het antistollingsbeleid, ook bij interne patiënten. Bij overdracht naar de afdeling wordt de medicatie besproken met de hoofdbehandelaar die deze verantwoordelijkheid vervolgens overneemt. Overdrachten Bij ontslag van de IC naar de afdeling stuurt de intensivist een overdracht in briefvorm, die ook in kopie naar de huisarts gaat. Daarnaast schrijven verpleegkundigen van de IC een overdracht voor de afdeling. Beide documenten zijn digitaal. Overdracht naar een externe organisatie is ingewikkelder, het is lastig de informatie digitaal bij het juiste station te krijgen. Er zijn afspraken gemaakt over de privacy en beveiliging van de informatie. Bij overdrachten naar het ziekenhuis in Gent, kan Gent in het systeem van ZorgSaam kijken. Er is veel overleg met Gent over patiënten. Pagina 4 van 6

5 Bij de overdracht gaat ook een geprinte overdracht, Cd-rom met labuitslagen en foto s mee en wordt telefonisch overgedragen. Zorg en monitoring EWS SIT oproepen worden geëvalueerd in de IC commissie. In de verloskunde wordt direct opgeschaald naar gynaecologen, dit verloopt niet via de SIT. Op de IC zelf wordt bij vitaal bedreigde patiënten direct opgeschaald naar de intensivist of de dienstdoende arts. In de rest van het huis gaat het oproepen wel via de SIT. Het SIT team bestaat uit een ziekenhuisarts en een IC-verpleegkundige. Verpleegkundigen kunnen sinds enige tijd zonder tussenkomst van de hoofdbehandelaar het SIT team oproepen. Recent heeft de IC kwaliteitsvisitatie plaatsgevonden. Momenteel is men bezig met een actieplan voor de verbeterpunten. Het belangrijkste verbeterpunt is het aantrekken van een nieuwe intensivist. De vacature hiervoor is opgesteld en zal binnenkort gepubliceerd worden. Door het hele huis zal scholing op medicatie plaats gaan vinden. Daarnaast is op 11 juni het EPD in gebruik genomen op de IC. Evaluatie van zorg Op de indicator ongeplande heropnames scoort het ziekenhuis met 9% goed. Hier sprongen twee punten uit; kindergeneeskunde waarbij de acute heropnames hoog lagen en geplande heropnames laag en cardiologie, waarbij de niet-acute heropnames hoog lagen. Voorgaande is besproken met de kinderarts en het probleem leek te liggen in de registratie, patiënten die niet acuut zijn werden als acuut geregistreerd. Bij de cardiologie betrof het meestal patiënten die na hartkatheterisatie voor PCI terugkomen (tweede tempi, in het verleden werd dit in één keer gedaan). Op de indicator onverwacht lange opnameduur scoorde de anesthesiologie rood. Het bleek dat intensivisten in de berekening waren meegenomen, terwijl dit in andere ziekenhuizen niet zo is. Dit is in de registratie aangepast. De voorlopige HMSR scoort met 86% goed, naar verwachting zal de definitieve HSMR hoger uitvallen, maar hiermee blijft men onder de norm. De resultaten de POWI registratie zien er goed uit. Het afgelopen jaar zijn er geen infecties opgelopen bij sectio s. Er worden systematisch audits uitgevoerd, ook op de operatiekamer. De laatste audit was in juli, op de TOP criteria. Hiervoor wordt Q-mentum gebruikt. Medicatie blijft een punt van aandacht. Daarnaast gaat men bekijken of de uitgebreide Time-outprocedure bij cataract ingrepen ingekort kan worden. De inspectie adviseert eens te kijken naar de Britse procedure die hiervoor gebruikt wordt. Het onderdeel infectiepreventie verloopt goed. Recent zijn er deurtellers geïnstalleerd en is afgesproken dat medewerkers niet zomaar van de OK af mogen. Scholing op infectiepreventie is ziekenhuisbreed verplicht gesteld. Bij opvallende uitkomsten is er direct contact met de raad van bestuur en wordt een rapportage opgesteld. Bij minder urgente zaken gaat er een rapportage naar de raad van bestuur die vanaf daar de geledingen in gaat. Bij aandachtpunten worden direct acties uitgezet naar de afdelingen en wordt tevens gesproken met de sectormanagers. Daarnaast zijn er kwartaalgesprekken met de hoofden van de sectoren. Het EVD heeft geleid tot een enorme kwaliteitsslag. Pagina 5 van 6

6 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De raad van bestuur is op de hoogte van vijf tuchtzaken die momenteel lopen. Over de inhoud van IFMS wordt de bestuurder niet geïnformeerd, maar als hier bijzonderheden uit voortkomen, zoals vermoeden van disfunctioneren wordt het wel aan het bestuur van de medische staf gemeld en wordt, als daartoe noodzaak blijkt te zijn, het protocol disfunctioneren gevolgd. Primair heeft IFMS als doel functioneren te stimuleren en is het niet bedoeld disfunctioneerders op te sporen. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten Er is een slag gemaakt naar het frequenter melden van calamiteiten. Dit heeft als gevolg dat er meer analyses gedaan moeten worden en de raad van bestuur toe moest naar een consequentere bewaking van de verbetermaatregelen. Hiervoor is een vaste cyclus opgezet. Gesproken is over de beoordelingen van de calamiteitenrapportages door de IGZ. Het ziekenhuis is hier erg serieus mee bezig. Wel hebben zij vragen over de formuleringen in de brieven die zij terug krijgen. Zo krijgt men vaak de opmerking dat nabestaanden geïnformeerd moeten worden over de uitkomsten van het onderzoek. Het ziekenhuis kiest er bewust voor de resultaten pas met patiënten of nabestaanden te bespreken wanneer de feedback van de inspectie is ontvangen. De inspectie verzoekt de raad van bestuur deze verklaring op te nemen in de begeleidende brief van de calamiteitenrapportages. Daarnaast adviseert de inspectie bij vragen naar aanleiding van een beoordeling van de inspectie contact op te nemen met de voorzitter van het meldingenoverleg. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: ZorgSaam stuurt de inspectie een samenvatting toe over de voortgang van de coörporatie (gerealiseerd op 22 oktober 2015). ZorgSaam overlegt met de ambulancedienst over periodieke evaluatie van de ritformulieren van de ambulancedienst en informeert de inspectie over de uitkomst hiervan vóór 1 januari Pagina 6 van 6