Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Treant Zorggroep te Hoogeveen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 23 maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Treant Zorggroep te Hoogeveen VGR V Datum 7 december 2015 Plaats Treant Zorggroep te Emmen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat is besproken. De inspectie heeft voorafgaand het jaargesprek een onaangekondigd bezoek onaangekondigd bezoek gebracht aan de IC te Emmen alwaar werd gesproken met enkele zorgprofessionals. De uitkomsten zijn vastgelegd in een aparte brief maar de conclusies worden in de afsluitende paragraaf van het verslag van dit jaargesprek overgenomen. 2. Stand van zaken ziekenhuis De inspectie uit zijn zorgen over de functioneringstrajecten die met verscheidene vakgroepen lopen. Dit is aan één kant risicovol, maar aan de andere kant is dit blijkbaar een noodzakelijke weg om te gaan teneinde orde op zaken te stellen binnen Treant Zorggroep. De inspectie benadrukt dat op al deze dossiers voldoende focus en voortgang noodzakelijk is. De Treant Zorggroep ziet zich gesteld voor de volgende uitdagingen waarbij de patiëntveiligheid onder de aandacht is: - De fusie van de drie ziekenhuizen en samenwerking op en over de drie locaties heen; - Het introduceren van nieuwe werkwijzen teneinde deze concernbreed te harmoniseren; - Beperkte financiële middelen; - Nieuwe samenwerkingsverbanden. Prioriteit ligt op dit moment bij het verstevigen van de banden met de eerste lijn. Treant Zorggroep staat Pagina 1 van 7

2 daarnaast open voor nieuwe samenwerkingsverbanden zoals met Coevorden/Hardenberg; - Samenvoeging of concentratie van medisch ondersteunende diensten zoals de pathologische laboratoria waarbij nu nog van drie verschillende organisaties gebruik wordt gemaakt. Het ziekenhuis heeft een model ontwikkeld om de samenwerking vorm te geven inclusief locatieoverstijgend werken en cultuuraspecten, de zogenoemde Startmap. Door middel van een enquête onder de vakgroepen heeft het ziekenhuis zicht gekregen op hoe de samenwerking binnen de Treant Zorggroep wordt vormgegeven en hoe het inwerken van medisch specialisten in de gezamenlijke werkwijze op de verschillende ziekenhuislocaties plaatsvindt. De aan de inspectie verstrekte schriftelijke informatie toont, ondanks het volgens de inspectie evidente belang, geen volledige respons op deze enquête. De noodzaak om één ziekenhuisorganisatie te vormen wordt evenwel in alle geledingen gevoeld. De medische staf verklaart dat de samenwerking tussen vakgroepen goed op gang komt en dat enkele vakgroepen al zijn gefuseerd. De zwakkere schakels in de samenwerking hebben de aandacht en er worden werkgroepen ingesteld op onderwerpen. Het achterblijven van vakgroepen wordt door de raad van bestuur nauwgezet gevolgd. Het aantrekken en trainen van medisch managers loopt momenteel nog steeds. Daar waar het niet lukt om een medisch manager in functie te krijgen wordt als tussenoplossing een dagelijks bestuur geaccepteerd met vertegenwoordigers vanuit de drie locaties en met een voorzitter. Het gebruik van de Startmap, wordt door sommige vakgroepen nog te veel als facultatief beschouwd. De aansturing van de resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE) is daarmee dus nog niet voltooid. De medische staf zal het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' implementeren. De stand van zaken op de verschillende ziekenhuislocaties wordt momenteel onderzocht en best practices geïdentificeerd. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden en het ziekenhuis zegt toe het plan van aanpak eind maart 2016 aan de inspectie te verzenden. Het nieuwe Treant brede elektronisch patiëntdossier (EPD) bevordert dat werkwijzen worden geharmoniseerd. Vakgroepen worden getraind en kunnen binnen vastgestelde kaders tot een optimalisatie van het EPD per specialisme komen. 3. Bespreking patiëntenproces: Aan de hand van een fictieve vitaal bedreigde patiënt die met spoed wordt opgenomen. Triage en spoedeisende zorg De spoedeisende hulp posten(seh) op de drie locaties worden in onderlinge samenhang centraal aangestuurd. De medisch manager van de RVE waar de SEH onder valt is benoemd. Een beleidsplan is geschreven gebaseerd op het INKmodel, hierbij wordt samengewerkt met het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland. Op de locaties Stadskanaal en Hoogeveen wordt een basis SEH ingericht en zijn de patiëntenstromen vergelijkbaar. Wel zijn er accentverschillen. Zo wordt op de locatie Stadskanaal geen trombolyse toegepast. Op de locatie Hoogeveen is op de SEH een observatorium ingericht hetgeen mogelijk een ontwikkeling inzet ook voor de andere locaties. Op de locatie Emmen is sprake van een zogenoemde Pagina 2 van 7

3 profiel SEH waarlangs onder andere de patiënten met indicatie voor coronaire interventies binnenkomen. Voor de drie locaties is 6 fte SEH-artsen beschikbaar. Zij zullen over de drie locaties gaan rouleren. De supervisie is per locatie geregeld. Het is gebruikelijk dat de hoofdbehandelaar laagdrempelig bij de behandeling wordt betrokken. Dit geldt ook voor consulten van andere specialismen. Er zijn protocollen en werkafspraken. De interne overdrachten zijn nog per locatie verschillend. Er is één wijze van triage, één gezamenlijk EPD (desktop) dat in april 2016 aan het vernieuwde EPD zal worden gekoppeld en één inwerkprogramma voor arts-assistenten dat ook wordt afgetekend. Arts-assistenten (waarvan enkelen in opleiding voor de interne geneeskunde of chirurgie) zijn op de SEH in alle diensten beschikbaar. Voor de SEH-artsen is met de huidige formatie nog geen dekkend dienstrooster voor alle locaties mogelijk. Het viel de inspectie op dat op de locatie Stadskanaal nog steeds STEMI-patiënten worden opgevangen. Het ziekenhuis licht toe dat dit zelfverwijzers betreft of patiënten bij wie de diagnose in de ambulance nog niet werd onderkend. De cardioloog ziet deze patiënten op de SEH en doet vaak een spoedecho waarmee al wel de diagnose van STEMI wordt gesteld waarna de patiënt wordt doorverwezen naar Emmen. Er is regionaal overleg over deze patiënten. Er is nog geen analyse gemaakt van het verloop van de zorgverlening en de uitkomsten. De inspectie acht het wel van belang dat een dergelijke analyse ook met de eerste lijn en de ambulancedienst wordt besproken. Dossiervoering en EPD De invoering van het nieuwe Treant-brede EPD is nu gepland voor 4 april 2016 op de locatie Stadskanaal en op 18 april 2016 voor de locaties Emmen en Hoogeveen. {Inmiddels bij de vaststelling van deze rapportage heeft het ziekenhuis met zijn bericht van aan de inspectie laten weten dat de invoering van het nieuwe EPD is uitgesteld tot eind mei} De IC zal het reeds bestaande specifieke PDMS behouden. Ook op de IC is een deel van de dossiervoering, de decursus, nog op papier. Indien naar de verpleegafdeling overgedragen patiënten nog nazorg vanuit de IC krijgen dan is de verpleegkundige dossiervoering van de consultatief IC-verpleegkundigen helaas niet in te zien voor de verpleegkundigen van de afdeling. De inspectie wijst er in dit verband op dat in de aan de inspectie gemelde calamiteiten, dossiervoering meerdere malen een knelpunt was. Behandeling Bij electieve patiënten wordt bij steeds meer diagnosegroepen gewerkt aan de hand van een zorgpad met bijbehorende multidisciplinaire beslismomenten. Voor bijvoorbeeld de oncologie en vaatchirurgie is een vast multidisciplinair overleg (MDO) wat regionaal wordt gehouden met behulp van videoconferentie. In de oncologie wordt gewerkt aan een zorgpad laatste levensfase. De zorg voor palliatieve patiënten krijgt hierdoor andere accenten. Bij complexe patiënten die buiten een specifiek zorgpad vallen worden andere medisch specialisten in consult gevraagd. Er is dan geen geprotocolleerde wijze van multidisciplinair overleg, maar dat is de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Het is de bedoeling dat dezelfde werkwijze op alle drie de locaties gevolgd zal worden. Artsen hebben naar verhouding al een goed overzicht in het bestaande gezamenlijk EPD. Pagina 3 van 7

4 De verantwoordelijkheidsverdeling tussen hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent, is geprotocolleerd en besproken binnen de medische staf. Voor alle locaties is de operatieve richtlijn volgens de metrolijn ingevoerd en worden werkwijzen geharmoniseerd. De VVCZ (Vereniging Veilige Curatieve Zorg) voet jaarlijks een audit uit op elk van de drie ziekenhuislocaties. De time-out is ook doorgevoerd buiten de operatiekamers op de hartcatherisatie- en PCI-kamers. Na een calamiteit bij een laparoscopisch geopereerde patiënt is nascholing voor verpleegkundigen georganiseerd in de tijdige herkenning van een acute buik. Het spoedinterventiesysteem had bij juist gebruik van de modified early warning score (MEWS) vroegtijdige herkenning van vitale bedreiging moeten bewerkstelligen. Daar dit bij deze calamiteit niet gebeurde is het MEWS-protocol nu aangescherpt. Het ziekenhuis heeft inmiddels een nieuw beddenplan doorgevoerd op basis van een stuurdocument over opname- en ontslagbeleid. Het beddenplan verheldert welk bed het meest geschikt is voor de zorgzwaarte van de op te nemen patiënt. Zo zijn bedden in geschiktheid voor afnemende zorgzwaarte als rood, oranje of groen aangemerkt. Indien voor een patiënt geen passend bed beschikbaar is wordt overplaatsing naar een ander ziekenhuis overwogen. In tegenstelling tot de medische staf werd de Verpleegkundige adviesraad hierbij nog niet betrokken. VTGM-bereiding van high risk medicatie vond bij een eerder onaangekondigd inspectiebezoek (30 juni 2015) op de locatie Refaja nog plaats op een werkblad naast de gootsteen. Deze situatie is volgens gesprekspartners aangepast zodanig dat werkbladen daadwerkelijk gedesinfecteerd gehouden kunnen worden. Het elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS) is voor alle artsen mogelijk op de drie locaties en werkt inmiddels naar tevredenheid. Het ziekenhuis ervaart dat patiënten zelf actiever zijn in het aandragen van de juiste medicatie informatie. Medicatie wordt vastgelegd in het huidige EPD en overgenomen in ontslagbrieven. Het aanmaken van een actueel medicatieoverzicht (AMO) op de polikliniek blijkt nog moeizaam doordat de aansluiting op het LSP niet goed werkt. Medisch specialisten kunnen inkijken met een UZI-pas, maar dit duurt per medicament lang en wordt als onwerkbaar ervaren. De verwachting is dat het EVS voor de polikliniek eind 2016 volledig is ingevoerd. De inspectie constateert dat Treant Zorggroep hierbij een aanzienlijke vertraging heeft opgelopen aangezien dit 1 januari 2015 reeds ingevoerd had moeten zijn. Op de SEH verifieert de apothekersassistent de medicatie bij opname. Het antistollingsbeleid is geharmoniseerd en er is één protocol voor de drie locaties. Goede voorlichting en instructie aan de patiënt blijft essentieel. Overdrachten In het komende nieuwe EPD wordt een format ontwikkeld voor overdracht en ontslag. Op de IC wordt de ontslagbrief klaar gemaakt voordat de patiënt wordt overgeplaatst. De overdracht naar een verpleegafdeling vergt veel handelingen en uiteindelijk suboptimale toegankelijkheid van gegevens doordat data van papier en vanuit het specifieke PDMS van de IC, moeten worden overgezet naar het verder ziekenhuisbreed gebruikte EPD. De verpleegkundige overdracht gebeurt aan de hand van een format in het PDMS van de IC. Zorg en monitoring/spoedinterventiesysteem Op elke locatie is een commissie die zich bezighoudt met het spoedinterventiesysteem (SIS). De protocollen voor het SIS worden momenteel geëvalueerd maar zijn nog niet geharmoniseerd. Zoals hierboven vermeld is naar Pagina 4 van 7

5 aanleiding van een calamiteit al wel het gebruik van de MEWS aangepast. De intensivist of anesthesioloog van dienst moet altijd op de hoogte worden gebracht van een SIT-oproep. Achterblijvende verpleegafdelingen worden benaderd door de SIS-commissie. Hoewel individuele SIT-oproepen worden geëvalueerd, is nog geen sprake van algehele evaluatie van het SIS waarmee trends zichtbaar kunnen worden gemaakt. De registratie van de SIT-oproepen zal in het nieuwe EPD mogelijk zijn zoals nu al gebeurt op de locatie Stadskanaal. Daar genereert men reeds kwartaalrapportages. Regioafspraken en overplaatsing De ontslagprocedure wordt geharmonieerd en geoptimaliseerd. De voorlopige ontslagbrief door de arts-assistent is binnen 24 uur beschikbaar voor de opvolgende zorgverlener. Bij bijzonderheden wordt de opvolgende zorgverlener altijd gebeld. Het ziekenhuis heeft de overdracht na ontslag niet als risico voor de patiëntveiligheid benoemd maar focust hierop wel. Evaluatie van zorg De Treant Zorggroep hanteert transmurale werkafspraken en heeft op elke locatie een transmuraal coördinator aangesteld voor afstemming met onder andere de huisartsen. Elk kwartaal wordt een evaluatie gedaan van de transmurale zorg. Het Transmuraal Logistiek Centrum (TLC) zorgt dat ketenpartners geïnformeerd zijn door middel van digitale nieuwsbrieven. De medische staf voert jaarlijks overleg met de huisartsenkoepel. De bereikbaarheid over en weer is verbeterd en het ziekenhuis bericht meer proactief over bijvoorbeeld opnamestops. Huisartsen hebben voor de locatie Hoogeveen voor hun patiënten inzage in het locale EPD en kunnen zelf (late) complicaties invoeren. De terugkoppeling van complicaties is nu nog ad hoc maar zal na invoering van het nieuwe EPD Treant breed meer consequent worden verlangd. Het hoge, en de afgelopen jaren stijgende, percentage re-interventies bij chirurgische behandeling van een colorectaal carcinoom met name in Emmen (inclusief alle binnen Treant Zorggroep aangeboden rectums), verontrust de inspectie. De vakgroep heeft dit onderzocht en concludeerde over de eerste 10 maanden van 2015 dat een kentering zichtbaar is. Verder is inmiddels een persoonlijke benchmark voor de chirurgen opgevraagd en is de analyse geagendeerd in de betrokken tumorwerkgroepen. De Standardised Mortality Ratio (SMR) voor complicaties van de chirurgische procedure of medische zorg was, mogelijk in verband hiermee, eveneens verhoogd. De inspectie verzoek het ziekenhuis de eigen analyse aan een externe deskundige voor te leggen en de inspectie hierover uiterlijk 1 maart te berichten. Indien de recente afname van het percentage re-interventies in het deskundigenonderzoek wordt bevestigd dan is dat gunstig, maar van belang blijft evenwel te weten waardoor een dergelijke kentering dan is veroorzaakt. De inspectie heeft zich gerealiseerd dat, gezien de enigszins gunstige selectie (alleen coloncarcinomen, geen rectumcarcinomen) ook de stijgende lijn in de reinterventies in Stadskanaal en het gemiddeld hoge percentage in Hoogeveen, opvallen. Dit is niet tijdens het jaargesprek ter sprake gebracht; de inspectie verzoekt het ziekenhuis evenwel ook deze trends aan onderzoek te onderwerpen dan wel in het onderzoek te betrekken. Er volgt nog discussie over de definitie van de kwaliteitsindicator. Op de drie verschillende locaties wordt telkens door hetzelfde team van chirurgen volgens een gestandaardiseerde procedure geopereerd en kijken teamleden ook met Pagina 5 van 7

6 elkaar mee. De inspectie waardeert dit positief echter de cijfers dienen onverkort per ziekenhuislocatie te voldoen aan de volumenorm. Dit is momenteel ook nog het geval. Het ziekenhuis heeft zelf het initiatief genomen om ook andere SMR s te onderzoeken zoals bijvoorbeeld de respiratoire aandoeningen op de locaties Emmen en Hoogeveen. Voor de gegevens over 2014 is in de BOOR-tool nog geen benchmark beschikbaar. Ter compensatie heeft Treant Zorggroep eind november 2015 een overzicht ontvangen, waarin opmerkelijke uitkomsten zijn gemarkeerd. Deze zullen meegenomen worden in de gesprekken met de professionals wanneer de resultaten over 2015 worden besproken. De inspectie wijst erop dat het aantal Percutane Coronaire Interventies (PCI s ) na STEMI laag is en de sterfte de afgelopen jaren aan de hoge kant van het gemiddelde. De aantallen worden door de vakgroep actief gemonitord en dossieronderzoek wordt gedaan. Het ziekenhuis gaat verder uit van een totaal van 1200 electieve PCI-patiënten per jaar dat wordt behandeld door een klein en ervaren team. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren vakgroepen en zorgprofessionals Treant heeft te maken met een aantal vakgroepen die in een begeleidingstraject zitten. Het betreft de anesthesiologie te Stadskanaal, de medische oncologie te Emmen en de orthopedie te Emmen. De inspectie is respectievelijk wordt over de voortgang in deze trajecten geïnformeerd. Er zijn geen zorgen over individuele professionals buiten de gevallen waarover de inspectie reeds is geïnformeerd. 5. Afspraken en door het ziekenhuis te ondernemen acties De inspectie verwacht van het ziekenhuis het navolgende: Implementatie van poliklinisch EVS in de loop van Het plan van aanpak over de implementatie van het KNMG Kwaliteitskader medische zorg 'Staan voor kwaliteit' aan de inspectie te zenden. De eigen analyse van het verhoogde re-interventiepercentage van de colonchirurgie aan een externe deskundige voor te leggen en de inspectie hierover te berichten. Tenzij de ernst van de uitkomst eerdere berichtgeving noodzakelijk maakt, kunt u hiervoor de hieronder in zijn algemeenheid aangegeven termijn aanhouden. {inmiddels bij de vaststelling van deze rapportage heeft het ziekenhuis met zijn schrijven van aan dit verzoek van de inspectie voldaan. Bovendien is duidelijk blijkens de eveneens verstrekte rapportages van de DSCA dat de resultaten over 2015 inderdaad verbeterd zijn} De inspectie te informeren over de afgestemde werkwijzen van de drie IClocaties. In het verlengde hiervan, en ter nadere uitwerking van de regionale samenwerkingsafspraak, wordt de inspectie geïnformeerd over het zorgbeleidsplan van de onderscheidenlijke IC s van Treant. De verantwoordelijkheid van een intensivist om in Emmen binnen 20 minuten aan het bed van de patiënt te verschijnen in te vullen ook in de situatie dat de dienstdoende intensivist dat tijdelijk niet kan bijvoorbeeld omdat deze mee moet met een transport of anderszins vast komt te staan. Pagina 6 van 7

7 Het ziekenhuis zet zijn inspanning voort om in samenwerking met huisartsen en ambulancediensten te bezien hoe verder kan worden voorkomen dat patiënten met een acuut myocard infarct met ST-elevatie (STEMI) via de SEH van Stadskanaal naar een PCI-centrum worden vervoerd. De behandeluitkomsten van de PCI s na STEMI te Emmen zullen nauwkeurig blijven worden gemonitord. De evaluatie van het spoedinterventiesysteem ziekenhuisbreed ter hand te nemen en nadrukkelijk te laten uitmonden in verbetermaatregelen. Bij de invoering van het nieuwe EPD zoveel mogelijk ook uitwisseling met, en inzage in, het PDMS van de IC te bewerkstelligen. De inspectie ziet uw informatie respectievelijk bevestiging van realisatie of voorgenomen realisatiedatum van de verbetermaatregel tegemoet binnen 3 maanden. Over de genoemde begeleidingstrajecten die bij of met enkele vakgroepen lopen wordt de inspectie separaat geïnformeerd. Pagina 7 van 7