Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 17 februari april 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk VGR Datum 7 december 2015 Plaats Winterswijk 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Eind juli heeft er in het SKB een calamiteit voorgedaan waarbij een pasgeboren kindje is komen te overlijden. De situatie heeft veel impact gehad op betrokkenen. Ook de voorzitter van de VSV is geïnformeerd en geschrokken van de casus. De bestuurder geeft aan na het calamiteitenonderzoek ook graag met de inspectie te spreken over deze casus en eerstelijns bevallingen. De inspectie zal dit met de behandelend inspecteur communiceren. De calamiteit is daarnaast besproken tijdens de perinatale audit. Momenteel is men bezig met de implementatie van de verbetermaatregelen. In het fusietraject met het Slingeland ziekenhuis bevindt men zich nu in de fase dat de adviezen formeel uitstaan. Verwachting is dat er een positief advies volgt, in beide huizen. Na de kerst gaat het fusiebesluit de deur uit, besloten is tot een bestuurlijke fusie. Kwaliteit en veiligheid zal na de fusie bij beide bestuurders belegd worden. Eén van de bestuurders zal zich vooral richten op de systeemkant, waaronder de implementatie van het kwaliteitssysteem Q-mentum, de andere bestuurder heeft zijn focus op calamiteiten. Pagina 1 van 5

2 Recent heeft de inspectie het MCA lab bezocht. Dit betrof een aangekondigd bezoek op een datum dat zowel de leidinggevenden, het bestuur als de medewerker kwaliteit niet aanwezig waren. Ondanks dat dit was aangegeven was er geen flexibiliteit vanuit de zijde van de inspectie. De mondelinge terugkoppeling van dit bezoek was positief, de raad van bestuur ontving echter kort daarna een aangetekend schrijven met een stevige opmerking over een aanpassing die gemaakt moest worden in de procesbeschrijving. Dit werd erg negatief aangezet en de betrokkenen zijn hier erg teleurgesteld over. Het SKB heeft hier op gereageerd per brief, men is in afwachting van de reactie. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement) Tijdens het jaargesprek worden acht risico s uit het integraal risicomanagement getoond. Er zijn acht risicodomeinen bepaald, waarvoor domeinhouders zijn aangesteld die beoordelen of de risicoreductie naar behoren verloopt en toezicht houden op de risico s. Ook vanuit de medische staf is voor elk domein een medisch specialist aangehaakt. In het jaarplan van het ziekenhuis zijn de risicodomeinen nu ook geïntegreerd in de plannen. Hierdoor is integraal risicomanagement onderdeel geworden van de bedrijfsvoering. Een presentatie waarin de organisatie van integraal risicomanagement duidelijk wordt (welke tijdens het vorige jaargesprek met andere inspecteurs is gegeven) zal ter informatie aan de inspectie worden gestuurd. Genoemde risico s zijn: 1. Functioneren van de eerstelijns verloskunde. Van de zijde van het ziekenhuis staat men sceptisch tegenover thuisbevallingen. Men bekijkt nu hoe eerstelijns bevallingszorg in de regio georganiseerd kan worden. 2. Zorgen over de vakgroepen urologie, gynaeocologie en cardiologie. Eén van de gynaecologen heeft recent afscheid genomen en er zijn drie nieuwe gynaecologen aangesteld, waarmee de risico s zijn weggenomen. Bij de cardiologie speelt samenwerking- en communicatieproblematiek. Met name de omvang van de werkzaamheden bij één van de cardiologen gaf aanleiding tot zorgen. Met de betreffende cardioloog is een vaststellingsovereenkomst in de maak, deze cardioloog gaat met pensioen. Bij de vakgroep urologie is met één van de urologen afgesproken dat hij niet meer opereert en binnenkort met pensioen gaat. Hierbij lag de problematiek wel op de inhoud van het functioneren. Een aantal zaken van deze uroloog zullen extern onderzocht worden. Er zal ook een melding gemaakt worden bij de inspectie. 3. Samenwerking professionals in kritische situaties. Het betreft hierbij met name de SEH en IC zorg. Men gaat in 2016 van start met medisch teamwork, dit is vergelijkbaar met crew resource management. 4. Samenwerking orthopedie en chirurgie op de traumazorg. Hier wordt op ingezet door de disciplines gezamenlijke diensten te gaan draaien. Voor samenwerking van vakken in de traumazorg is nu een stroomschema opgesteld. Voor de veiligheid van de patiënt is hierin opgenomen dat in geval van multitraumapatiënten altijd (ook) een traumachirurg wordt betrokken. Pagina 2 van 5

3 5. Acute zorg: optimalisatie SEH proces. Er zijn twee SEH-artsen werkzaam in het ziekenhuis. Men onderzoekt daarnaast de mogelijkheid om een internist en/of chirurg extra aan te trekken om de diensten mee op te vullen. Daarnaast worden er naar alle waarschijnlijkheid beschikbaarheidsgelden toegekend om de functies van SEH artsen in te vullen. 6. Medicatieproces. Een multidisciplinaire groep heeft de opdracht gekregen om dit op (landelijk als risicovol geclassificeerde) proces de risico s te identificeren, te prioriteren en beheersmaatregelen te realiseren. 7. Hybride dossiervoering, in verband met de overgang naar het elektronisch patiëntendossier. De verwachting is dat medio 2016 het hele ziekenhuis over is op het EPD. Voor het fusietraject is een aparte risicoanalyse gemaakt. De stukken over de verkenning van de fusie die aan de NZA zijn gestuurd, zullen begin 2016 aan de inspectie worden toegestuurd. De inspectie informeert hoe de samenwerking tussen het bestuur en het Medisch Specialistisch bedrijf verloopt. Het bestuur geeft aan dat de vereniging medische staf is opgeheven. Er zijn nu drie groepen gevormd: de coörporatie, de vereniging medisch specialisten in dienstverband en een groep van drie losse vakgroepen (kaakchirurgie, oogheelkunde en chirurgie). Vanuit deze drie groepen is er overkoepelend overleg tussen de medisch specialisten. Het stafbestuur wordt gevormd uit twee afgevaardigden uit elke groep en één afgevaardigde uit de groep van losse vakgroepen. Wekelijks is er gezamenlijk overleg met de raad van bestuur. De integratie van de twee werelden op deze manier wordt als positief ervaren. De inspectie informeert hoe de raad van bestuur zicht houdt op de drie losse vakgroepen. Men geeft aan dat deze groep vertegenwoordigd wordt door één van de chirurgen en onderdeel uitmaakt van de staf. Bij problematiek wordt dit in de gezamenlijke overlegmomenten besproken. De coörporatie en de vereniging specialisten in dienstverband hebben een eigen bestuur. De verwachting is dat de chirurgen op termijn in de coörporatie zullen instromen. De kaakchirurgen houden een status apartus. 3. Bespreking patiëntenproces Vitaal bedreigde kraamvrouw na fluxus post partum Triage en spoedeisende zorg De patiënte met een fluxus wordt aangemeld via de eerstelijns verloskundige en ambulance aan de gynaecoloog. Vanuit de ambulance wordt er gebeld, zodat patiënte direct naar de afdeling verloskunde of de OK gestuurd kan worden en men klaarstaat voor de opvang. Op indicatie belt de gynaecologie de anesthesie voor ondersteuning. De anesthesie is op afroep of in huis aanwezig. Er zijn in het SKB geen arts-assistenten gynaecologie werkzaam en de lijnen zijn kort. De patiënte wordt direct gezien door de gynaecoloog. Met de verloskundigen in de regio is afgesproken dat contact via de dienstdoende gynaecoloog verloopt en niet via de klinisch verloskundige. Met de ambulancediensten wordt overlegd in het ROAZ overleg. Ook bij trainingen is ambulancepersoneel betrokken. Pagina 3 van 5

4 Behandeling op de intensive care Vanuit de OK wordt de patiënte indien medisch noodzakelijk, overgedragen naar de IC. In de nacht en in het weekend is de verkoeverafdeling niet in gebruik, alle geopereerde patiënten gaan dan postoperatief enige tijd naar de IC. Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Dagelijks is er een MDO, waarbij alle disciplines aanwezig zijn. Bij patiënten met grote fluxus kan een patiënt pas ontslagen worden van de IC wanneer dat in het MDO besloten is. In andere gevallen gaat de patiënte met fluxus meestal na een aantal uur weer naar de afdeling. Patiënten met een zwangerschapsduur van <32 weken, of met een ernstig HELLP syndroom worden direct doorverwezen naar het Radboud ziekenhuis. Recent is een training op de aanspreekcultuur geweest in het SKB. Afgesproken is dat men elkaar direct en laagdrempelig aanspreekt. Dit lijkt te werken. Dossiervoering Op de intensive care wordt met Chipsoft gewerkt. Er zal binnenkort worden overgegaan op PDMS. Overdrachten Op maandagochtend is er een papieren visite, waarbij alle patiënten uit het weekend besproken worden, de VIM meldingen van die week en de door recent ontslagen patiënten ingevulde enquetes. Daarnaast is er nog een apart overleg tussen de klinisch verloskundigen en de teammanager vrouw/kind en verloskunde. Evaluatie van zorg Complicatiebesprekingen zijn niet multidisciplinair, maar worden als vast agendapunt gedaan tijdens maatschapvergaderingen. Leerpunten worden ter plekke besproken, grotere zaken worden breder besproken. Kwaliteitsissues worden besproken in een overleg tussen de medisch coördinatoren. In 2012 is de visitatie van de beroepsgroep geweest, de volgende staat voor 2016 gepland. Binnen de VSV is er overleg met verloskundigen in de regio. Daarnaast zijn er vergaderingen van het VSV bestuur en een aantal multidisciplinaire sessies met de kraamzorg, gynaecologen, kinderartsen en verloskundigen. Wekelijks worden alle zwangere vrouwen uit de regio gezamenlijk besproken tussen de verloskunde en de gynaecologie. Dit vergt een flinke tijdsinvestering, maar levert ook veel op. De gegevens van alle zwangere vrouwen zijn nu bekend in het SKB en zaken kunnen eerder prenataal- worden uitgezocht. Daarnaast is het een vorm van collegiale toetsing tussen de verloskunde en de gynaecologie. Evaluatie van verloskundige zorg vindt plaats middels perinatale audits, complicatiebesprekingen, door het opstellen van het jaarverslag en middels individuele casusbesprekingen in de VSV. Ten slotte geeft het SKB aan dat de gegevens voor de indicatoren verkeerd zijn aangeleverd aan de inspectie. Hierbij zijn per abuis de MPV met en zonder fluxus door elkaar gehaald. De toename in fluxus is te verklaren door het beter registreren en wegen. Pagina 4 van 5

5 De toename van de MPV s is het gevolg van het laagdrempeliger behandelen (agressiever) waardoor sneller manuele verwijdering wordt gedaan. De juiste gegevens zijn tijdens het jaargesprek aan de inspectie aangeleverd. Regioafspraken en overplaatsing Bij ontslag van de patiënt wordt de huisarts geïnformeerd middels een voorlopige ontslagbrief en de LVR uitdraai. Bij bijzonderheden wordt dit telefonisch toegelicht. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Dit onderdeel is eerder in het jaargesprek besproken in het onderdeel IRM. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten Besproken wordt de toediening van NaCl bij contrastonderzoeken. Bij een nierfunctie onder GFR 60 moet volgens de VMS bundel pre- en posthydratie worden gegeven. De artsen in het SKB zien hier vooral nadelen van, zoals casussen waarbij overvulling optreedt. Er is intern gekeken op basis waarvan dit advies is geformuleerd in de richtlijn, dit bleek op basis van oude studies te zijn. In deze studies werd nog gebruik gemaakt van veel isotomere contrastmiddelen dan die tegenwoordig gebruikt worden. Daarnaast waren de onderzoeken vaak met catheterisaties en niet zozeer met CT scans. De inspectie geeft aan dit signaal vaker gehoord te hebben maar dat de discussie over normstelling binnen de verenigingen moeten plaatsvinden. Voorts wordt er een systeem getoond waarin de verbetermaatregelen die volgen uit calamiteiten worden vastgelegd met de opvolging hiervan. De voortgang op de verbetermaatregelen wordt intern besproken. Voor de verbetermaatregelen uit de VIM meldingen wordt gebruik gemaakt van het systeem Infoland. Ten slotte geeft het ziekenhuis aan dat de termijn die staat voor het uitvoeren van calamiteitenonderzoek als erg krap wordt ervaren, zeker wanneer patiënt betrokken wordt in het onderzoek. De inspectie geeft aan het probleem te erkennen maar aan de termijn niets te kunnen veranderen. Wel gaat de inspectie laagdrempelig om met uitstelverzoeken. 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het conceptjaarplan van het MT zal aan de inspectie worden toegestuurd. - De stukken met betrekking tot de fusie die aan de NZA zijn toegestuurd, zullen begin volgend jaar aan de inspectie worden toegestuurd. - Het SKB stuurt de inspectie het organogram waarin de positie van de raad van bestuur en het MSB zijn opgenomen. Pagina 5 van 5