Admiraal de Ruyter ziekenhuis, Goes V /

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T Datum 18 december 2018 Omschrijving Verslag jaargesprek Governance 2018 Vergaderdatum en -tijd 30 oktober 2018 Vergaderplaats Dossier/documentnummer Admiraal de Ruyter ziekenhuis, Goes V / Het jaargesprek dat deel uit maakt van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: inspectie) stond dit jaar in het teken van de wijze waarop de Governancecode Zorg (BoZ, 2017) in het ziekenhuis is geïmplementeerd en wordt nageleefd. Het doel daarbij was na te gaan in welke mate de getoetste elementen uit de Governancecode geïmplementeerd en zichtbaar zijn in het ziekenhuis. Op 30 oktober 2018 vond het jaargesprek in uw ziekenhuis plaats. Tijdens het jaargesprek voerde de inspectie in totaal drie gesprekken met afgevaardigden van de verpleegkundige advies raad (VAR) en van de vereniging medische staf (VMS), met afgevaardigden van de cliëntenraad (CR) en met de raad van bestuur (RvB) tezamen met afgevaardigden van de raad van toezicht (RvT). Voorafgaande aan dit jaargesprek sprak de inspectie met een arts-assistent en physician assistant en twee verpleegkundigen over elementen uit de Governancecode Zorg. Het onderwerp van deze gesprekken was niet van tevoren aangekondigd. De bevindingen van de gesprekken zijn vastgelegd in een tweetal separate verslagen. Conclusie en vervolgafspraken De inspectie concludeert dat de getoetste principes en elementen uit de Governancecode Zorg nog nagenoeg voldoende zichtbaar zijn in het ziekenhuis. Verbetering is te bereiken door aandacht voor de volgende punten. Principe 2 Waarden en normen: De klokkenluidersregeling is niet algemeen en openbaar vindbaar. Pagina 1 van 5

2 Principe 7 Continue ontwikkeling De raad van commissarissen heeft nog geen zelfevaluatie uitgevoerd. De raad van bestuur volgt geen accreditatie van de NVZD. Daar waar de getoetste principes nog niet voldoende en/of deels voldoende zichtbaar zijn, verwacht de inspectie dat de raad van bestuur de daarbij horende elementen explicieter integreert in de cultuur van het ziekenhuis. Governance code zorg 2017 Governancecode principe 2: waarden en normen Aanspreekcultuur De verpleegkundigen typeren de cultuur van het ziekenhuis als veilig, makkelijk aanspreekbaar, zorgen kunnen delen en laagdrempelig naar de leidinggevende. Zij zijn trots om hier te werken, er is veel ten goede veranderd in de afgelopen jaren. Zij zijn van mening dat zorgverleners elkaar kunnen aanspreken op zaken die niet volgens de afspraken verlopen, bijvoorbeeld onjuist kledinggedrag. In 2015 hebben alle medewerkers een training gehad in feedback geven. Het doel was om de weerbaarheid te vergroten en om op een goede manier feedback leren geven. Op de afdeling cardiologie wordt ALS-training gevolgd waardoor ook aandacht wordt besteed aan samenwerken en elkaar aanspreken als zaken in de zorg niet goed verlopen. Op de afdeling heelkunde is naar aanleiding van communicatieproblemen tussen verpleegkundigen en artsen een werkgroep ingesteld. Deze heeft gesprekken georganiseerd waarbij de problemen uit de wereld zijn geholpen. In de medische staf wordt de aanspreekcultuur gestimuleerd maar er is wel ruimte voor verbetering. De stafvoorzitter noemt het voorbeeld van een apotheker die een moeizame werkrelatie had met een voorschrijvend arts. Daarover is gesproken in het bijzijn van de stafvoorzitter en dit heeft geleid tot aanpassing van het gedrag van de arts. De raad van bestuur corrigeert indien hij signalen krijgt dat er sprake is van onheuse bejegening. Zo sprak de bestuurder onlangs met een arts na onheuse bejegening van een verpleegkundige. Zo gaan we niet met elkaar om, aldus de bestuurder. In het ziekenhuis gelden de kernwaarden betrouwbaar en gastvrij. Voor de raad van bestuur betekent betrouwbaar zijn ook dat hij het voorbeeld is voor de organisatie en corrigeert indien nodig. De arts in kwestie schrok van de effecten van zijn gedrag en beloofde beterschap. Leren/lerende organisatie Er worden regelmatig meldingen gedaan in het kader van Veilig Incident Melden (VIM). De procedure is vereenvoudigd waardoor het minder omslachtig is om te melden. Een melding gaat naar een decentrale VIM-commissie. Op basis van wat is ingevuld bij de melding kan deze worden doorgeleid naar de patiëntveiligheidscommissie. De VAR en medische staf willen graag een centrale VIM-commissie om de trends beter te kunnen signaleren en hebben daarvoor een verzoek gedaan. Er wordt altijd teruggekoppeld wat met de melding is gedaan een eventueel welke verbeteringen zijn uitgevoerd. Pagina 2 van 5

3 In de wekelijkse sta-sessie op de verpleegafdelingen worden eventuele trends besproken. Ook wordt daarin aangegeven wanneer er onvoldoende gemeld wordt over bepaalde onderwerpen. Nabespreking van incidenten zoals een reanimatie wordt door de leidinggevende in gang gezet. De verpleegkundigen krijgen twee scholingsdagen per jaar, er is e- learning zoals VMS-thema s en verpleegkundig rekenen. Studie vindt onder diensttijd plaats op rustige momenten zoals s nachts. Of anders in eigen tijd. In de kernstaf (overlegorgaan in de medische staf met vakgroepvertegenwoordigers) worden onder andere de aanbevelingen besproken die in het onderzoek van een calamiteit zijn geformuleerd. De patiëntveiligheidscommissie komt elke twee weken bijeen. Hier wordt in een rustige en veilige sfeer besproken welke lessen geleerd kunnen worden uit VIMmeldingen en calamiteiten. De medische staf organiseert klinische conferenties om samen met verpleegkundigen casuïstiek te bespreken en zo in breder verband de patiëntveiligheid te stimuleren. Zo is er een bijeenkomst geweest over valincidenten en hoe die te voorkomen. Op verpleegafdelingen vinden sta-sessies plaats. In deze korte en frequente sessies komen onder andere VMS-thema s aan de orde. De raad van bestuur neemt geregeld deel aan een sta-sessie. Er nemen weinig artsen hieraan deel. Inspraak, samenspraak, tegenspraak Op de afdeling heelkunde is het contact tussen arts-assistenten en verpleegkundigen laagdrempelig. Met hen is minder sprake van een hiërarchische verhouding. HBO-verpleegkundigen worden via deelname aan werkgroepen gestimuleerd om niveau 5 vast te houden. Op cardiologie wordt door de leidinggevende regelmatig de mening van de verpleegkundigen gevraagd over diverse zaken. De dienstroosterplanning voor verpleegkundigen is niet gemakkelijk maar verloopt altijd in goed overleg. Er wordt rekening gehouden met wensen van medewerkers, al kunnen die niet altijd worden ingewilligd. Op de afdeling cardiologie wordt gewerkt met een jaarrooster dat door de verpleegkundigen wordt gemaakt. Dat gebeurt in goed onderling overleg. De voorzitter van de medische staf heeft het beeld dat artsen zich gemakkelijk kunnen uitspreken. Met de arts-assistenten op de spoedeisende hulp is de samenwerking goed. Zij kunnen zich gemakkelijk uitspreken, de medisch specialisten proberen hen te ondersteunen. Soms is de spoedeisende hulp arts een goede intermediair bij haperende communicatie tussen arts-assistent en medisch specialist. De cliëntenraad vindt dat er een open cultuur is het ziekenhuis. Zij kunnen alles bespreken, de raad van bestuur heeft naar hen een open houding. Zo wordt de cliëntenraad bijvoorbeeld betrokken bij de conceptbegroting. De raad van bestuur wil zaken gemakkelijk bespreekbaar maken en houden. Hij neemt deel aan sta-sessies waarin verpleegkundigen worden aangemoedigd tot in- en tegenspraak. Verpleegkundigen waarderen dit. Pagina 3 van 5

4 Door alle lagen heen wordt aandacht gegeven aan de medewerker. Zorg voor elkaar, voorkom dat iemand een burn-out krijgt. De medische staf neemt dit over, zij ziet veel verbetering in de samenwerking van de afgelopen jaren. Medewerkers moeten een gezonde en veilige werkplek hebben. De kernwaarden in de organisatie komen tot stand in dialoog met een groot deel van de organisatie. Dit wordt getoetst door de raad van commissarissen. Waarden en normen staan op papier maar werkt het dan ook? Keuzes worden gemaakt vanuit integriteitsprincipes, los van wet- en regelgeving. Een van de bestuurders heeft een dubbelrol als chirurg en daarmee ook een voorbeeldfunctie als zorgverlener op de werkvloer. Zij merkt natuurlijk dat medewerkers de goede dingen doen als ze in de buurt is. Er is dan geen wij/zij meer. Signaleren misstanden Beide verpleegkundigen en de stafvoorzitter hebben geen ernstige misstanden meegemaakt. Als zij zich minder goed voelen om zorg te verlenen dan heeft de leidinggevende daar aandacht voor. Zij weten dat er een vertrouwenspersoon is en weten hoe ze deze kunnen vinden. Ze weten ook dat er een klokkenluidersregeling op intranet staat. De raad van bestuur wil geïnformeerd worden als sprake is van een misstand. Vertrouwen van medewerkers in de raad van bestuur is daarbij heel belangrijk. Zij waarderen het als medewerkers dat bespreekbaar maken. De raad van bestuur heeft daar veel in geïnvesteerd. Om snelheid in processen te brengen is een aantal managers gewisseld. De raad van bestuur pakt daarin door, twee spades diep. 1. Governancecode principe 3: Invloed belanghebbenden De VAR krijg adviesaanvragen van de raad van bestuur, bijvoorbeeld over het generatiepact en een proeftuin voor jong-gediplomeerde verpleegkundigen. Ook wordt ongevraagd advies gegeven. Dit jaar gebeurde dat bijvoorbeeld over deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen. De VAR spreekt eenmaal per zes weken met de raad van bestuur. Tweemaal per jaar is de raad van commissarissen daar ook bij. De VAR kan meer groeien, vindt het bestuur. Meer van een adviesrol naar een partnerrol. De VAR leden worden gefaciliteerd in tijd en kosten voor scholing. De cliëntenraad heeft maandelijks overleg met de raad van bestuur. De cliëntenraad neemt deel aan spiegelgesprekken met patiënten en neemt ook deel aan sta-sessies op afdelingen. Ten slotte neemt de cliëntenraad deel aan veiligheidsrondes. Op deze manier krijgt de raad een goed beeld wat speelt en welke activiteiten worden ondernomen om de zorg te verbeteren. Het doel is nu om patiëntenpanels op te richten om zo patiënten nog beter te kunnen vertegenwoordigen. De cliëntenraad heeft met de raad van bestuur afgesproken dat deze bij belangrijke besluiten een patiënteffect rapportage stuurt naar de cliëntenraad. Daarin moeten de gevolgen door de patiënt worden beschreven. De cliëntenraad heeft een budget voor opleidingen en congressen. De cliëntenraad vergadert in het ziekenhuis en beschikt over secretariële ondersteuning vanuit het ziekenhuis. Een van de leden van de raad van commissarissen is benoemd op voordracht van de cliëntenraad. Pagina 4 van 5

5 De raad van bestuur spreekt ook met externe belanghebbenden zoals de Zeeuwse huisartsenorganisatie. Maar ook met wethouders van negen gemeenten uit het verzorgingsgebied van (verschillende locaties van) het ziekenhuis. Governancecode Principe 4: Inrichting Governance Er is een reglement hoe te handelen bij een conflict tussen raad van bestuur en raad van commissarissen. Dat is opnieuw bekeken op functionaliteit toen de organisatievorm wijzigde naar een besloten vennootschap. Governancecode principe 7 Continue ontwikkeling De raad van bestuur reflecteert intern. De raad van bestuur en raad van commissarissen overleggen zesmaal per jaar, de voorzitters spreken elkaar gemiddeld tweemaal per maand. De raad van commissarissen en raad van bestuur hebben daarnaast overleg met de aandeelhouder (Erasmus medisch centrum). Voor dit overleg hebben de raad van bestuur en raad van commissarissen samen punten vastgesteld en voorbereid. Overleg met de aandeelhouder zorgt voor een bredere discussie en dat werkt positief in checks en balances. De raad van commissarissen probeert communicatie te onderhouden met de cliëntenraad en de ondernemingsraad. Daarnaast is hij soms aanwezig bij stasessies en kwaliteitsrondes. De raad van commissarissen heeft een scholingsbudget. De raad volgt wel nascholingen maar is hier nog niet zo gestructureerd mee bezig dat er een overzicht is welke nascholingen door wie zijn gevolgd. De raad heeft een jaarlijkse zelfevaluatie, deze zal binnenkort plaatsvinden. Dit is vanwege het feit dat de raad van commissarissen slechts een half jaar aan de slag was. De raad heeft overigens wel in een toezichtkader opgenomen dat de raad jaarlijks evalueert. De raad van commissarissen zal elke drie jaar een externe evaluatie ondergaan. Dit is nog niet geconcretiseerd, de raad is in functie sinds 1 mei Het functioneren van de raad van bestuur wordt geëvalueerd door de raad van commissarissen in een jaargesprek. Het tweede jaargesprek zal binnenkort plaatsvinden. De raad van bestuur neemt niet deel aan het accreditatieprogramma van de Nederlandse Vereniging van de NVZD, vereniging van bestuurders in de zorg. De raad toetst zijn handelen op verschillende punten en ziet vooralsnog geen aanleiding om te accrediteren. Pagina 5 van 5