Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode
|
|
|
- Greta Meijer
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode M. Langelaan
2 Voor een goed begrip
3 Uitkomstmaten in dossieronderzoek Zorggerelateerde schade Let op: vermijdbaar verwijtbaar Niet vermijdbare schade Vermijdbare schade Potentieel vermijdbare sterfte
4 Voorbeelden Zorggerelateerde schade, niet vermijdbaar Allergische reactie op medicatie. Vooraf was niet bekend dat de patiënt allergisch was Zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbaar Delier als gevolg van medicatie, de klachten werden onvoldoende herkend Potentieel vermijdbare sterfte Suïcide door overdosis medicatie. 4
5 Drie metingen
6 Beoordeling - + Schade? Gezondheidsbeperking? Door de zorg? Vermijdbaar?
7 Doel intern dossieronderzoek Doel: 1. Cultuur verbeteren (meer uitkomst gericht) 2. Verbeteren patientveiligheid door inzicht in zorggerelateerde schade 3. Monitor omvang zorggerelateerde schade
8 Positieve PV cultuur Gebaseerd op: Onderling vertrouwen Open communicatie Niet straffende reacties Perceptie dat PV van groot belang is 8
9 Traject dossieronderzoek Beoordelingen Aanmelding ziekenhuis
10 Traject dossieronderzoek Beoordelingen
11 Beginpunt Overleg met/tussen Raad van bestuur Kwaliteitsmedewerker Archief ICT Coördinator benoemen Samenstellen commissie
12 Steekproef Welke patiënten selecteren? Overleden patiënten Meer zorggerelateerde schade à Meer kans op vinden verbetermogelijkheden Op basis van (H)SMR Op basis van specifieke aandachtsgebieden in ziekenhuis
13 Stappen Screening door verpleegkundige Beoordeling zorggerelateerde schade door arts Registeren van beoordeling op papier of PC Terugkoppeling naar kliniek, specialisten en verpleegkundigen - beperkt tot medische staf of breder? - Doel: constructief spreken over verbetermogelijkheden
14 14
15 Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 1 dossieronderzoek Aselecte steekproef van overleden patienten Beoordelaars niet werkzaam in het ziekenhuis Rapport over resultaten geschreven en gepresenteerd aan medische staf Geen individuele terugkoppeling naar afdelingen of zorgverleners
16 Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 2 dossieronderzoek Aselecte steekproef van overleden patienten Beoordelaars WEL werkzaam in het ziekenhuis Schriftelijke terugkoppeling naar betrokken hoofdbehandelaar Soms presentatie voor een vakgroep door de voorzitter van de beoordelingscommissie
17 Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 3 dossieronderzoek Alle dossiers van overleden patienten worden kort na ontslag beoordeeld Adverse events worden in necrologiecommissie vastgesteld (breder dan beoordelaars; RvB vertegenwoordigd) Schriftelijke communicatie over adverse events naar hoofd vakgroep Vakgroep reageert schriftelijk Jaarverslag voor Raad van Bestuur
18 Aandachtspunten Randvoorwaarden Uniforme gestructureerde beoordeling (leercurve!!) Aansluiten bij VMS in ziekenhuis gebruik bestaande structuren / commissies Investeer in communicatie van de resultaten van dossieronderzoek Investeer in systematische verbeteracties
19 Conclusie Dossieronderzoek uitvoeren is zinvol, maar de organisatie ervan is vaak een enorm karwei vol (on)verwachte hobbels
20 20
21 Meer informatie Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid EMGO+ / NIVEL Maaike Langelaan (NIVEL) m.langelaan@nivel.nl
Dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade
Dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade EEN KRACHTIG INSTRUMENT VOOR RETROSPECTIEVE ANALYSE TER VERBETERING VAN DE PATIËNT IN ZIEKENHUIZEN De veiligheid en kwaliteit van de gezondheidszorg kunnen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument. Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum
Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum Disclosure belangen spreker (S.A. Danner) (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur
12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde
Uitvoering dossieronderzoek in Rijnland Ziekenhuis 16 juni 2014 Coördinatorenbijeenkomst VMS
Dossieronderzoek Uitvoering dossieronderzoek in Rijnland Ziekenhuis 16 juni 2014 Coördinatorenbijeenkomst VMS Carolien Lucas medisch specialist Cardiologie Esther Baars adviseur Kwaliteit, Zorginnovatie
De kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Toetsprogramma binnen LLL. Michel Spijkerman
Toetsprogramma binnen LLL Michel Spijkerman Het ontwikkelen van een toetsprogramma voor een doorlopende leerlijn, van leerling tot expert, is onderwerp van dit cocreatie project: Aantoonbaar bekwaam Door:
Triggertool dossieronderzoek Reflex Toelichting functionaliteit en werkwijze
Triggertool dossieronderzoek Reflex Toelichting functionaliteit en werkwijze Versie 1.0 17 april 2014 Triggertool voor dossieronderzoek in Reflex Als nieuwe functionaliteit in Reflex hebben we de triggertool
20 minuten. datum copyright auteur versie
20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle
Zelfreflectie door dossieronderzoek
dr.h.p.muller Utrecht 11-10-2016 Zelfreflectie door dossieronderzoek doe dossieronderzoek WIE BENT U Adviseur K&V 35 Arts 10 Codeur/Registratie 25 Staf 10 Hoe het begon HSMR betrouwbaar? UITEINDELIJK
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2017 2018 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 104 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 28 november
Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling
Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere
De inspectie op bezoek... W.A. (Willeke) Helthuis-Oude Groote Beverborg Senior inspecteur
De inspectie op bezoek... W.A. (Willeke) Helthuis-Oude Groote Beverborg Senior inspecteur NVDK/10-12-2018 Disclosure belangen spreker Geen belangenverstrengeling 2 Doel/opzet presentatie 1. Even voorstellen...
Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder
Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Even voorstellen Woordvoerder staat er middenin Politiek Media/pers Burger Zorgvisie Maak die sterftecijfers openbaar! Transparantie,
OPINIE Veilige toepassing van medische technologie: waar hebben we het eigenlijk over?
OPINIE Veilige toepassing van medische technologie: waar hebben we het eigenlijk over? Met de implementatie van het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie wordt er in Nederlandse ziekenhuizen
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Medisch Centrum Haaglanden Werkgebied Zuidwest Raad van Bestuur WiIh. van
Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl
Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?
2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk
Postinitieel masteronderwijs Epidemiologie EMGO Instituut en afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek 2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk Conferentiecentrum Kontakt der
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De hete appel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 16-3-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement kost
Mobiele Authenticatie in de Zorg
Mobiele Authenticatie in de Zorg Mobiele Authenticatie in de Zorg Een presentatie door Martijn Jongen Business Consultant Unisys Nederland Poppe Wijnsma Partner PKIPartners 2013 Unisys Corporation. All
samenvatting PS_REBECCA_def.indd :53
Samenvatting samenvatting 185 In dit proefschrift worden trends in zorggerelateerde schade en vermijdbare zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen gedurende de jaren 2004, 2008 en 2011/2012
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 33 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,
De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 2551 XP Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340 78
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen Prof.dr. Cordula Wagner, VU-EMGO-NIVEL, e-mail c.wagner@nivel.nl M. Langelaan, R. Baines, M.C. de Bruijne Achtergrond Sinds 2004 staat het thema patiëntveiligheid op de
EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
De specifieke doelen van dit proefschrift waren het vergaren van kennis en inzicht in:
ACHTERGROND EN DOELEN Zorgverleners werken in een complexe hoog-risico omgeving waarin incidenten ernstige gevolgen kunnen hebben voor patiënten. Hoewel de zorgverlening in Nederland van hoge kwaliteit
Onbedoelde Schade. in Nederlandse Ziekenhuizen. Auteurs: Cordula Wagner Martine de Bruijne. Onderzoeksteam:
Onbedoelde Schade in Nederlandse Ziekenhuizen Auteurs: Cordula Wagner Martine de Bruijne Onderzoeksteam: Marieke Zegers Lilian Hoonhout Ingrid Christiaans Marleen Smits Erik Hout Laura Zwaan Tanya Gelsema
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Veiligheidskaart patiënt. Bijlage 2
Veiligheidskaart patiënt Bijlage 2 oed voor op het gesprek met uw verlener hoe u zich voelt. Maak duidelijk u van uw zorgverlener verwacht. erkingen en wat moet ik dan doen? orden. Vraag hoe u zich moet
Nictiz en het NIVEL brengen jaarlijks de ehealth-monitor uit, die de stand van zaken van ehealth in Nederland in kaart brengt.
Nictiz en het NIVEL brengen jaarlijks de ehealth-monitor uit, die de stand van zaken van ehealth in Nederland in kaart brengt. Deze presentatie, gegeven op een bijeenkomst over patiëntportalen van Nictiz
Elkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus AB HELMOND
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elkerliek Ziekenhuis T.a.v. mevrouw prof. dr. E. de Bont, voorzitter raad van bestuur Postbus 98 5700 AB HELMOND Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement
Veelgestelde vragen Implementatie Transmurale zorgbrug. 2 februari 2015 Bianca Buurman Sophia de Rooij Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Veelgestelde vragen Implementatie Transmurale zorgbrug 2 februari 2015 Bianca Buurman Sophia de Rooij Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Hoe op te sporen in het ziekenhuis Voorwaarde: inzicht opgenomen
Monitor. Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D I N N E D E R L A N D Monitor Zorggerelateerde Schade 2008 Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen Monitor Zorggerelateerde Schade 2008 Dossieronderzoek in Nederlandse
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 (postadres) Utrecht 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 5001 wwwigz.nl
Medisch V3Vfl. Specialisten
Postbus 20011 2500 AE s-gravenhage Zijne excellentie de heer mr. drs. B.J. Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport 3515 GA Utrecht 3506 GR Utrecht www.nvz-ziekenhuizen.nl T 030 273 9883 Oudiaan 4
Het belang van directe beschikbaarheid van het antistollingsdossier
Het belang van directe beschikbaarheid van het antistollingsdossier dr. Henk J. Adriaansen KCHL en Trombosedienst, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen KCL en Trombosedienst, SHO en Röpcke Zweers ziekenhuis,
Effectieve excellentie in de verpleegkunde
Effectieve excellentie in de verpleegkunde MC congres Dewi Stalpers PhD, RN-ICU Wie ben ik? Van 2003-2011: IC-verpleegkundige St. Antonius ZKH September 2016: gepromoveerd aan UU Adviseur & onderzoeker
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
De rol van de AIOS in patiëntveiligheid en kwaliteit: verwonder & verbeter
Workshop LOIG 22-01-2015 De rol van de AIOS in patiëntveiligheid en kwaliteit: verwonder & verbeter O.l.v: Dr. C. Konings, opleider Catharina ziekenhuis Eindhoven J. Voogt, PhD-student Universitair Medisch
Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012
Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012 Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen M. Langelaan M.C. de Bruijne R.J. Baines M.A. Broekens K. Hammink J. Schilp L. Verweij H. Asscheman C. Wagner EMGO+
Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland Deelrapport: Evaluatie retrospectief dossieronderzoek
Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland Deelrapport: Evaluatie retrospectief dossieronderzoek VU Medisch Centrum 2 Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland Deelrapport: Evaluatie retrospectief dossieronderzoek
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2018 2019 31 765 Kwaliteit van zorg Nr. 399 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag,
Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Groene Hart ziekenhuis te Gouda. Groene Hart ziekenhuis te Gouda
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 29 augustus 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Implementatie. VMS Veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in Nederlandse ziekenhuizen
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D I N N E D E R L A N D Implementatie VMS Veiligheidsprogramma Evaluatieonderzoek in Nederlandse ziekenhuizen Implementatie VMS Veiligheidsprogramma Evaluatieonderzoek in
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Tergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus DA HILVERSUM
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Tergooi ziekenhuis - locatie Blaricum T.a.v. de heer drs. J.G. den Hollander, voorzitter raad van bestuur Postbus 10016 1201 DA HILVERSUM Stadsplateau 1 3521
Dagbehandeling van patiënt ervaring
Dagbehandeling van patiënt ervaring de kracht van directe feedback Monica Grasveld Partner PPP-zorg & Grasveld Advies www.ppp-zorg.nl info@ppp-zorg.nl Excelleren als team PPP-zorg: vandaag beter dan gisteren
In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen RadboudUMC Raad van bestuur T.a.v.... Postbus 9101 6500 HB NIJMEGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01
Extern klachtenjaarverslag Luisteren naar ervaringen
Extern klachtenjaarverslag 2015 Luisteren naar ervaringen 1 Zorg goed voor elkaar Met het motto van het BovenIJ Ziekenhuis zorg goed voor elkaar en de daaraan verbonden waarden persoonlijk, verbindend
Rapport meldactie. Veiligheid in de Zorg
Rapport meldactie Veiligheid in de Zorg Oktober 2018 Rapport meldactie Veiligheid in de Zorg Patiëntenfederatie Nederland 2018 1 COLOFON Patiëntenfederatie Nederland Postbus 1539 3500 BM Utrecht Orteliuslaan
Handleiding Hospital Data Viewer
Handleiding Hospital Data Viewer Voor gebruik van de HSMR-Monitor, OLO-Monitor, Heropnamen-Monitor en TriggerTool Karin Hekkert, MSc., Janna Klein Breteler, MSc., dr. Sezgin Cihangir 30-4-2015 Versie 3.0
\ie rs 1ag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn ensport. voor de Gezondheidszorg en Maasziekenhuis Pantein in
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn ensport St. ]acobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 5001 www.igz.nl \ie rs 1ag 16
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004 M.C. de Bruijne M. Zegers L.H.F. Hoonhout C. Wagner Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen 1 Het onderzoek
Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid van de IGZ genomen en een functie binnen de WHO aanvaard.
Omschrijving Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Beatrixziekenhuis te Gorinchem VGR 1002702 Documentnummer 2015-1153249 Datum 6 november 2014 Plaats Beatrixziekenhuis
In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen LangeLand Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Postbus 3015 2700 KJ ZOETERMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Patiëntveiligheid: Onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen
Postprint 1.0 Version Journal website http://www.ntvg.nl/publicatie/patintveiligheid-316465/volledig Pubmed link http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19294935 DOI Patiëntveiligheid: Onbedoelde en potentieel
Woord vooraf 1 2. Redactionele verantwoording 1 3. Redactie 1 7. Auteurs 1 8
Inhoud Woord vooraf 1 2 Redactionele verantwoording 1 3 Redactie 1 7 Auteurs 1 8 1 De verpleegkundige in het algemeen ziekenhuis 1 9 1.1 Inleiding 1 9 1.2 Wat is specifieke ziekenhuiszorg? 2 0 1.2.1 Het
Ongewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Patiëntportaal Mijn Rijnstate
Patiëntportaal Mijn Rijnstate Katja de Rooy, manager Bureau Zorginnovatie/projectleider patiëntportaal 2 Aanleiding Ambitie Rijnstate: ontzorgen van de patiënt door zorg zo optimaal mogelijk te organiseren
APOP op de opnameafdeling
APOP op de opnameafdeling Ouderen op de SEH Toename van ouderen op de spoedeisende hulp Ouderen hebben een grotere kans op ongewenste uitkomsten zoals functionele achteruitgang tijdens opname of het ontwikkelen
Beter voorbereid met ontslag. Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek
Beter voorbereid met ontslag Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek Programma Inleiding ontslaggesprek relevantie moeder - evaluatieproject Beter voorbereid met ontslag : resultaten voormeting
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
Sarah De Schepper Leen Roes
Sarah De Schepper Leen Roes CRM Jaarlijks 1.500 vermijdbare overlijdens - Vermijdbare sterfte: 1/20 overlijdens - Vermijdbare schade: 30.000/jaar - Oorzaak: 70% niet-technische vaardigheden And so it
Patiënten Service Bureau Kwaliteit en veiligheid voor de patiënt in het BovenIJ ziekenhuis! Madeleine Vervenne Rigter
Patiënten Service Bureau Kwaliteit en veiligheid voor de patiënt in het BovenIJ ziekenhuis! Madeleine Vervenne Rigter Schema PSB Check Check Check Check Check Intake Intake Intake Intake Gegevens Gegevens
Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Röpcke-Zweers ziekenhuis Hardenberg. Röpcke Zweers Ziekenhuis Hardenberg
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 3 maart 2017 28 juli 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Handreiking zelfevaluatie palliatieve zorg. September 2018
Handreiking zelfevaluatie palliatieve zorg September 2018 Handreiking zelfevaluatie palliatieve zorg Auteur Mirjam Jansen-Segers, senior adviseur palliatieve zorg IKNL Marieke Giesen, adviseur palliatieve
Richtlijn medicatieoverdracht welke keuzes zijn gemaakt in het JBZ
Richtlijn medicatieoverdracht welke keuzes zijn gemaakt in het JBZ 28 september en 5 oktober 2014 Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) & Ziekenhuisapotheek Noord Oost Brabant (ZANOB) Harriette Poels-Janssen en
Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Rode Kruis ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) Datum 23 februari 2017
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 21 april 2017 19 mei 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
ve rs ag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ve rs ag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dmschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de St. ]acobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680
Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos
Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van BP@Home en Mosos Sprekers: Peter Lems, BP@Home Ine de Rijk, BMA (Mosos) Thuis bloeddrukmeten door risicozwangeren Data reizen, patiënten blijven
Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met MC Zuiderzee in Lelystad
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 19 oktober 2015 9 december 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor
TEVREDENHEIDSONDERZOEK 2009
Rijksuniversiteit Groningen Universitair Medisch Centrum Groningen Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid Universitair Medisch Centrum Groningen TEVREDENHEIDSONDERZOEK 2009 BONIFATIUS HOOFDPIJNKLINIEK
Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het OLVG, locatie Oost te Amsterdam
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T DEFINITIEF VGR 1006024 1257872 Datum 8 februari 2016 8 februari
Dagbehandeling van patiënt ervaring
Dagbehandeling van patiënt ervaring de kracht van directe feedback Monica Grasveld Partner PPP-zorg & Grasveld Advies www.ppp-zorg.nl info@ppp-zorg.nl Excelleren als team Wat ervaart de cliënt, patiënt?
LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur
LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening
Project Ontslagmedicatie
Project Ontslagmedicatie Op weg naar meer kwaliteit en patiëntveiligheid Erik Dobbelaere Bart Dewaele Wouter Cattoor AZ Gezondheidszorg Oostkust ziekenhuizen Knokke Blankenberge AZ Gezondheidszorg Oostkust
M. Peeters M. Langelaan I. Kok C. Wagner. Patiëntveiligheid in de Geestelijke Gezondheidszorg en verslavingszorg
M. Peeters M. Langelaan I. Kok C. Wagner Patiëntveiligheid in de Geestelijke Gezondheidszorg en verslavingszorg Een eerste verkenning naar zorggerelateerde onbedoelde schade Utrecht, 2009 Trimbos Instituut
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Meander Medisch Centrum in Amersfoort
St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Meander
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Rapporteren en leren na een calamiteit
Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt
Inhoud presentatie. Inleiding. Inleiding. Opzet toezicht. Opzet toezicht
EMZ1 Overdracht van patiëntengegevens en continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen Ellen Zijp Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Landelijke dag transferverpleegkundigen 10 oktober 2015 Inhoud
NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen
NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel
Nieuwe ontwikkelingen thuis monitoring. Karen Moor Arts/onderzoeker - Erasmus MC Rotterdam
Nieuwe ontwikkelingen thuis monitoring Karen Moor Arts/onderzoeker - Erasmus MC Rotterdam Waar gaan we het over hebben? Uw vragen Onderzoek naar longfibrose Thuismonitoring Toekomst Hoe, wat en waarom?
Addendum bij Tijd voor verbinding De volgende stap voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
Addendum bij Tijd voor verbinding De volgende stap voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Inleiding In het overleg van 10 oktober 2018 tussen minister Bruins, IGJ en de veldpartijen NVZ, NFU, FMS, V&VN
Transmuraal Incident Melden. 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik
Transmuraal Incident Melden 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik Medisch Coördinerend Centrum (MCC) Klik (1991) heeft als doel
Etnische herkomst en zorggerelateerde schade
Etnische herkomst en zorggerelateerde schade 2013 1 Etnische herkomst en zorggerelateerde schade Etnische herkomst en zorggerelateerde schade Monitor zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen
Time-out en gedeelde besluitvorming bij mensen met borstkanker. Welkom
Welkom Programma 17:00 Welkom 17:05 Presentatie prof. dr.ir. A.M. (Anne) Stiggelbout: (On)bewust(er) sturen 18:05 Pauze & netwerken 18:35 Ervaringen met de implementatie in het afgelopen jaar 19:05 Borgen
Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ve rs ag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 268oUtrecht
Ongewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Transmurale samenwerking voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis
Transmurale samenwerking voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis Presentatie voor leergang substitutie jan van Es instituut 17 december 2014 Susanne Smorenburg Programmamanager GRZ en Transmurale zorg
Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014
Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014 Riet ten Hoeve Friesland Voorop Het zorgpad is ontwikkeld door een Projectgroep in het kader van Friesland Voorop en vastgesteld september
NIV vragenlijst voor zelfevaluatie en kwaliteitsvisitatie vakgroep
NIV vragenlijst voor zelfevaluatie en kwaliteitsvisitatie vakgroep Naam organisatie : Locatie(s) : Contactpersoon : Telefoonnummer : E-mailadres : Visitatiecommissie ad hoc Naam : Naam : Naam : Ambtelijk
Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Leids Universitair Medisch Centrum
Omschrijving Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Leids Universitair Medisch Centrum VGR 1002718 Documentnummer 2015-1156516 Datum 8 januari 2015 Plaats Leids