Transmurale samenwerking voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis

Transcriptie

1 Transmurale samenwerking voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis Presentatie voor leergang substitutie jan van Es instituut 17 december 2014 Susanne Smorenburg Programmamanager GRZ en Transmurale zorg Cordaan

2 Een ziekenhuisopname is risicovol voor ouderen

3 Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis; de feiten > 70% van alle acuut opgenomen patiënten >65 jr in het ziekenhuis heeft een gemiddeld of hoog risico op functieverlies De gemiddelde ligduur van kwetsbare ouderen op de afdeling interne is 10 dagen Na de ziekenhuisopname wordt 20 % heropgenomen < 3 mnd (afd interne) Overlijdt 30% < 6 mnd Heeft 30% blijvend functieverlies

4 Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname A B C D

5 Uitkomsten verschillen per oudere: risico op functieverlies van belang Buurman et al, Plos One, 2012

6 Reden voor onderzoek naar effectiviteit in NL Transmurale Zorgbrug Een gerandomiseerde studie (RCT) met 3 ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties: - AMC-Cordaan - Flevoziekenhuis- Zorggroep Almere - OLVG- Buurtzorg Totaal 674 ouderen: acuut opgenomen op inwendige geneeskunde/cardio/longen

7 Vraagstelling Wat is effect van geriatrisch asssessment & huisbezoeken door wijkverpleegkundige op sterfte en functioneren 6 maanden na ziekenhuisopname? Controlegroep: screening op functieverlies, geriatrisch assessment, zorgbehandelplan, gewone overdracht aan 1 e lijn en thuiszorg via transfervpk Interventiegroep: idem aan controlegroep, plus bezoeken wijkverpleegkundige

8 Geriatrieteam Veilige Overgang & overdracht 6 huisbezoeken door wijkvpk

9 Welke problemen worden gezien bij opname? In controle en interventiegroep hetzelfde Hele kwetsbare ouderen: - 5 of meer medicijnen : 80% - Val in laatste 6 maanden : 52% - Ondervoeding : 50% - Pijn : 46% - Cognitieve stoornis (MMSE<24) : 40% De ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen naast hun opnamediagnose

10 Werkt het? Ja: overgang is veel veiliger geworden 40% minder sterfte (van 13,4% naar 8,9% na 3mnd); effect houdt gehele jaar aan Veel aandacht voor medicatie Directe overdracht Maar: functieverlies & cognitie geen verschil

11 Opnameduur in ziekenhuis 10.6 dagen in controle groep 9.5 dagen in interventie groep Kortere opnameduur, niet significant verschillend

12 1-jaars overleving 30 dagen sterfte : 8.9% (iv) vs 13.4% (controle) 6-maanden sterfte: 25.2% (iv) vs 30.9% (controle) 1-jaars sterfte : 33.5% (iv) vs 39.8% (controle)

13 Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen? Acuut opgenomen ouderen met hartfalen: ouderen acuut opgenomen, CBS data Ziekenhuissterfte wel gedaald, maar niet de 30- dagen sterfte

14 Hoe is dit te verklaren? Meer aandacht voor ouderen door hele keten Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis Snel huisbezoek na ontslag Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag, gericht op geriatrische problemen, medicatie, op gang komen Effect vooral te zien de eerste 60 dagen: daar is ook de interventie meest intensief

15 Ervaringen wijkverpleegkundigen/ transitiecoaches met TZB: Veel ouderen onzeker Vermoeidheid komt veel voor Veel geheugenstoornissen Medicatieproblemen - stop/startdata - Generiek vs merknamen - Grote zak pillen thuis Ziekenhuisbezoek soms lastig Wel verbetering communicatie Veel laagdrempeliger En directe info

16 Hoe verder met de transmurale zorgbrug? Op dit moment implementatie in 20 ziekenhuizen in NL Een van de voorwaarden voor keurmerk senior friendly hospital Financiering vanaf 2015: Plus certificaat inkoopcriteria Achmea Maar geen aparte vergoeding > maak een business case en onderlinge afspraken etc ( do it yourself )

17 Hoe verder met de transmurale zorgbrug? Het hoe is per ziekenhuis/ regio anders Transmurale zorgbrug niet als losstaand project : Het gaat om bredere samenwerking in de keten, om de zorg voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en na de ziekenhuisopname te verbeteren. KNMG standpunt sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen als leidraad: Aandoeningsgericht > functiegericht Ontslagmanagement en nazorg begint bij de voordeur! Geriatrieteam is nodig > en samenwerking met huisarts, SO en wijkverpleegkundigen ook Een brug bestaat uit 2 pijlers en een legger

18 Voorbeeld toepassing in de praktijk: Samenwerking BovenIJ ziekenhuis en Cordaan Bij opname: welke patiënten hebben al thuiszorg of een zorgplan na screening in de eerste lijn? > Overdracht ( brug naar ziekenhuis ) Screening van alle 70+ patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (naast VMS screening): Risico op functieverlies? Transferverpleegkundige begint bij de voordeur : geriatrisch assessment bij risicogroep Geriatrieteam nieuwe stijl in ziekenhuis: klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde, transferverpleegkundige en wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde heeft nu al een rol voor de triage voor de geriatrische revalidatie: deze rol wordt verbreed naar gehele uitstroom van kwetsbare ouderen en benodigde nazorg Ook adviezen over herstel van functieverlies bij ouderen die na ziekenhuisopname naar huis gaan (door specialist ouderengeneeskunde met kennis van GRZ en eerste lijn, vanuit geriatrieteam). Terugkoppeling bevindingen thuis door de TZB-wijkverpleegkundige

19 Implementatie van de Transmurale zorgbrug: Aandachtspunten bij het hoe : Diverse modellen zijn mogelijk voor de coördinatie en/of rol van transitiecoach; POH, wijkverpleegkundigen, transferverpleegkundigen, geriatrieverpleegkundigen. Een aantal (steeds meer ) kwetsbare ouderen hebben al een zorgplan voordat zij worden opgenomen in het ziekenhuis > organiseer ook een transmurale zorgbrug bij opname Organiseer case en care management in het ziekenhuis dmv een geriatrieteam. Het geriatrieteam werkt samen met (of bestaat mede uit) een specialist ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen/poh/transferverpleegkundigen met deskundigheid op gebied van geriatrie. Het geriatrieteam coördineert de zorg zo snel mogelijk na opname > in de post acute fase. Denk bijv aan een (ortho-)geriatrie-(post acute zorg)afdeling en aan transmuraal zorgpaden (bijvoorbeeld voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur) Maar ook aan andere transmurale zorgpaden: voor specifieke doelgroepen (hartfalen, copd etc), waarin ook de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundige een duidelijke rol heeft (zelfmanagement, met toepassing e-health) Herstelgerichte zorg is van belang na de ziekenhuisopname. Dit zit nog niet in het huidige model van de transmurale zorgbrug. Hierbij kan de SO een belangrijke rol vervullen (adviezen) Denk ook aan nieuwe vormen van ziekenhuisverplaatste zorg (thuis - MSVT of in het verpleeghuis, eerste lijnsbedden etc)