Effectieve OuderenZorg. Sophia de Rooij internist-ouderengeneeskunde & klinisch geriater Vaals, september 2013

Transcriptie

1 Effectieve OuderenZorg Sophia de Rooij internist-ouderengeneeskunde & klinisch geriater Vaals, september 2013

2 Sophia de Rooij hoogleraar ouderengeneeskunde-geriatrie, AMC Amsterdam voorzitter sectie ouderengeneeskunde NIV penningmeester Nederlandse Internisten Vereniging penningmeester Ruitinga van Swieten stichting Wetenschappelijke Advies Raad CVZ RvT (Osira) Amstelring CvR Sluyterman van Loo Ouderenfondsen KNMG sterke medische ouderenzorg KNMG passende zorg in laatste levensfase vz expertteam VMS zorg oudere ziekenhuispatient financiering: AMC-ZonMw-Nutsohra-Innovatiefonds zorgverzekeraars-achmea geen farmaceutische sponsoring

3 GRIJZE GOLF

4 -inhoud- wetenschap??? Hospital At Home de patientbrief transmurale zorgbrug functiebehoud in transitie vitaliteitswijzer

5 wetenschap begint bij patientenzorg

6 creatieve broedplaats

7 r.de jong

8

9

10

11

12 Goede vragen voldoen aan een aantal criteria Je vraag moet echt een vraag zijn Je vraag moet gericht zijn op de ander (altervraag) Een goede vraag sluit aan. Daartoe dien je gericht te luisteren

13 Wat is effectieve ouderenzorg?

14 effectief 1. werkelijk; onvoorwaardelijk 2. waardoor het beoogde doel bereikt wordt; doeltreffend

15 doeltreffend?

16 kwetsbaarheid GFI TFI Easy care Trazo ISAR-PC Fried Rockwood

17 functiebehoud sleutel tot sociale participatie

18 ADEs / polyfarmacie PROMs / clinimetrie ICT / methodologie / decision support acute zorgvraag multimorbiditeit thuis ziekenhuis thuis delier vallen & letsel functieverlies dementie health services research kwaliteit van zorg en leven / kosten

19

20 doel effectieve ouderenzorg

21 gemiddeld te verwachten levensjaren man vrouw bij geboorte 75,54 80, jaar 14,96 18,81 75,5 jaar 8,68 11,28 85,5 jaar 4,62 5,64 95,5 jaar 2,34 2,65

22 LEVENSVERWACHTING VANAF 65 JAAR Aantal jaren Goede gezondheid Zonder beperkingen Goede geestelijke gezondheid mannen % 78% 89% vrouwen % 64% 81% SCP

23 compressie van morbiditeit? JF Fries, Ann intern med, 2003, 139;

24 iedere ziekte zijn eigen dokter/poli?

25 acute ziekte bij 65-plusser probleem vs proces richtlijnen DM HT CKD COPD CHZ

26

27 erysipelas, cellulitis, ulcus cruris, deep venous thrombosis

28 Buurman et al, Plos One, 2012 Acute ziekenhuisopname ivm infectie aan het been Delirant Bedrust en immobilisatie: functieverlies

29 ga ik weer naar huis?

30 wat brengt de nabije toekomst mij? bewoner of bezoeker in een verpleeghuis?

31 beloop van fysiek functioneren na acute ziekte preadm. admission post-admission Desired functional status Functional status at admission Complication(s) Functional status after surgery and with complication(s)

32 factoren die bijdragen aan ziekenhuisverblijf gerelateerde beperkingen A B C D Covinsky et al., 2011, JAMA

33 uitkomstmaten klachten vs symptoomreductie sterfte vs overleving ligduur vs welbevinden afhankelijkheid vs zelfredzaamheid

34 deze tijd vraagt om herbezinning op bestaande zorg & werk(zorg)vormen herijking van veronderstelde doelen meer maatschappelijke betrokkenheid rekenschap geven kortom: lef om het anders te durven doen

35 hoe anders?

36 zo anders?

37 oud 1 e lijn 2 e lijn VPH VZH welzijn gemeenten..

38 out disease management denken in lijnen financiering uit drie wetten produktie / volume gericht indiceren en controleren alleen focus op superspecialiseren

39 mental break: lulkoekbingo

40 nieuwe doelen Zelfredzaamheid? Welbevinden? Sociale participatie?? functioneren als nieuwe uitkomstmaat van (zorg&welzijn)interventies

41 functieverlies 20 tot 30% van 65-plussers heeft ADL beperkingen 50 % ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen in combinatie met chronische ziekte en comorbiditeit 50 % ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling LP Fried, J Geront Med Sci, 2004; 59;

42 ADL als belangrijkste uitkomstmaat belangrijke uitkomstmaat bij ouderen. Reuben, N Eng J Med 2012 patient perspectief: behoud van zelfstandig functioneren, zelfredzaamheid maatschappelijk perspectief: care & cure kosten wetenschappelijk perspectief: tellen, turven & intervenieren

43 kwaliteit van zorg

44 de weg vinden in het zorglandschap

45

46 nieuw betrokkenheid doelgroep verhogen flexibiliteit medische zorg minder verwijzingen vanuit 1 e lijn minder stations in 2 e lijn minder heropnames in 2 e lijn zorg evaluatie op individueel en populatie /regionaal niveau ICT als (kwaliteits)ondersteuning, niet ipv zorg meer samenwerking & samenhang kwaliteit, kosten & effectiviteit in een vergelijking

47 zegt u het maar?

48 regelt u het maar?

49

50 2008-heden Nationaal Programma OuderenZorg interventie studies 1 e lijn (n= ouderen) en in 2 e lijn (700 ouderen in 3 ziekenhuizen)

51

52 samenhangende zorg en welzijn tussen 1 e en 2 e lijn: Één methodiek voor opsporen en overdracht: FIT/TZB Begeleiding Bespreken welzijn, zorg en wensen levenseinde Acute situatie: huisarts en vpk overleggen Info van thuis komt mee Update CGA Bij bereiken van 75 jaar en daarna 2-jaarlijks wordt Doelen contact gezocht met oudere. Vanuit HA of gemeente Thuis Oudere en mantelzorger Ziekenhuis Begeleiding door geriatrieteam Huisarts of verpleegkundige belt ziekenhuis voor overdracht CGA of welzijnsvraag Oudere komt thuis, er is aandacht voor herstel Nazorg wordt geregeld door wijkverpleegkundige wijkverpleegkundige bezoekt oudere in ziekenhuis Één aanspreekpunt voor oudere: binnen zorg of welzijn

53 De nieuwe zorg

54 nieuwe zorg voor ouderen in ziekenhuis andere vormgeving verwijsstromen basiszorg ondersteuning intramuraal van topreferente zorg sterkere samenwerking met 1 e lijn & regio maatschappelijke impactfactor: UMC heeft voorbeeldfunctie (innovatie & initiatie) voor evidence based zorg & regionale samenwerking onderwijs: meer aandacht voor veroudering in medische en verpleegkundige curricula onderzoek: health services research in netwerkverband

55

56 De Transmurale Zorgbrug

57 de brug is gebouwd tussen: 1. Amsterdam Zuidoost &Diemen: AMC en Cordaan 2. Amsterdam Oost: OLVG en Buurtzorg 3. Almere: Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere in totaal deden 674 ouderen mee

58 Zorg in ziekenhuis Opsporing en zorg volgens het DEFENCE-zorgmodel 1) Screenen op verhoogd risico op functieverlies (ISAR-HP) 2) Compleet Geriatrisch Assessment (gesprek) - Bespreken met oudere/mantelzorger - Prioritering van problemen 3) Interventie: - bij 1 psychisch probleem of 5 of meer problemen geriatrieteam in consult - anders advies aan afdeling Hoogerduijn et al, age and ageing, in press; Buurman et al, 2011,2012 Plos One

59 TZB In 3 Nederlandse zks [OLVG-Flevozks-AMC] N= 674 ouderen die acuut werden opgenomen: care as usual vs nieuwe zorg tijdens ziekenhuisbehandeling vaststellen verhoogd risico op functieverlies: ISAR-HP extra zorg door geriatrieteam: CGA warme overdracht aan wijkverpleegkundige: interventie thuis huisbezoek door wijkverpleegkundige ism huisarts-thuiszorg-welzijn

60 de transmurale zorgbrug

61 prioritering van ouderen: leidend

62 warme overdracht naar huis de wijkverpleegkundige komt in ziekenhuis kennismaken bespreekt met oudere (en evt mantelzorger) ziekenhuisopname en naar huis gaan overdracht van geriatrieteam (CGA+prioriteren) samenvattingsformulier en zorgbehandelplan worden besproken basis voor verdere zorg en begeleiding thuis

63 inhoud huisbezoeken Gepland op 2 dagen en op 2,6,12 en 24 weken na ontslag CGA uit ziekenhuis en zorgbehandelplan uit ziekenhuis vormen de basis voor de huisbezoeken Ouderen kunnen de verpleegkundige bellen bij problemen

64 bezoek 2 Binnen 48 uur thuis Gericht op opstarten van zorg Medicatie doornemen erg belangrijk Grote meerwaarde: veel medicatieproblemen worden er nog uitgefilterd Zorgbehoefte niet altijd goed ingeschat Na opname zijn er veel vragen over wat wel/niet kan/mag

65 bezoek 3 Stil staan bij prioriteiten uit het ziekenhuis In gesprek over: Wat betekent voor u kwaliteit van leven? Wat verwacht u van het bezoek? Welke prioriteiten heeft u zelf? Welke doelen wil u de komende 6 maanden bereiken Procesanalyse: Ouderen kunnen dit heel goed formuleren...

66 bezoek 4 Mantelzorger wordt uitgenodigd aanwezig te zijn Met de mantelzorger samen wordt naar de belasting gekeken En wordt gericht advies gegeven waar mantelzorger terecht kan voor hulp op praktisch/emotioneel/financieel vlak

67 scholing wijkverpleegkundige 10-daagse opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg Gericht op kwetsbare ouderen, empowerment en eigen regie 3 modules: - Inleiding (kwetsbaarheid, functioneren, zorgmodellen) - Somatische problematiek (vallen, pijn, medicatie, incontinentie) - Pyschosociaal (depressie, dementie, alcoholmisbruik, mantelzorg) 120 verpleegkundigen opgeleid Publicaties in medisch contact, tvz etc

68 de TZB? IGZ-zorgveiligprijs nominatie 2012 voor de patiëntbrief Transmurale zorgbrug is best practice in rapport over overdrachten van ziekenhuis naar huis Screeningsmodel ziekenhuis overgenomen in richtlijn CGA voor consultenteams van Nederlandse vereniging voor Klinische Geriatrie Nominatie Kwaliteitsprijs 2013 (STEMMEN) Implementatie: - 6 ziekenhuizen - in 3 zks continueren en aansluiten op de eerste lijn

69 uitkomsten Primair Functiebehoud (ADL activiteiten Katz ADL index score) Secundair Qaly heropnames opname langdurige zorg kosten sterfte

70 voorlopige uitkomsten eerste 300 patienten

71 Incremental costs North East: 30.1 % South East: 66.1 % South West: 2.1 % North West: 1.7 % Kosten [QALY]

72 toelichting ICER= Dit betekent dat voor elke gewonnen QALY bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep 66% van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om 8000 te investeren, groeit deze kans naar 80%.

73 Incremental costs Kosten [Katz ADL punt] North East: 23.6 % South East: 56.5 % South West: 13.7 % North West: 6.1 %

74 toelichting ICER= Dit betekent dat voor elk verbeterde punt op de KATZ schaal 4384 bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep Het merendeel van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans ongeveer 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om 3000 te investeren, groeit de kans naar 80%.

75 hoe nu verder? 3% van Nederlandse bevolking is 80-plus 1/3 van 80-plussers wordt jaarlijks opgenomen in ziekenhuis Stel je wint met TZB 0.5 Katz score ouderen per jaar / jr

76 functiebehoud in transitie

77 nieuwe zorg voor ouderen thuis proactieve benadering door wvpk & HA/SOG evidence based evaluatie & interventie prioritering met doelgroep relevante uitkomsten van nieuwe zorgvorm

78 FIT Fase 1: screening ISAR-PC Fase 2: interventie FIT Alkmaar en IJmuiden Fase 3: procesevaluatie Amsterdam Zuidoost Amsterdam Noord Almere & Alkmaar 2 e fase & spontane implementatie ICT ouderenmodule in Keten Informatie Systeem Ouderenmonitoren actief betrokken

79 Doel FIT Voorkomen van (I)ADL- functieverlies bij thuiswonende ouderen Thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder worden gescreend op verhoogd risico op functieverlies met screeningsinstrument. Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies krijgen een uitgebreid geriatrisch onderzoek (CGA) ( Problemen worden uitgewerkt in individueel zorgbehandelplan (ZBP) en ouderen krijgen zorgcoördinatie door POH ouderenzorg.

80 Functiebehoud In Transitie ouderen in regio Alkmaar oude zorg vs nieuwe zorg 1. screening met 3 vragen: verhoogd risico op functieverlies (ISAR-PC) minuten gesprek met wijkverpleegkundige 3. priortering door oudere zelf 4. interventies na 2 jaar verschil in fysiek functioneren?

81 Onderwijs module ism Inholland: 8 e scholing ICT keteninformatiesysteem implementatie in Alkmaar-Almere-Apeldoorn & Amsterdam en Limburg

82 FIT zorgmodel

83 De patientbrief

84 Oudere krijgt patiëntbrief mee

85 Hospital at Home

86 Dien, 92 jr

87 ik wil niet naar het ziekenhuis, daar kom je op mijn leeftijd nooit beter uit Eric van den Elsen

88 wat kunnen we doen voor Dien? Hospital At Home FIT TZB als de kans op een acute ziekte en functieverlies steeds groter wordt

89 De Vitaliteitswijzer

90

91 slimmer meten van functioneren Citotoets Digitaal Benchmark Zorgevaluatie Indicatie hulpmiddelen

92 wetenschap

93 wat ga ik doen tot 2039? Intramuraal: medisch specialistische zorg door generalist bij hoog-specialistische zorg GIOCA/TAVI/ICU heupchirurgie acuut opgenomen 80-plussers SEH/kliniek Post Acute Zorg Extramuraal: poliklinische zorg in gezondheidscentra door specialist Spreekuur ism 1 e lijn De Vitaliteitswijzer decision support huisarts/sog

94 SMARTies behoud van fysiek functioneren: kortere ligduur (dag eraf: 10%) minder herhaalconsulten (20 %) minder ziekenhuisopnames vanuit 1 e lijn minder heropnames (van 20 % naar 15%) uitstel opname in intramurale zorg na zks integrale zorg voor oudere patienten met multimorbiditeit : minder med. spec bij 1 patient betrokken patienttevredenheid: = 8 kortere ligduur = 4 dagen gem. 17 % minder kosten per ligdag : dus 17% minder kosten

95 Plan van Aanpak FIT: 130 huisartsen Almere, 130 huisartsen Alkmaar, verdere uitrol in Amsterdam Noord & Zuidoost etc. TZB: 3 ziekenhuizen, verdere uitrol in 6 ziekenhuizen Hospital At Home Vitaliteitswijzer: wegwijzer voor ouderen tbv zelfaanpak zorg & welzijn Herinrichting ziekenhuiszorg voor 80-plussers

96 effectieve ouderenzorg puzzelen-praten-poetsen: het nieuwe meten / benchmarken: de citotoets voor fysiek functioneren Amsterdam Linear Disability Scale

97 optimale cure & care op maat: gewoon goede zorg berusten? behouden? behandelen?

98 Hippocrates the art of medicine is to cure sometimes, to relieve often and to comfort always