Transmurale Zorgbrug Zwolle (TZBZ)

Transcriptie

1 Transmurale Zorgbrug Zwolle (TZBZ) Warme overdracht ziekenhuis naar thuis 23 juni 2016 Isala

2 Agenda Voorstellen Over de transmurale zorgbrug De praktijk à zorgbrug in Isala, Zwolle Geleerde lessen Isala

3 Wat is de transmurale zorgbrug? 1. Geriatrisch assessment in ziekenhuis. 3. Wijkvplk bezoekt pt thuis à huisbezoeken volgens structuur 2. Wijkvplk in ziekenhuis à zorgbehandelplan

4 Toegevoegde waarde (onderzoek AMC) Wel aangetoond: Ø TZB niet duurder Ø Minder sterfte na 6 en 12 maand Ø Kortere ligduur van 1 dag Ø Lichte stijging kwaliteit van leven Ø Meer tevredenheid doelgroep Niet aangetoond: Ø Minder heropnames Ø Minder functieverlies JAMA Internal Medicine(

5 Isala Verzorgingsgebied Isala inwoners Aantal ziekenhuisbedden 850 Aantal opnames >70 jaar 30%(2014) Isala gaat voor JCI accreditatie Omliggende gemeenten 8 (verzorgingsgebied 24) Thuiszorgorganisaties gemeente ca. 25 Huisartsenvereniging Zorgverzekeraar 80% via Zilveren Kruis Stuurgroep chronische zorg

6 Seniorvriendelijk ziekenhuis Isala

7 Transmurale zorgbrug in Zwolle Afbakening Start met zorgbrug in gemeente Zwolle. Andere gemeenten in werkgebied Isala doen (nog) niet mee. Partijen 5 voorkeursaanbieders thuiszorg, aangewezen door zorgverzekeraar. Deze partijen nemen actief deel in de werkgroep Transmurale Zorgbrug Zwolle.

8 Doelstelling Transmurale Zorgbrug Zwolle In navolging van initiatieven elders is per april 2015 in Zwolle gestart met de Transmurale Zorgbrug, die zich richt op kwetsbare ouderen en een begeleide (warme) overdracht van zorg na ontslag uit het ziekenhuis.

9 Begin zorgbrug Zwolle Aanpak Projectteam onafhankelijk SOG s (projectleiders) ondersteuning vanuit huisartsenorganisatie (Medrie) Thuiszorg ziekenhuis (ouderengeneeskunde, transfer) Werkgroepen monitoring Opleiding financiën Pilot >70 jaar Delier in het ziekenhuis (o.b.v. VMS screening) Kartrekker ouderengeneeskunde Gehele ziekenhuis Woonachtig in de gemeente Zwolle Thuiszorg organisaties: Buurtzorg, Icare, Carinova, IJsselheem en Zonnehuis-groep Principe Zoveel mogelijk aansluiten bij bestaande werkprocessen

10 Alle begin is moeilijk... Resultaat Na 3 maand nauwelijks inclusie van patiënten!! Reden Onjuiste keuze doelgroep Onvoldoende focus en mogelijkheden bij kartrekker Werkproces transferbureau sluit niet goed aan Hoeveelheid projecten ziekenhuis Onvoldoende gecommuniceerd Verpleegkundige afdeling onvoldoende betrokken

11 De praktijk Processtappen 1. Screening VMS kwetsbare oudere 1 keer ja? 2. Consultteam ouderengeneeskunde 3. Quickscan (GFI) > 4 4. Compleet Geriatrisch Assessment 5. MDO ouderengeneeskunde / transfer / verpleegkundige 6. Inclusie TZBZ

12 Verbeteringen Overdracht projectleiderschap: van extern (SoG) naar intern (manager ouderengeneeskunde) Inzet toegepast gerontoloog vanuit transferbureau Analyse d.m.v. A3 methodiek (Lean) Transmurale evaluatie casuïstiek Herontwerp inclusiecriteria Ouderengeneeskunde en transferbureau kartrekker Pilot afdelingen met aandachtsvelders

13 Stand van zaken (Isala) Wekelijks 1-2 patiënten geïncludeerd Op werkvloer: afdelingsverpleegkundige signaleert patiënten die (mogelijk) in aanmerking komen voor warme overdracht 4 verpleegafdelingen Continu verbeteren Voortzetten intervisie inhoudelijk Pilot GRZ thuis Optimalisatie o.b.v. data kenniscentrum ketenzorg Verkenning buiten gemeente Zwolle Werkvloer is erg enthousiast!

14 Stand van zaken (landelijk) Ca. 25 ziekenhuizen werken volgens de transmurale zorgbrug. Meerdere zorgverzekeraars hebben zorgbrug in inkoopgids gezet. Ouderen over de zorgbrug: 'Als transmurale zorg succesvol wil zijn, moeten de ouderen en de mantelzorgers in het voortraject al geïnformeerd worden over deze vorm van zorg. Goede schriftelijke informatievoorziening voor zowel de cliënt als de naasten bij terugkeer naar huis is onontbeerlijk. En daar ontbreekt het nog wel aan bij de verschillende projecten. Daarnaast moet de rol van de huisarts duidelijker worden. Weet de huisarts dat zijn cliënt opgenomen is? En weer ontslagen wordt? Deelt de huisarts de informatie uit het ziekenhuis met de oudere en naasten?'

15 Lessons learned Ø Begin gewoon, learning by doing Ø Dat iedereen overtuigd is van het nut van de TZB betekent niet dat het makkelijk te organiseren is. Ø Zorg dat je het kunt uitvoeren, time het goed Ø Zorg voor een transmurale projectorganisatie Ø Zorg voor een kartrekker op de werkvloer Ø Zorg voor goede informatievoorziening Ø Bespreek casuïstiek in transmuraal verband

16 Tot slot... We hadden de transmurale zorgbrug ingezet voor een kwetsbare oudere patiënt. Mevrouw en haar man kregen al thuiszorg. We vonden de warme overdracht toch belangrijk, omdat we niet wisten of het thuis goed zou gaan. Tijdens de overdracht richting het ontslag van mevrouw, viel meneer door de mand. Hij bleek kwetsbaarder dan tot dan toe gebleken was, vooral cognitief. De wijkverpleegkundige en ik vragen ons af hoe lang het geduurd had voordat dit gesignaleerd was als we de warme overdracht niet georganiseerd hadden. Verpleegkundige vaatchirurgie Isala, juni 2016

17 Transmurale Isala Zorgbrug Zwolle

18 Transmurale zorgbrug in het nieuws

19 Doel behaald??

20 Zwolle