Laego Bouwstenen. Leergang ouderenzorg Module 1

Transcriptie

1 Laego Bouwstenen Leergang ouderenzorg Module 1

2 Disclosure belangen sprekers: Nellie Jans & Agaath Vreeling Joke Koers & Suze Teunissen (Potentiële) Belangenverstrengeling: Geen

3 Voorstellen Welkom Toegang site Onze Huisartsen Presentielijst

4 Programma Leergang Module 1 Probleemgerichte zorg voor ouderen Organisatie van zorg, MDO Module 2 Medicatie voor ouderen en polyfarmacie Advanced Care Planning Module 3 Psychogeriatrie Module 4 Mobiliteit en vallen Rode draad leergang: praktijkverbeterplannen

5 Programma Module 1 Kennismaking Algemene inleiding, Handvaten voor ouderengeneeskunde; Basis principes Inleiding praktijkverbeterplan PAUZE Huisartsen: casuïstiek en uitwerken zorgbehandelplan en start praktijkverbeterplan POH: introductie zorgbehandelplan en instrumenten PAUZE MDO Onderwerpen verbeterplannen

6 Wie ben je? Kennismaking Wat doe je al aan ouderenzorg? Wat hoop je hier te leren?

7 Algemene inleiding vo9wlawhe3e

8

9 Bejaard of oudere Iemand van gevorderde leeftijd wordt wel bejaard of oudere genoemd. Wat die gevorderde leeftijd is, is subjectief: Overheden 55 jaar Pensioenfondsen 65 jaar Gezondheidszorg 75 jaar Verzorgingshuizen 85 jaar Kranten 100 jaar Gerontologie 130 jaar

10 Waarom nu aan de slag met ouderenzorg?? Ontwikkelingen: Vergrijzing Bezuinigingen Meer extramuraal Ouderen veranderen

11

12 Bert Keizer: Zolang mogelijk thuis, zelf de regie en niet eenzaam zou ook kunnen zijn: Afhankelijk, slecht verzorgd en eenzaam tobben

13 Multimorbiditeit Toename chronische ziekten Toename ouderen met complexe pathologie Toename ouderen met complexe zorgvraag Toename medicijngebruik onder ouderen

14

15 Kwetsbaarheid Broosheid of frailty genoemd: kaartenhuis! Risico op verlies van functies en afname van de zelfredzaamheid en eigen regie; Combinatie van multimorbiditeit en functionele beperkingen; Kleiner sociaal netwerk en beperkte financiële middelen.

16 Kwetsbaarheid 27% van de 65 jarigen is kwetsbaar (SCP:2011) 2011: : Per normpraktijk >150 kwetsbare ouderen Meerdere soorten kwetsbare ouderen!

17 Kenmerken geriatrische patiënt Hoge leeftijd; Multimorbiditeit; Kwetsbaarheid; Geriatrische syndromen; Wederzijds beïnvloeding fysieke, mentale en sociale dimensies; Interactie van ziekte en ouderdom; Symptoomarmoede;

18 Geriatrische syndromen (4 I s) Immobiliteit; Instabiliteit; Intellectuele achteruitgang; Veroorzaakt door meerdere aandoeningen tegelijkertijd Geassocieerd met sneller verlies van zelfredzaamheid Incontinentie;

19 Doel ouderenzorg Streven naar behoud van: Functioneren, Zelfredzaamheid en kwaliteit van leven Zoveel mogelijk regie over eigen leven

20 Ouderenzorg is teamwork

21 Ouderenzorg = teamwork Praktijkassistente Praktijkondersteuner Huisarts Externe partijen bv thuiszorg, ergo, gemeente, (MDO/GPO)

22 Ouderenzorg = teamwork Praktijkassistenten Signaleren; Triageren; Kent de patiënt; Sociale vaardigheden.

23 Ouderenzorg = teamwork Praktijkondersteuner Kennis en kunde over structurele aanpak zorg; Kan kennis en kunde zelfstandig toepassen; Inventariseren zorg en zorgbehoefte; Ervaring protocollair werken.

24 Ouderenzorg = teamwork Huisarts Medische kennis Overall blik op ouderenzorg Kan delegeren Proactieve opstelling Regie

25 Aandachtspunten in de zorg voor ouderen (visie LAEGO/NHG 2017) Persoonsgerichte zorg Proactieve zorg Passende zorg Samenhangende zorg

26 Vitaal en zelfredzaam Echtpaar Aarts 88 en 90 jaar Wonen zelfstandig Kwaaltjes Gonartrose

27 Beperkingen, maar zelfredzaam Echtpaar Berger 65 en 72 jaar Wonen zelfstandig Hartpatiënt Rolstoelafhankelijk

28 Niet meer zelfredzaam:afhankelijk Mevrouw Cools 85 jaar, weduwe Status na CVA Maculadegeneratie Vaatlijden Nierfalen Verzorgingshuis

29 Bedreiging Zelfredzaamheid

30 Bedreiging Zelfredzaamheid Cognitieve beperkingen; Functionele beperkingen; Psychosociale problematiek; Multimorbiditeit; Polyfarmacie; Maatschappelijk isolement.

31 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de tijd Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Delegeer Evalueer

32 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Neem de tijd Bij multimorbiditeit volstaat Reason For Encounter niet Anticipeer Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de regie Biopsychosociaal: Somatisch Functioneel Maatschappelijk Stel prioriteiten Psychisch Communicatief Delegeer Evalueer

33 Ouderengeneeskunde: handvatten Instrumenten: Trazag Easycare GFI

34 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de tijd Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Delegeer Evalueer

35 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de tijd Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Delegeer Evalueer

36 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Neem de tijd Anticipeer Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de regie Stel prioriteiten Delegeer Case-management i.p.v. Disease-management Evalueer

37 Complexe zorg Eén chronische ziekte Meerdere chronische ziekten Multimorbiditeit Complexe ouderenzorg Bron: Vilans

38 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene GERIATRISCH TEAM Doe een functionele HA PA - POH Neem de tijd probleemanalyse Wijkzorg Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Fysio, Ergo Apotheker MW, PSY, SPV Specialist OG Geriater Internist OG Etc.. Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Delegeer Evalueer

39 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Neem de tijd Accent niet op genezing, maar op kwaliteit van Neem leven de regie Anticipeer Delegeer Focus op zelfredzaamheid Stel prioriteiten Evalueer

40 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Neem de tijd Anticipeer In afstemming met de patiënt Neem de regie Delegeer Focus op zelfredzaamheid Stel prioriteiten Evalueer

41 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Stel een integraal zorgbehandelplan op Focus op zelfredzaamheid Neem de tijd Neem de regie Stel prioriteiten Anticipeer Houdt de vinger aan de pols Delegeer Evalueer

42 Ouderengeneeskunde: handvatten Aanpak Houding Notabene Doe een functionele probleemanalyse Neem de tijd Anticipeer Stel een integraal zorgbehandelplan op Neem de regie Delegeer Focus op zelfredzaamheid Stel prioriteiten Evalueer

43 Ouderen met complexe problematiek Breed kijken en proactief zijn

44 Methode Casefinding Signalering in de huisartsenpraktijk of door derden 1 keer per jaar lijst met 75+ers uitdraaien Bij zorgvraag bv GFI afnemen

45 Screening Kennis van de huisarts; Huisbezoek afleggen; Mate kwetsbaarheid vaststellen; Soms verdere screening nodig;

46 Kwetsbare ouderen: zorgpad volgen Evt. verdere screening; Zorgbehandelplan met Advanced Care Planning opstellen; Indien nodig: MDO; Indien nodig: casemanager;

47 Ondersteuning door Onze Huisartsen Samenwerkingsafspraken regionaal Deskundigheidsbevordering en ondersteuning: * protocollen (website) * scholing * opzet lokale netwerken * praktijkconsulenten ICT * protocollen (HIS) * digitaal platform

48 Voorbereidingsmodule Menzis Op orde brengen praktijk voor * casefinding * casemanagement * geriatrisch netwerk Polyfarmacie * methodiek en afspraken * in kaart bij welke ouderen nodig Probleeminventarisatie ouderen starten

49 Vervolgmodule Menzis Nadere probleeminventarisatie meest kwetsbaren Registratie in HIS van bekend kwetsbaren Elke complex-kwetsbare oudere: * individueel zorgplan * casemanager * zorgafstemming Polyfarmacie-check Geriatrisch netwerk

50 Praktijkverbeterplan

51 Onderwerp Verbeterplan Voorbeeld verbeterplan Deelnemer(s): Korte Omschrijving Doel Huidige situatie Eindsituatie Bevorderende factoren: Belemmerende factoren: Resultaat doelstelling (SMART:) Stappen en tijdperk Stap Wie Wanneer Verricht

52 SMART-criteria: Specifiek Meetbaar Acceptabel Relevant Tijd = lost probleem op = goed te evalueren = leuk voor iedereen = nuttig/nodig = tijdpad/haalbaar

53 Huidige situatie Hoe gebeurt het nu? Hoe komt het, dat het zo gebeurt? Waarom is het tot nu toe niet veranderd? Wie hebben er baat bij veranderingen?

54 Verbeterplan Verbeteren = Veranderen Veranderen: huidige situatie veranderen toekomstige situatie

55 kwaliteitscirkel plan reageer uitvoeren controleer

56 Verbeterplan 2 verschillende soorten pijn project iets wat nog niet goed loopt. excellent project toegevoegde waarde voor patiënt of praktijk

57 Hoe wordt het een succes? Kleine stapjes; Hou het concreet; Keuzes maken; Kweek betrokkenheid/ruimte; Kies je samenwerking.

58 PAUZE