Geriatrische revalidatie in de 1e lijn. Asad Rahmon Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014

Transcriptie

1 Geriatrische revalidatie in de 1e lijn Asad Rahmon Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014

2 2 x Out of the Box de-institutionaliseren de-hospitaliseren en opstap naar een DBC ouderen met elkaar hoe complex ook

3 2 x Out of the Box Extramuralisatie Bundelen van krachten met : huisartsen(praktijken), Paramedische praktijken 1 e lijn en/of instellingspraktijken en met : Instellingen (korte lijnen en over en weer waarnemen) Partnerovereenkomsten

4 Kwetsbare tot complexe ouderen en chronisch zieken Verdienen anticipatie en secundaire preventie Navigatie op de paden: zorg/behandelpaden Case management (verpleegkundige POH en POSO; liefst 1 persoon) Crisis/Gevaarlijke situaties voorkomen (psychosociaal, lichamelijk of beiden=delier)

5 Kwetsbare tot complexe ouderen en chronisch zieken Sturing en regie Waar ze zich ook op hun pad bevinden/wonen

6 De huisarts heeft kennis van: De patiënt en zijn systeem, vertrouwensband Belastbaarheid van de patiënt Kwetsbare oudere signaleren/ opsporen Regievoering ( poortwachter CARE) met ondersteuning van anderen

7 Wat kan de SO betekenen Geriatrische kennis, Geriatrische revalidatie zorg kennis, kennis multimorbiditeit, polyfarmacie, zorgdiagnostiek Pro-actief, planmatig, systematisch methodisch cyclisch, probleemgeorienteerd Prognose van aandoeningen, anticiperen op gevolgen, ook voor het zorgsysteem

8 Wat kan de SO betekenen (2) Belasting en belastbaarheid, kwaliteit van leven Samenwerken, aansturen team Kennis eindfase chronische aandoeningen Beleidafspraken levenseinde, palliatieve zorg= Advanced Care Planning

9 Geriatrisch spreekuur in de huisartsenpraktijk en bij de mensen thuis Gids en/of wegkapitein op de transmurale geriatrische zorgpaden Client( system) empowerment

10 Doel van geriatrische spreekuur Via aanvullende ziektediagnostiek de ouderen van een geriatrische diagnose te voorzien! Alle relevante zorgproblemen en beperkingen in kaart te brengen (zorgdiagnostiek!): (zorg) behandelplan. De kwetsbare ouderen op elke moment de juiste zorg, behandeling en ondersteunen krijgen, waardoor crisissituaties worden voorkomen Voorkomen ziekenhuisopname/verpleeghuisopname!

11 Geriatrisch revalidatie spreekuur in de huisartsenpraktijk! 3 trappen met korte lijnen 1 e trap: Huisarts met geriatrische praktijkondersteuner (casemanager; op alle trappen/trajecten zoveel mogelijk dezelfde) 2 e trap: specialist ouderengeneeskunde houdt spreekuur n.a.v. bevindingen 1 e trap; rapporteert direct in HIS

12 Geriatrisch revalidatie spreekuur in de huisartsenpraktijk! 3 e trap gericht en zo kort mogelijk inzet van 2 e lijn: revalidatieafdeling verpleeghuis en/of revalidatie centrum ziekenhuis bij complicaties.

13 Geriatrische revalidatie spreekuur: zorgpad eerste lijn! - Proactief Screening door verpleegkundigen/huisarts (na ziekenhuisopname en/of analyse ziekenhuis, na ontslag VPH revalidatie): - Gevolgen van een CVA/NAH: - Neurologisch - Cognitief - Persoonlijkheid, gedrag, emotie - Huisarts en verpleegkundige beslissen samen over verwijzen naar SO

14 Zorgpad eerste lijn - Bij medebehandeling: zorgplannen (gericht op GRZ), cyclisch proces: - Monodisciplinair of - Multidisciplinair aanpak

15 Gevolgen: neurologisch Parese Coo rdinatiestoornissen Spasticiteit Sensibiliteitsstoornissen Spraak- articulatiestoornissen Zintuiglijke functiestoornissen

16 Gevolgen: cognitief Geheugenstoornissen Concentratiestoornissen Afasie Afname tempo informatieverwerking Beperking bij inzicht Planning- en organisatieproblemen Beperkte probleemoplossing Beperkte mentale belasting

17 Gevolgen: Persoonlijkheid, gedrag en emotie Initiatiefvermindering Prikkelbaarheid/ irritatie Stemmingswisselingen Woede uitbarstingen/ agressie Impulsiviteit, ontremd gedrag. Emotionele vervlakking Egocentriciteit Moeite met relativeren Veranderd gevoel voor humor

18

19 68 jaar, is getrouwd en heeft twee kinderen die ver weg wonen ischemisch CVA, in het frontopariëtale gebied in de linkerhemisfeer communicatiestoornis, die zich uit in matig taalbegrip en slechte spraak- en taalproductie. Daarnaast is er sprake van een matige dysfagie. Hemiplegie Opname ziekenhuis voor dagen gevolgt door revalidatie in het rev. centrum voor een paar maanden CVA-patiënten: goed verwijzen naar de eerstelijns logopedist, 2009 NHG en wetenschap

20 Revalidatie centrum: Hij Krijgt, samen met zijn vrouw, functionele therapie om, in de thuissituatie te kunnen functioneren. Zijn vrouw fungeert als ondersteunende communicatiepartner. Oefentherapie ter verbeteren mobiliteit/transfers en ADL

21 Eerstelijns logopedist: zet de logopedische behandeling voort Het taalbegrip is verbeterd, maar de spraak- en taalproductie zijn nog steeds gestoord. 8 maanden na thuiskomst: Krijgt een flinke griep(conditie vermindert, gewichtsverlies en dehydratie) huisarts schrijft antibiotica voor, maar merkt niet op dat de dysfagie is teruggekomen. Een maand later ontwikkelt dhr. een aspiratiepneumonie wv opname van 2 weken in het ziekenhuis: diëtist en logopedie

22 Als dhr.71 jaar is, overlijdt zijn vrouw. Hij krijgt nu communicatief geen ondersteuning meer waardoor er veel mis gaat in de communicatie met zijn omgeving. balie bij de bank: Kom maar terug als u nuchter bent Hij Komt thuis met krentenbollen in plaats van het bruine brood Hij ziet het zonder de hulp van zijn vrouw ook niet meer zitten om lid te zijn van de bridgeclub Hij verwaarloost zichzelf en wordt depressief als gevolg van zijn communicatieproblemen

23 Driemaandelijkse controle merkt de huisarts deze verwaarlozing wel op: advies Thuiszorg, (communicatieproblemen en de gevolgen hiervan verbeteren met thuiszorg niet) Na ongeveer 5 maanden meldt de dochter aan de huisarts dat de slechte communicatie nog steeds problemen veroorzaakt: antidepressiva en verwijzing eerstelijns logopedist(communiceren met ondersteunende middelen, zoals een gespreksboek)

24 In overleg met de logopedist en de dochter besluit de huisarts om meneer P. te verwijzen naar een verzorgingshuis, op basis van de nog steeds aanwezige hemiplegie en communicatieproblemen.

25 Allereerst signaleren de kenmerken en gevolgen van logopedische stoornissen Voorkomen dat de stoornissen ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven van de patiënt Signaleren v/d dysfagie aan de hand van verschillende kenmerken. In de eerste plaats is dysfagie te herkennen aan verslikken Dysfagie kan zich ook uiten door weinig eetlust. Mogelijke gevolgen hiervan zijn dehydratie en gewichtsverlies Signaleren van begripstoornissen: De huisarts zou dit kunnen doordat de patiënt niet of verkeerd reageert op een opdracht of een vraag, of geschreven taal niet begrijpt. Aandacht voor overlijden echtgenote en de gevolgen daarvan.