VERDIEPINGSSESSIE PLANETREE IEDEREEN WEET DAT HET NIETS KAN WORDEN ALS JE KOMT, ALLEEN JIJ WEET DIT NIET! JOEP KOCH JESSICA RUISBROEK

Transcriptie

1 VERDIEPINGSSESSIE PLANETREE IEDEREEN WEET DAT HET NIETS KAN WORDEN ALS JE KOMT, ALLEEN JIJ WEET DIT NIET! JOEP KOCH JESSICA RUISBROEK

2 Disclosure belangen spreker Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk n.v.t. n.v.t. n.v.t.

3 Voorstellen Joep Koch, Manager Medische Staf Specialisten Ouderengeneeskunde Jessica Ruisbroek Geriatrie verpleegkundige/ Casemanager ketenzorg Waardenland

4 Indeling presentatie Dementie Het GOAC Kwetsbare ouderen Verdieping aan de hand van casuïstiek Toepassing werkwijze bij kernwaarden planetree Ruimte voor eigen casuïstiek Afsluiting en gelegenheid tot stellen van vragen

5 Wat is dementie Letterlijke vertaling: ontgeesting Aantasting van de hersenen door verschillende oorzaken Chronische ziekte die progressief en onomkeerbaar verloopt. Geheugenstoornissen in combinatie met specifieke cognitieve stoornissen die het dagelijks leven beïnvloeden. Levensbedreigende aandoening

6 Vormen van dementie Ziekte van Alzheimer % Vasculaire dementie % Lewy Body dementie 5-15 % Mengbeeld dementie % Overige oorzaken < 1 %

7 Enkele getallen De Gezondheidsraad schat dat in 2020 in Nederland ongeveer personen lijden aan dementie, met een verwachte stijging naar personen in Bij dementie is genezing van de onderliggende aandoening niet mogelijk. Mensen met dementie sterven aan complicaties van de dementie bv. een longontsteking of aan comorbiditeit. Slechts veertien procent van de mensen met dementie overlijdt in de laatste fase van deze ziekte. Overlap dementiezorg en palliatieve zorg. Regio Waardenland 6000 dementerenden.

8 GOAC Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum

9 GOAC Sinds 1999 actief Kernteam bestaand uit Specialisten Ouderengeneeskunde en verpleegkundigen Overige disciplines via verwijzing inzetbaar Belangrijkste functie diagnosticeren en begeleiden van mensen met dementie en hun naasten in de thuissituatie Momenteel zijn er ruim 800 cliëntsystemen in casemanagement Maandelijks 40 nieuwe verwijzingen voor diagnostiek dan wel casemanagement

10 GOAC Diagnostiek Indicatieadvies Casemanagement bij dementie Cliënten met klachten op gebied van geheugen, stemming, gedrag, somatisch gebied en overbelasting van mantelzorg

11 Werkgebied GOAC

12 Werkwijze GOAC Aanmeldingen via huisarts Triage Huisbezoek door verpleegkundige/ Specialist Ouderengeneeskunde In thuissituatie afnemen van een geriatrisch assessment Nabespreking en opstellen van behandelplan Na diagnose dementie inzet casemanagement in overleg met zorgregisseur en praktijkondersteuner huisarts

13 Taken Casemanager dementie Intake / anamnese Zorgdiagnostiek Zorgplan/ behandelplan Coördinatie inzet welzijn en zorg Voorlichting en advies, voorbereiden op wat komen gaat Vroegtijdige zorgplanning, vraagstukken ziekte en levenseinde Familiegesprekken Advisering bij omgaan met moeilijk gedrag Vraagbaak voor professionals en Sociaal team Werken volgens Zorgstandaard dementie

14 Kwetsbare ouderen Kwetsbare oudere waarbij sprake is van een oudere met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, Multi morbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement

15 Werkwijze rondom kwetsbare ouderen Triage in de huisartsenpraktijk door de praktijkondersteuner Zij levert gegevens aan bij verpleegkundige om in kaart te brengen voor GOAC Triage door GVK op de volgende punten: Medische voorgeschiedenis Medicatie ACP (Advanced Care Planning) wensen bekend/ besproken? Uitslagen in kaart brengen van Lab, polibezoeken, lichamelijke controle Bespreking van situatie met Specialist Ouderengeneeskunde en Terugkoppeling naar huisarts Bespreken van situatie half jaarlijks in MDO bij huisarts

16 Wat levert triage op? Bij grote groep boven de 80 al meer al langere tijd geen recent LAB Grote groep geen ACP gedaan en wel kwetsbaar in de thuissituatie Geen uitgangswaarden bekend rondom lichamelijke controles Bij meer dan 60% veranderingen in medicatie door te voeren 25 % na bespreking in MDO doorgezet naar GOAC voor uitgebreide triage

17 Huidige problematiek Cliënten moeten langer thuis blijven wonen Mantelzorgers moeten vaker ingezet worden met hoger risicobelasting Regelgeving WMO /WLZ Wijkverpleging op sommige plaatsen onvoldoende aanwezig Caseload casemanagers stromen over

18 Zorgverlening aan dementerenden 2017

19 Casuïstiek 1 Client 74 jaar Wordt aangemeld met cognitieve klachten Woont samen met echtgenoot die bekend is met Parkinson en ook lichte cognitieve klachten Echtgenoot bij huisarts op spreekuur geweest met somatische klachten door overbelasting Klein sociaal netwerk om cliënt heen } zoon en kleindochter Client zeer zorgmijdend Client zorgt voor inwonende zoon en kleinzoon die beiden een verslaving hebben

20 Casuïstiek 1

21 Vragen in subgroepjes Hoe kun je met de planetree principes een goed ingang vinden om cliënt te kunnen screenen? Wat zijn belangrijke waarden in samenspraak met goede zorg in deze casus? Onmogelijk om hierin iets te betekenen of zie je mogelijkheden?

22

23 Terugkoppeling casus 1

24 Terugkoppeling casus 1 Vertrouwen winnen door samen met praktijkondersteuner mee te gaan als haar collega Screening bij huisarts en dan niet alleen voor cliënt maar ook voor echtgenoot Huisarts adviseren hoe de lichamelijke problematiek aan te pakken Niet gelijk zaken willen veranderen en kunnen maar wel gevoel geven aan echtgenoot dat er begrip is

25 Casus 2 Echtpaar begin 80 Aanmelding via huisarts met somberheidsklachten bij mw.} depressie/ dementie?? Veel wantrouwen ten aanzien van zorg door ervaringen uit verleden bij echtgenoot Betrokken kinderen maar kunnen niets bereiken bij ouders Echtpaar eet s middags friet en s avonds brood met kroketten Echtgenoot fors gewichtstoename Mw. altijd degene geweest die karttrekker thuis was Hebben een reformatorische achtergrond Cognitieve situatie van echtgenoot????

26 Vragen: Hoe kun je met de planetree principes een goed ingang vinden om cliënt te kunnen screenen? Wat zijn belangrijke waarden in samenspraak met goede zorg in deze casus? Onmogelijk om hierin iets te betekenen of zie je mogelijkheden?

27

28 Terugkoppeling casus 2 Aansluiten bij belevingswereld van cliënt t.a.v. levensbeschouwelijke normen en waarden cliënt en systeem Inzet van screening en casemanagement op aanspraak van echtgenoot: we zorgen voor elkaar in voor en tegenspoed Dit als norm gebruikt om medicatie op de baxter te krijgen, maaltijdvoorziening, inzet van thuiszorg en vierwekelijks bezoek van casemanager Gesprek met alle kinderen om 1 avond om met hen de taken en verantwoordelijkheden te bespreken Alles opgelost?

29 Casus 3 Client 87 jaar Alleenstaand 4 verschillende zorgaanbieders in huis geweest en weer de deur gewezen Veel problemen binnen de familiesfeer Huisarts wordt dagelijks door zoon gebeld met zorgen over de gezondheid van vader Al in eerder stadium Rechtelijke machtiging aangevraagd} afgewezen geen gevaar voor zichzelf en omgeving

30 Vragen: Wat kun je als verpleegkundige/ verzorgende betekenen in deze casus richting cliënt, zoon en huisarts? Is dit een casus die je regelmatig tegenkomt en hoe kun je hier als zorgorganisatie mee omgaan. Onmogelijke taak of zie je mogelijkheden?

31

32 Terugkoppeling casus 3 Geen bereidheid tot screening dus in eerste instantie diabetescontrole overgenomen van POH Screening in 6 kleine consulten verdeeld om te komen tot een vertrouwensband Met dhr. de minimale zorginzet besproken om in ieder geval thuis te kunnen blijven Zoon wordt door deze afspraak niet meer s nachts gebeld Diagnosegesprek met arts kan nu volgen Persoonlijkheidsproblematiek in combinatie met cognitieve klachten

33 Ruimte voor casuïstiek vanuit de zaal

34 Afsluiting en gelegenheid tot stellen van vragen