Voorbeeldmodule Zorg voor kwetsbare ouderen. Beleidsthema: Chronische ziekten en kwaliteitsverbetering, samenwerking Versie: 2.

Transcriptie

1 Voorbeeldmodule Zorg voor kwetsbare ouderen. Beleidsthema: Chronische ziekten en kwaliteitsverbetering, samenwerking Versie: augustus Algemene toelichting bij voorbeeldmodules Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor praktijken die op een gestructureerde manier kwetsbare ouderen willen gaan opsporen en begeleiden. De tekst van deze module is opgesteld door een werkgroep van de Begeleidingscommissie M&I op basis van beleidsdocumenten, praktijkervaringen en common sense. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als blauwdruk, wel als voorbeeld van activiteiten die naar het idee van de werkgroep moeten worden uitgevoerd om de zorg voor kwetsbare ouderen op een goede manier te kunnen leveren. Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie 1. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal doelgroepspreekuren zijn etc.. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. N.B. Op basis van onze ervaring met andere M&I-projecten en overleg met betrokkenen in het veld zijn wij tot een format gekomen dat helpt bij het opstellen van en urenbegroting. De hoeveelheid uren kan echter van project tot project varieren. Daarbij attenderen wij u op het voorbehoud van ongewijzigde POH-financiering vanuit de daarvoor geldende beleidsregels. Inleiding Huisartsen besteden een groot deel van hun tijd aan contacten met oudere patiënten. Een deel van deze ouderen blijft relatief gezond. Voor deze groep is de zorg niet anders dan voor mensen uit andere leeftijdsgroepen. Er zijn ook ouderen die intensieve aandacht nodig hebben. Deze ouderen zijn kwetsbaar en hebben meerdere aandoeningen en beperkingen. Het diagnostisch proces en de behandeling van ziekten wordt bemoeilijkt doordat onderliggende oorzaken verschillende ziekten kunnen geven. Bovendien hebben ouderen andere symptomatologie en kunnen verschillende ziekten en aandoeningen elkaar beïnvloeden. Omdat de kwaliteit van leven belangrijker wordt dan een maximaal mogelijke behandeling van de ziekte vraagt diagnostiek en behandeling een andere insteek. Bij ouderen zijn veel voorkomende beperkingen mobiliteitsproblemen, slecht horen en zien, problemen met de stabiliteit en incontinentie. Geheugenstoornissen en emotionele problemen kunnen in het dagelijks leven leiden tot beperkingen en kwetsbaarheid (1). Kortom: de zorgvraag van ouderen neemt toe en verandert. Ouderen willen langer zelfstandig wonen, ook wanneer er sprake is van complexe zorg. Dit vraagt meer van de eerstelijnszorg. Om aan deze zorgvraag te kunnen voldoen is de voorbeeldmodule Zorg voor kwetsbare ouderen ontwikkeld. Deze module bestaat uit twee delen: 1 Wellicht ten overvloede benadrukken we dat het uitdrukkelijk niet de bedoeling is deze tekst te kopiëren en de uurtarieven in te vullen, maar de opzet gebruikt als leidraad om er eigen maatwerk van te maken. 1

2 1. Organiseren samenwerking en inventariseren doelgroep (casefinding); m.a.w. welke patiënten kunnen risico lopen op medische kwetsbaarheid. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding. De twee onderdelen van de module Zorg voor kwetsbare ouderen zijn onafscheidelijk aan elkaar verbonden en worden dus beide volgtijdelijk uitgevoerd. De uitvoering van de module sluit bij voorkeur aan bij regionale afspraken voor ouderenzorg. 1. Initiatiefnemers - Naam contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: adres: - Namen deelnemende huisartsen (inclusief AGB-codes): Adressen: Telefoonnummers: adressen: Aantal betrokken praktijken: Zorgverlenersnummers: - Aantal Fte huisartsen: - Totaal aantal patiënten in alle praktijken: - Totaal aantal Menzis /Anderzorg verzekerden: - Samenwerkingsovereenkomst met thuiszorgorganisatie aanwezig? - Zo ja, met welke thuiszorgorganisatie? - Zo ja, met welke huisartsen? - Maakt u al gebruik van M&I verrichting gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen? - Betrokkenheid ROS of extern bureau? Zo ja welke? 2. Beschrijving huidige zorg: huisarts en complexe ouderenzorg De juiste inhoud, organisatie en financiering van de medische zorg voor kwetsbare ouderen is een veelomvattend en complex vraagstuk. In 2010 is het aantal 65 plussers 15,3% van de Nederlandse bevolking (2). Dit betekent dat er per normpraktijk gemiddeld 360 mensen ouder dan 65 jaar zijn. De gemiddelde prevalentie van kwetsbaarheid boven de 65 jaar is 14,5% bij mannen en 20,7% bij vrouwen (3). Per normpraktijk zijn gemiddeld 65 ouderen medisch kwetsbaar. Volgens cijfers van het CBS zal de vergrijzingspiek in 2040 haar hoogtepunt bereiken (4). De medische zorg aan kwetsbare ouderen dient in samenhang te worden gezien met de paramedische zorg, verpleging, verzorging, begeleiding en mantelzorg, maar ook welzijn en wonen. Hierdoor zijn er zeer veel en diverse hulpverleners en organisaties bij de hulpverlening aan kwetsbare ouderen betrokken. De financiering van ouderenzorg is versnipperd en er zijn geen of slechts beperkte mogelijkheden om een aantal specifieke werkzaamheden behorend bij huisartsenzorg voor ouderen te declareren (5). Bovendien is tijd nodig voor het verlenen van ouderenzorg passend binnen de regionale situatie. Hiervoor is het van belang dat de huisarts zicht heeft op lopende projecten/ontwikkelingen in de regio op het gebied van ouderenzorg. De huisarts is generalist in de eerste lijn en kent in veel gevallen de patiënt en zijn omgeving. De huisarts kijkt over ziektegrenzen heen en kan overzien wat de 2

3 invloed is van psychische en sociale problematiek op de medische problemen. De huisarts is dossierhouder voor het geheel aan zorg en heeft daarnaast het beste overzicht over het medicatiedossier (6, 7). De meeste patiënten en vooral ouderen hechten aan een vaste huisarts en hebben vertrouwen in hun huisarts. De huisarts is dan ook de persoon om de medische regierol in de ouderenzorg op zich te nemen. De huisarts moet hiervoor laten zien welke meerwaarde hij of zij heeft als regisseur. De huisarts kan hiervoor taken delegeren aan een eigen POH of eventueel een wijkverpleegkundige die deze functie vervult. Zij kunnen een belangrijke rol spelen bij het vroeg signaleren van problemen en het begeleiden van ouderen hierbij. Huisartsen kunnen ook een medebehandelaar inschakelen wanneer er sprake is van problemen die meer specialistische zorg vragen. De huisarts kan bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde (en/of klinisch geriater) consulteren (7). De aandachtsgebieden van deze disciplines en samenwerkingsmogelijkheden zijn uitgewerkt in bijlage 2). Het inventariseren van patiënten die risico lopen op medische kwetsbaarheid (casefinding) en het organiseren van de samenwerking vragen veel tijd. Een deel van de ouderenzorg kan via M&I verrichtingen gefinancierd worden zoals intensieve zorg thuis en gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis. Er ontbreken nog regelingen voor: - Voorbereiding en organiseren van de samenwerking - Vroeg signaleren van kwetsbaarheid - Coördineren van de behandeling bij complexe zorg o.a.: o Het maken van een systematische probleemanalyse en de bijbehorende verslaglegging. o Uitvoeren van diagnostische activiteiten met behulp van gevalideerd screeningsinstrument. o Opstellen, uitvoeren, cyclisch evalueren en bijstellen van een zorgbehandelplan. - Samenwerken met andere disciplines en regie van zorg rondom thuiswonende ouderen o.a. (1, 5): o Instellen en uitvoeren van trajectbegeleiding/casemanagement. o Instrueren en begeleiden van verplegenden, verzorgenden en mantelzorgers met name bij de signaliseringsfunctie. o Intercollegiale consulten. De regelingen kunnen samengevoegd worden in deze module ouderenzorg. Huisartsen en zorgverzekeraar zijn overeengekomen dat zij de zorg aan ouderen willen verbeteren en werken dan ook samen aan de totstandkoming van deze module. De module geldt alleen voor zorg die bekostigd wordt vanuit de Zorgverzekeringswet. Activiteiten die hiervoor uitgevoerd moeten worden staan in het stappenplan (bijlage 4) onder voorbereiding. 3. Probleemstelling In de thuissituatie bestaan er voor de ouderenzorg in hoofdlijnen knelpunten met betrekking tot: - Tijdige signalering van problemen en inschakelen van hulp; te late signalering van (medische) problemen door de patiënt zelf, mantelzorgers en eerstelijns hulpverleners. - Coördinatie van zorg; knelpunten ontstaan door fragmentatie van zorgaanbod en te weinig onderlinge afstemming. 3

4 - Continuïteit van zorgverlening in persoon; medisch kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met veel wisselende hulpverleners afkomstig uit diverse disciplines/organisaties. - Hulpverleners kampen met het dilemma autonomie van de patiënt en bemoeizorg. - Benodigde kennis, vaardigheden en attitude. 4. Doelstelling 1. In kaart brengen van alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder (inclusief verzorgingshuisbewoners) en daarnaast alle 65 plussers die complexe problematiek en dus twee of meerdere hulpvragen hebben (mensen met het patroon van ouderen). Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken. 2. Realiseren van zowel tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van de groep mensen zoals deze onder punt 1 vermeld staat. 3. Het doorlopen van een continue verbetercyclus voor multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit. 4. Zorg op maat; individueel zorg(behandelplan) besproken met- en aangepast op de situatie van de betreffende oudere. Voor de oudere en zijn/haar mantelzorger is er één aanspreekpunt. 5. Beschrijving nieuwe zorg 1. Inventariseren doelgroep (casefinding): 70-plussers en mensen van 65 jaar en ouder die complexe problematiek en dus twee of meerdere hulpvragen hebben (mensen met het patroon van ouderen) worden geïnventariseerd. Casefinding vindt plaats als de huisarts vermoedt of een signaal ontvangt dat bij een bepaalde patiënt mogelijk sprake is van kwetsbaarheid. De casefinding bestaat uit een multidomein probleemanalyse gericht op het verkrijgen van een indruk van het functioneren van de patiënt op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein (5). Verdere uitwerking van casefinding is opgenomen in het stappenplan (bijlage 4). Hierbij wordt uitgegaan van de volgende definitie van kwetsbaarheid: Kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan lichamelijke en geestelijk vitaliteit. Ouderen die aan drie of meer van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar(3): - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie (als maat voor zwakte) - lichamelijke inactiviteit - verminderd cognitief functioneren - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie) - eenzaamheid - weinig ervaren regie over eigen leven. 4

5 Hieraan toegevoegd; patiënten die bekend zijn met verminderd uithoudingsvermogen, bepaald copinggedrag, te hoge/sterk afwijkende Body Mass Index en polyfarmacie. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding: wanneer er aanleiding toe is zal de POH een verdiepingsslag maken door contact te leggen met de patiënt, bijvoorbeeld door een visite te brengen. De medische kwetsbaarheid van ouderen wordt nagegaan door gebruik te maken van een gevalideerd screeningsinstrument. De huisarts en de POH stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast. De huisarts bepaalt of er voor een patiënt vervolgacties nodig zijn. Als een oudere geïndiceerd is als medisch kwetsbaar wordt een zorgbehandelplan opgesteld. Het zorgbehandelplan kent een gestandaardiseerde indeling. Het bestaat uit een medisch behandelplan en een zorgplan waarvan de doelstellingen op elkaar zijn afgestemd. Het opstellen van het medisch behandelplan is de verantwoordelijkheid van de arts. Het opstellen van het zorgplan is de verantwoordelijkheid van de POH/wijkverpleging. Er wordt gebruik gemaakt van het NHG format voor zorgbehandelplan (6). Een sociale kaart per patiënt is onderdeel van dit plan. De huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Deelnemers aan dit overleg zijn in ieder geval de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut en zo mogelijk specialist ouderengeneeskunde. Met deze nieuwe zorgaanpak wordt een tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van (medisch) kwetsbare ouderen met complexe problematiek gerealiseerd. 6. Doelgroep: De module geldt voor alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder (incl. verzorgingshuisbewoners). Verder voor alle mensen van 65 jaar en ouder die complexe problematiek en dus twee of meerdere hulpvragen hebben. Extra aandacht gaat uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken in deze doelgroep. Voor alle mensen die in deze doelgroep vallen geldt dat er sprake is van casefinding. De mate van kwetsbaarheid is voor deelname aan de module Zorg voor kwetsbare ouderen belangrijker dan biologische leeftijd (7). 7. Randvoorwaarden: - De module Zorg voor kwetsbare ouderen wordt bij voorkeur uitgevoerd door een samenwerkingsverband van meerdere huisartsen, waardoor doelmatigheid en kwaliteit zoveel mogelijk gewaarborgd wordt. - De opzet en uitvoering van de module Zorg voor kwetsbare ouderen vraagt een gedegen voorbereiding waarbij samenwerking met andere disciplines en evt. omliggende huisartsen vereist is. Hiervoor wordt een voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk ingericht. Meer informatie hierover treft u aan in bijlage 3. - De uitvoering van de module Zorg voor kwetsbare ouderen sluit in principe aan bij de regionale aanpak. - De huisarts werkt binnen de module Zorg voor kwetsbare ouderen samen met de POH of wijkverpleegkundige van de thuiszorg die deze functie vervult. Meer informatie over de taakomschrijving van de POH treft u aan in bijlage 1. - De huisarts vervult de regierol. De huisarts blijft ten allen tijde hoofdbehandelaar, tenzij de zorg wordt overgenomen door de tweede lijn. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld voor advies doorverwezen wordt naar een 5

6 geriater, blijft de huisarts hoofdbehandelaar. In de module ouderzorg geeft de huisarts sturing aan het zorgproces en stelt alle hulpverleners in de gelegenheid het resultaat van de ouderenzorg te optimaliseren. Delegeren, consulteren en verwijzen op basis van een zorgbehandelplan zijn aspecten die de huisarts tot de regisseur maakt (7). De regierol betekent dat het initiatief en eindverantwoordelijkheid bij de huisarts ligt. - De huisarts heeft het HIS voor wat betreft ouderenzorg op orde, zoals uitgewerkt staat in de NHG praktijkwijzer (7). - De ROS levert t.a.v. de module Zorg voor kwetsbare ouderen de volgende ondersteuning: o Geeft advies bij het indienen van de aanvraag. o Levert desgevraagd ondersteuning aan de projectorganisatie. o Maakt verbindingen tussen de verschillende disciplines in een regio mogelijk. o Ondersteunt in het verwerven van informatie over vraag en aanbod van zorg door bijvoorbeeld de inzet van een Vraag Aanbod Analyse Monitor. o Levert een bijdrage aan het samenstellen van de sociale kaart. - Patiënten die in een verzorgingshuis wonen zijn meestal kwetsbaar. Het uitgangspunt is dat de problemen bij opname in het verzorgingshuis in kaart zijn gebracht, dat er een behandelplan en een sociale kaart aanwezig is. Wanneer huisartsen en verzorgingshuis een samenwerkingsovereenkomst hebben vindt er tevens structureel overleg plaats. Voor patiënten waarvoor de huisarts gestructureerde geneeskundige zorg in het verzorgingshuis in rekening brengt zal casefinding in de meeste gevallen niet nodig zijn. Bewoners in een verzorgingshuis kunnen als extra check wel meegenomen worden in fase 1 (casefinding) van deze module (zie stappenplan bijlage 4). Door het doorlopen van deel 1 van de module Zorg voor kwetsbare ouderen, wordt gecheckt hoe de zorgverlening voor deze ouderen geregeld is. - Huisartsen die geen gebruik maken van de verzorgingshuismodule moeten voor patiënten die in een verzorgingshuis wonen wel gebruik kunnen maken van de module Zorg voor kwetsbare ouderen. - Er wordt binnen de module Zorg voor kwetsbare ouderen gewerkt volgens de richtlijnen in de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg, deze wordt gebruikt voor het opstellen van een lokaal protocol, met daarin afspraken over wie, doet, wat, wanneer. 8. Te bereiken resultaten open M&I module: Doelstelling Resultaat Afgerond Voorbereiding module Zorg voor kwetsbare ouderen Activiteiten genoemd onder voorbereiding in het stappenplan (bijlage 4) zijn uitgevoerd. Na 3 maanden 1. In kaart brengen van alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder (incl. verzorgingshuisbewoners) en daarnaast alle 65 De huisarts draagt er zorg voor dat binnen 3 maanden een multidisciplinair overleg gestart is. De huisarts realiseert binnen 9 maanden voor ouderen casefinding. Na 6-9 maanden 6

7 Doelstelling Resultaat Afgerond plussers die complexe problematiek en dus twee of meerdere hulpvragen hebben (mensen met het patroon van ouderen). Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken. 2. Realiseren van adequate en afgestemde behandeling van de groep mensen zoals deze onder punt 1 vermeld staat. 3. Zorg op maat; individueel zorg(behandelplan) besproken met- en aangepast op de situatie van de betreffende oudere. Voor de oudere en zijn/haar mantelzorger is er één aanspreekpunt. 4. Het doorlopen van een continue verbetercyclus voor multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit. De huisarts realiseert binnen 12 maanden voor ouderen een 1 e start van adequate en afgestemde behandeling voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Huisartsen dragen zorg voor adequate en afgestemde behandeling van medisch kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Huisartsen hebben binnen twee jaar de medisch kwetsbare ouderen in beeld; casefinding vindt initieel en onderhoudsmatig (meerdere keren per jaar) plaats. Huisartsen continueren multidisciplinair overleg. 9. Kosten / investeringen: Financiering ouderenzorg Wordt nader uitgewerkt door Menzis. Voorbereiding: uren Personeel en uren huisartsen Projectopzet Inventariseren doelgroep Multidisciplinair Overleg Evaluatie Overige kosten: Deskundigheidsbevordering, materiaal Na 12 maanden Na 12 maanden Na 24 maanden 10. Evaluatie: Voor ieder onderdeel afzonderlijk (casefinding en vervolgacties) wordt er een product- en procesevaluatie uitgevoerd. Zie ook de meer gedetailleerde uitwerking van het stappenplan in bijlage 4. Ieder jaar geeft de huisarts in het jaarverslag een beschrijving van de activiteiten die voor de module Zorg voor kwetsbare ouderen ondernomen zijn. De conclusie van de evaluatie ledit tot aanpassing van werkafspraken en praktijkorganisatie (continue verbetercyclus). 7

8 Verantwoording 1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, Utrecht (2009). 2. Centraal Bureau voor de Statistiek, Statline, Bevolking; kerncijfers naar diverse kenmerken. D1=a&D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)-l&HD= &HDR=G1&STB=T&P=D (maart 2010). 3. Longitudinal Aging Study Amsterdam, 4. Centraal Bureau voor de Statistiek, thema bevolking, vergrijzing. NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2003/ wm.htm (april 2003) 5. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. KNMG standpunt, KNMG, Utrecht, maart Koopmans, R., Schers, H. Heel de oudere. Echte innovatie van ouderenzorg vraagt om een paradigmaverandering. Medisch Contact 2008, nr. 13, p Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg, NHG, Utrecht maart Gercama, A., Boorsma-Meerman, M. Een driespan voor de ouderenzorg. Afstemming tussen disciplines moet systematisch worden aangepakt. Medisch Contact 2010, nr. 13, p Bijlagen Bijlage 1. Functieprofiel POH Bijlage 2. Samenwerking huisarts -specialist ouderengeneeskunde- geriater Bijlage 3. Beschrijving voorbereidingsgroep, deskundigennetwerk en multidisciplinair team Bijlage 4. Stappenplan en planning Bijlage 5. Patiënteninformatie over module Zorg voor kwetsbare ouderen Bijlage 6. Contactpersonen ouderenzorg per ROS 8

9 Bijlage 1. Functieprofiel POH Ouderenzorg Een POH ouderenzorg is een op zichzelf staande functie, met een eigen takenpakket en deskundigheid. Functieprofiel De taken van een POH in de ouderenzorg zijn slechts beperkt te protocolleren. Een POH moet complexe situaties overzien, eigen afwegingen maken en het beleid daarop afstemmen. Daarvoor is functioneren op HBO-niveau noodzakelijk, bij voorkeur in combinatie met een verpleegkundige vooropleiding om zorgproblematiek goed in te kunnen schatten. Bij zorg voor ouderen zijn medische zorg en verzorging en verpleging sterk met elkaar verweven. Ook dat pleit voor verpleegkundige deskundigheid. Een aanvullende scholing in geriatrische problematiek is wenselijk. Takenpakket POH ouderenzorg Het takenpakket van de POH ouderenzorg kan bestaan uit: - Inventariseren en casefinding van kwetsbare ouderen. - Proactieve huisbezoeken. - Farmaceutische zorg, waaronder signaalfunctie, informatie en advies aan patiënt en mantelzorger. - Complexe zorg, zoals het maken van een concept behandelplan, bewaking en coördinatie van het zorg/behandelplan en ondersteuning van de mantelzorg. - Zorg bij dementie; zoals signalering en eerste diagnostiek, ondersteuning mantelzorg en zorgcoördinatie. - Zorg bij psychische problematiek, waaronder signalering en begeleiding bij depressie, angststoornissen, delier en (alcohol)verslaving. - Zorg bij levenseinde problematiek, zoals bespreekbaar maken van dit thema, bij palliatieve zorg de organisatie van de zorg en mantelzorg. - Zorg voor ouderen in achterstandswijken en allochtone ouderen, waaronder signalering en zorgcoördinatie, aansluitend bij specifieke problematiek van deze ouderen. De POH werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts, deze blijft eindverantwoordelijk voor de complexe ouderenzorg (1). POH of wijkverpleegkundige? Een wijkverpleegkundige kan veel van de taken uitvoeren die voor de POH zijn beschreven. Voorwaarde daarvoor is dat de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundigen nauw samenwerken. Huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisaties maken afspraken over inzet van de wijkverpleegkundige voor deze functie (hoeveel uren, onder welke condities en voor welke taken is de wijkverpleegkundige beschikbaar) en de financiering daarvan (2). De afspraken tussen huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisatie worden afgestemd op mogelijk al bestaande afspraken. Verantwoording 1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, Utrecht (2009). 2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg, NHG, Utrecht maart

10 Bijlage 2. Samenwerking huisarts-specialist ouderengeneeskundegeriater Deskundigheid De huisarts is met name generalist en als zodanig expert in het ordenen, kiezen en weglaten. Een belangrijke steun daarbij is de vaak over langere tijd opgebouwde medische voorkennis betreffende de ouderen. Waar eigen kennis en kunde tekortschiet wordt dit opgevangen door consultatie en verwijzing. De specialist ouderengeneeskunde is zowel generalist als specialist. Als generalist bestrijkt hij het brede terrein van zorg en welzijn van ouderen. Als specialist richt hij zich op de intensieve zorgvragen van kwetsbare ouderen met complexe problematiek. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater is vooral specialist en als zodanig expert op het terrein van de diagnostiek en behandeling van ouderdomsziekten en comorbiditeit. Populatie De huisarts heeft qua populatie te maken met een vaste groep ouderen van wie een belangrijk deel redelijk gezond en zelfredzaam is en een deel geleidelijk aan steeds meer hulp nodig heeft. Afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de praktijk kan de grootte van deze groep wel of niet een stempel op de praktijkvoering drukken. De specialist ouderengeneeskunde heeft voornamelijk te maken met een vaste groep in het verpleeghuis opgenomen ouderen met complexe problematiek. Daarnaast ziet hij in wisselende mate andere ouderen in consult, meestal in verzorgingshuizen en mondjesmaat in de thuissituatie. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater heeft te maken met naar hem verwezen oudere patiënten die al dan niet klinisch worden geobserveerd of poliklinisch gevolgd. Mogelijke knelpunten in tussengebieden Huisarts en internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: acute opname van ouderen met complexe problematiek. Door onvoldoende communicatie tussen de huisarts en specialist kunnen ongewenste interventies plaatsvinden. Onjuiste inschatting van opvangmogelijkheden in de thuissituatie kan leiden tot acute heropname. Huisarts en specialist ouderengeneeskunde: tijdig consulteren van een specialist ouderengeneeskunde kan voorkomen dat een oudere dermate hulpbehoevend wordt dat het thuis niet meer gaat. Tijdige consultatie van een specialist ouderengeneeskunde kan verlies aan functionele autonomie voorkomen. Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: door onvoldoende communicatie over de wensen van de oudere kunnen therapeutische interventies plaatsvinden die geen meerwaarde hebben voor de patiënt en zelfs het lijden vergroten en/of verlengen. Ook onvoldoende aandacht voor cure kan ertoe leiden dat verpleeghuispatiënten zinvolle diagnostiek en behandeling wordt onthouden. 10

11 Samenwerking binnen geriatrisch netwerk Wanneer bovengenoemde disciplines elkaar actief opzoeken en structurele afspraken maken ontstaat het geriatrisch netwerk. Centraal staat hierbij de regie van de patiënt, ook als de kwetsbaarheid toeneemt en complexe zorg geboden is. Verantwoording Gercama, A., Boorsma-Meerman, M. Een driespan voor de ouderenzorg. Afstemming tussen disciplines moet systematisch worden aangepakt. Medisch Contact 2010, nr. 13, p

12 Bijlage 3. Beschrijving voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk Voorbereidingsgroep - Eén à twee huisarts(en) - Praktijkondersteuner huisartsen Eén van bovenstaande functionarissen wordt aangesteld als kartrekker. - Adviseur (van de regionale ondersteuningsstructuur) kan evt. als coördinator optreden. Deskundigennetwerk - Huisarts - Specialist ouderengeneeskunde - Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater - Kaderhuisarts ouderengeneeskunde - Apotheker Multidisciplinair team Multidisciplinair overleg vindt plaats in een vaste samenstelling en op vaste tijden over gezamenlijke patiënten. Het team bespreekt de zorg aan individuele patiënten (inclusief individuele preventie) en geeft aandacht aan het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg. Een hometeam is hiervan een voorbeeld. Hometeams zijn in opzet een breed overleg met veel deelnemers waar alle problemen aan de orde kunnen komen. Zorgteams zijn beperkter van opzet en worden georganiseerd rondom een bepaalde patiëntengroep of problematiek. Een team ouderenzorg: - Bestaat uit een kernteam; huisartsen, POH/wijkverpleegkundige. - Bevat evt. ook fysiotherapeuten (met specialisatie ouderenzorg), maatschappelijk werk, specialist ouderengeneeskunde. - Heeft verbindingen met de medisch specialistische zorg (geriater), welzijn, gemeentelijk WMO-loket (7, NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg). Tips voor het organiseren van dergelijke overleggen zijn te vinden in de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg. Verantwoording Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg, NHG, Utrecht maart

13 Bijlage 4. Stappenplan en planning Stappenplan Planning 0.Opzet/Voorbereiding Maand 1-3 Voorbereiding bestaat onder andere uit: a. Maken van afspraken met de ROS over ondersteuningsmogelijkheden. b. Opstellen M&I aanvraag passend bij regio. c. Regionaal overleg organiseren en maken van regionale werkafspraken met betrokken disciplines (voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk) m.b.v. NHG Praktijkwijzer. d. Opstellen activiteitenplan. e. Maken van werkafspraken binnen de praktijk. f. Aanpassen praktijkorganisatie. g. Zorgdragen voor voldoende POH capaciteit/maken van afspraken met thuiszorg die wijkverpleegkundige levert voor POH-werkzaamheden. h. Afhankelijk van scholingsbehoefte bijscholing voor POH/huisarts. i. HIS op orde voor wat betreft ouderenzorg (zie NHG praktijkwijzer ouderenzorg). 1. Inventariseren doelgroep (casefinding) Maand 6-9 a. Dit bestaat uit het inventariseren van zelfstandig wonende patiënten ouder dan 65 jaar (incl. verzorgingshuisbewoners) die risico lopen op medische kwetsbaarheid. b. Casefinding zal initieel en onderhoudsmatig (= meerdere keren per jaar plaatsvinden). De POH maakt een eerste uitdraai van alle patiënten in het HIS die ouder zijn dan 65 jaar en 2 of meer aandoeningen hebben/diverse medicijnen gebruiken. De POH doet nader HIS-onderzoek naar die patiënten waarover weinig bekend is. c. De doelgroep kwetsbare ouderen met complexe problematiek wordt tweemaal per jaar bepaald en in het HIS gemarkeerd. Voor de huisarts en POH betekent dit meer gestructureerd overzicht in de populatie ouderen en verdere ontwikkeling van de kennis over multimorbiditeit binnen de praktijk. Voor patiënten betekent dit dat 9 maanden medische problemen tijdig gesignaleerd worden en het zorgaanbod beter afgestemd wordt op de behoefte. d. De POH bespreekt de uitkomsten met de huisarts. Vervolgens maakt de huisarts jaarlijks de balans op. e. Product en procesevaluatie. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding a. Diagnose en zorgbehandelplan a. Indien daartoe aanleiding is, maakt de POH een verdiepingsslag door contact te leggen met de patiënt door bijvoorbeeld een visite te brengen volgens het gespreksprotocol huisbezoek (7). De POH besteedt aandacht aan een verantwoord medicijngebruik, vraagt naar aanwezige mantelzorg en reeds aanwezige hulpverleners. De POH gaat na of zich in het huidige hulpverleningsaanbod hiaten bevinden. De POH/huisarts Binnen 12 maanden 13

14 Stappenplan gaat de medische kwetsbaarheid van de oudere na met een gevalideerd screeningsinstrument (Trazag, Easycare, GFI of ander instrument als genoemd in NHG Praktijkwijzer). De POH en huisarts stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast, waarbij de huisarts eindverantwoordelijke is. De POH koppelt de resultaten terug aan de huisarts. b. De huisarts bepaalt of er voor een patiënt een vervolgtraject nodig is (d.w.z. stelt vast dat de oudere patiënt medisch kwetsbaar is). c. Voor iedere geïndiceerde medisch kwetsbare oudere is een zorgbehandelplan opgesteld, met integrale aanpak waarbij kwaliteit van leven voorop staat. Er wordt hiervoor gebruik gemaakt van het NHG format zorgbehandelplan (7). d. Onderdeel van het zorgbehandelplan is een sociale kaart per patiënt: vastgelegd wordt wie, waar te bereiken is en welke relatie deze persoon heeft met de patiënt. Hierin wordt tevens aangegeven of er in de regio een dementieketen actief is en of de patiënt vanuit dit netwerk een casemanager heeft. Huisarts past zorgverlening hierop aan (zie invullijst sociale kaart NHG Praktijkwijzer). De afspraken in het zorgplanbehandelplan worden in overleg met de patiënt door de POH/huisarts uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. e. Indien een grotere groep huisartsen uit één regio intekent op de module Zorg voor kwetsbare ouderen kan het maken van regiogerichte zorgafspraken over diagnostiek en behandeling bij acute geriatrische problematiek onderdeel uitmaken van het plan van aanpak. b. Follow-up ouderenzorg a. Huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Het gaat hierbij om gestructureerd overleg over zorgvragers met zeer complexe problematiek of over complexe problematiek die zich bij meerdere zorgvragers voordoet. Deelnemers hieraan zijn de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut. In bijlage 3 treft u een uitwerking van het MDO aan. b. Er wordt gestreefd naar een geriatrisch deskundigennetwerk (zie ook bijlage 3). c. Indien het netwerk nog niet gevormd kan worden wordt consultatiefunctie geborgd middels MDO. d. Voor de patiënt/mantelzorger is de POH/wijkverpleegkundige de casemanager voor medische zaken. e. Er vindt inventarisatie van nieuwe 70 plussers plaats, die in fase 1 niet medisch kwetsbaar waren, maar wel enkele aspecten daarvan lieten zien. Dit leidt ertoe dat nieuwe medisch kwetsbare ouderen snel worden opgespoord. Patiënten die nieuw in de praktijk komen worden direct tijdens de intake in kaart gebracht. f. Er wordt gestreefd naar gerichte deskundigheids- Planning Start binnen 12 maanden 14

15 Stappenplan bevordering voor de huisartsenpraktijk (POH/huisarts) g. Product- en procesevaluatie, inclusief verslaglegging activiteiten die voor de module Zorg voor kwetsbare ouderen ondernomen zijn in het jaarverslag. Planning 24 maanden 15

16 Bijlage 5. Patiënteninformatie over module Zorg voor kwetsbare ouderen De doelgroep van de module Zorg voor kwetsbare ouderen zijn huisartsen die aan de hand van deze module de ouderenzorg in hun praktijk verder willen verbeteren. De module is om die reden ook vanuit het perspectief van de huisarts opgesteld. Uiteraard is dit gericht op het verder verbeteren van de zorgverlening aan patiënten. Om deze reden is in deze bijlage het stappenplan tevens uitgewerkt vanuit het perspectief van de patiënt. Stappenplan 1. Signalering a. De huisarts gaat samen met de POH het risico op medische kwetsbaarheid bij zelfstandig wonende patiënten ouder dan 65 jaar na. Kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan lichamelijke en geestelijk vitaliteit. Ouderen die aan drie of meer van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar: - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie (als maat voor zwakte) - lichamelijke inactiviteit - verminderd cognitief functioneren - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie) - eenzaamheid - weinig ervaren regie over eigen leven (4). Hieraan nog toegevoegd hoe patiënten met problemen omgaan, te hoge Body Mass Index en het gebruik van verschillende geneesmiddelen naast elkaar. b. De huisarts en POH gaan twee keer per jaar na of er nieuwe kwetsbare ouderen met complexe problematiek zijn. Voor patiënten betekent dit dat medische problemen tijdig gesignaleerd worden en het zorgaanbod beter afgestemd wordt op de behoefte. 2. a. Diagnose en zorgbehandelplan a. Indien daartoe aanleiding is, neemt de POH contact op met de patiënt door bijvoorbeeld een visite te brengen. De POH besteedt tijdens een dergelijk bezoek aandacht aan medicijngebruik, vraagt naar aanwezige mantelzorg en reeds aanwezige hulpverleners. De POH gaat samen met de patiënt na of in het huidige hulpverleningsaanbod zaken ontbreken. Om evt. medische kwetsbaarheid vast te stellen wordt de patiënt gevraagd om een vragenlijst te beantwoorden. De POH en huisarts stellen op basis van het bezoek en de vragenlijst gezamenlijk de diagnose vast. De huisarts is hiervoor eindverantwoordelijk. b. De huisarts bespreekt de resultaten met de patiënt en bepaalt of er een vervolgtraject nodig is (d.w.z. stelt vast dat er sprake is van medische kwetsbaarheid). c. Voor iedere geïndiceerde medisch kwetsbare oudere wordt een zorgbehandelplan opgesteld, met integrale aanpak waarbij kwaliteit van 16

17 Stappenplan leven voorop staat. d. In het zorgbehandelplan wordt vastgelegd wie, waar te bereiken is en welke relatie deze persoon heeft met de patiënt. De huisarts past de zorgverlening aan op het bestaande netwerk. e. De afspraken in het zorgplanbehandelplan worden in overleg met de patiënt door de POH/huisarts uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. b. Vervolg ouderenzorg a. Huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Het gaat hierbij om gestructureerd overleg over patiënten met complexe problemen of over complexe problemen die zich bij meerdere patiënten voordoet. Deelnemers hieraan zijn de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut. b. Voor de patiënt/mantelzorger is de POH/wijkverpleegkundige de casemanager voor medische zaken. c. Mensen die ouder dan 70 zijn en in fase 1 niet medisch kwetsbaar waren, maar waarbij dit evenwicht wankel is worden opnieuw op medische kwetsbaarheid gecheckt. Hierdoor kunnen mensen die medisch kwetsbaar zijn snel de juiste hulpverlening ontvangen. 17

18 Bijlage 6. Contactpersonen ouderenzorg per ROS en overzicht projecten per regio Roset (Twente): Karin Taverne OOGG (Gelderse Rivieren/ Gelderse Vallei): Renate Jansink Elann (Groningen): Marcel van Keulen Caransscoop (Arnhem, Achterhoek, Oude IJssel): Mw. Adrie Schimmel Actuele informatie over projecten ouderenzorg is op te vragen bij de bovenstaande personen. 18