Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen

Transcriptie

1 Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen 1. Algemene toelichting Deze module is een voorbeeldmodule. De tekst van deze module is opgesteld door een werkgroep van de Begeleidingscommissie M&I op basis van beleidsdocumenten, praktijkervaringen en common sense. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als blauwdruk, wel als voorbeeld van activiteiten die naar het idee van de werkgroep moeten worden uitgevoerd om de zorg voor kwetsbare ouderen op een goede manier te kunnen voorbereiden en leveren. Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie. Wij verwachten dan ook dat u in de blanco tekstvakken uw regionale praktijksituatie beschrijft en er zo maatwerk van maakt. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal doelgroepspreekuren zijn etc.. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. Inleiding Huisartsen besteden een groot deel van hun tijd aan contacten met oudere patiënten. Een deel van deze ouderen blijft relatief gezond. Voor deze groep is de zorg niet anders dan voor mensen uit andere leeftijdsgroepen. Er zijn ook ouderen die intensieve aandacht nodig hebben. Deze ouderen zijn kwetsbaar en hebben meerdere aandoeningen en beperkingen. Het diagnostisch proces en de behandeling van ziekten wordt bemoeilijkt doordat onderliggende oorzaken verschillende ziekten kunnen geven. Bovendien hebben ouderen andere symptomatologie en kunnen verschillende ziekten en aandoeningen elkaar beïnvloeden. Omdat de kwaliteit van leven belangrijker wordt dan een maximaal mogelijke behandeling van de ziekte vraagt diagnostiek en behandeling een andere insteek. Bij ouderen zijn veel voorkomende beperkingen mobiliteitsproblemen, slecht horen en zien, problemen met de stabiliteit en incontinentie. Geheugenstoornissen en emotionele problemen kunnen in het dagelijks leven leiden tot beperkingen en kwetsbaarheid. Kortom: de zorgvraag van ouderen neemt toe en verandert. Ouderen willen langer zelfstandig wonen, ook wanneer er sprake is van complexe zorg. Dit vraagt meer van de eerstelijnszorg. Om aan deze zorgvraag te kunnen voldoen is de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen ontwikkeld. Deze module bestaat uit twee fasen: 1. Organiseren samenwerking en inventariseren doelgroep (casefinding); m.a.w. welke patiënten kunnen risico lopen op medische kwetsbaarheid en 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding. De twee fasen van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen zijn onafscheidelijk aan elkaar verbonden en worden dus beide volgtijdelijk uitgevoerd. Op basis van de resultaten van de module kan de huisarts een aanvraag voor de POH formatie (voor het leveren van de zorg na het project) indienen. Na de module is immers duidelijkheid over de gevonden populatie en zijn er afspraken gemaakt met de thuiszorgorganisaties, gemeente en/of casemanager dementie. 1

2 De POH inzet voor het opzetten van het project kan in de module worden meegenomen. 2. Beschrijving huidige zorg: huisarts en complexe ouderenzorg De juiste inhoud, organisatie en financiering van de medische zorg voor kwetsbare ouderen is een veelomvattend en complex vraagstuk. In 2010 was het aantal 65 plussers 15,3% van de Nederlandse bevolking. Dit betekent dat er per normpraktijk gemiddeld 360 mensen ouder dan 65 jaar zijn. De gemiddelde prevalentie van kwetsbaarheid boven de 65 jaar is 14,5% bij mannen en 20,7% bij vrouwen. Per normpraktijk zijn gemiddeld 65 ouderen medisch kwetsbaar. Volgens cijfers van het CBS zal de vergrijzingspiek in 2040 haar hoogtepunt bereiken. De medische zorg aan kwetsbare ouderen dient in samenhang te worden gezien met de paramedische zorg, verpleging, verzorging, begeleiding en mantelzorg, maar ook welzijn en wonen. Hierdoor zijn er zeer veel en diverse hulpverleners en organisaties bij de hulpverlening aan kwetsbare ouderen betrokken. De financiering van ouderenzorg is versnipperd en er zijn geen of slechts beperkte mogelijkheden om een aantal specifieke werkzaamheden behorend bij huisartsenzorg voor ouderen te declareren. Bovendien is tijd nodig voor het verlenen van ouderenzorg passend binnen de regionale situatie. Hiervoor is het van belang dat de huisarts zicht heeft op lopende projecten/ontwikkelingen in de regio op het gebied van ouderenzorg. De huisarts is generalist in de eerste lijn en kent in veel gevallen de patiënt en zijn omgeving. De huisarts kijkt over ziektegrenzen heen en kan overzien wat de invloed is van psychische en sociale problematiek op de medische problemen. De huisarts is dossierhouder voor het geheel aan zorg en heeft daarnaast het beste overzicht over het medicatiedossier. De meeste patiënten en vooral ouderen hechten aan een vaste huisarts en hebben vertrouwen in hun huisarts. De huisarts is dan ook de persoon om de medische regierol in de ouderenzorg op zich te nemen. De huisarts kan hiervoor taken delegeren aan een eigen POH of eventueel een wijkverpleegkundige die deze functie vervult. Zij kunnen een belangrijke rol spelen bij het vroeg signaleren van problemen en het begeleiden van ouderen hierbij. Huisartsen kunnen ook een medebehandelaar inschakelen wanneer er sprake is van problemen die meer specialistische zorg vragen. De huisarts kan bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde (en/of klinisch geriater) consulteren. De aandachtsgebieden van deze disciplines en samenwerkingsmogelijkheden zijn uitgewerkt in bijlage 2. Het inventariseren van patiënten die risico lopen op medische kwetsbaarheid (casefinding) en het organiseren van de samenwerking vragen veel tijd. Een deel van de ouderenzorg kan naast consulten, via M&I verrichtingen gefinancierd worden zoals intensieve zorg thuis of gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis. Er ontbreken nog regelingen voor: - Voorbereiding en organiseren van de samenwerking; - Vroeg signaleren van kwetsbaarheid; - Coördineren van de behandeling bij complexe zorg o.a.: o Het maken van een systematische probleemanalyse en de bijbehorende verslaglegging. 2

3 o Uitvoeren van diagnostische activiteiten met behulp van gevalideerd screeningsinstrument. o Opstellen, uitvoeren, cyclisch evalueren en bijstellen van een zorgbehandelplan. - Samenwerken met andere disciplines en regie van zorg rondom thuiswonende ouderen o.a.: o Instellen en uitvoeren van trajectbegeleiding/casemanagement; o Instrueren en begeleiden van verplegenden, verzorgenden en mantelzorgers voornamelijk bij de signaliseringsfunctie en o Intercollegiale consulten. De regelingen kunnen samengevoegd worden in deze module ouderenzorg. De module geldt alleen voor zorg die bekostigd wordt vanuit de Zorgverzekeringswet. Activiteiten die hiervoor uitgevoerd moeten worden staan in het stappenplan (bijlage 4) onder voorbereiding. 3. Probleemstelling In de thuissituatie bestaan er voor de ouderenzorg in hoofdlijnen knelpunten met betrekking tot: - Tijdige signalering van problemen en inschakelen van hulp; te late signalering van (medische) problemen door de patiënt zelf, mantelzorgers en eerstelijns hulpverleners; - Coördinatie van zorg; knelpunten ontstaan door fragmentatie van zorgaanbod en te weinig onderlinge afstemming; - Continuïteit van zorgverlening in persoon; medisch kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met veel wisselende hulpverleners afkomstig uit diverse disciplines/organisaties; - Hulpverleners kampen met het dilemma autonomie van de patiënt en bemoeizorg en - Benodigde kennis, vaardigheden en attitude. 4. Doelstelling 1. In kaart brengen van alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 of 70 jaar en ouder die complexe problematiek, d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben in uw praktijk. Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken; 2. Realiseren van zowel tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van de groep mensen zoals deze onder punt 1 vermeld staat; 3. Het doorlopen van een continue verbetercyclus voor multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit en 4. Zorg op maat; individueel zorgbehandelplan besproken met- en aangepast op de situatie van de betreffende oudere. Voor de oudere en zijn/haar mantelzorger is er één aanspreekpunt. 5. Beschrijving nieuwe zorg 1. Inventariseren doelgroep (casefinding): zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 of 70 jaar en ouder die 3

4 complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen) hebben. Casefinding vindt plaats als de huisarts vermoedt of een signaal ontvangt dat bij een bepaalde patiënt mogelijk sprake is van kwetsbaarheid. De casefinding bestaat uit een multidomein probleemanalyse gericht op het verkrijgen van een indruk van het functioneren van de patiënt op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein. Verdere uitwerking van casefinding is opgenomen in het stappenplan (bijlage 4). Hierbij wordt uitgegaan van de volgende definitie van kwetsbaarheid: Kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan lichamelijke en geestelijk vitaliteit. Ouderen die aan minimaal twee van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar: - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie (als maat voor zwakte) - lichamelijke inactiviteit - verminderd cognitief functioneren - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie) - eenzaamheid - weinig ervaren regie over eigen leven. Hieraan toegevoegd; patiënten die bekend zijn met verminderd uithoudingsvermogen, bepaald copinggedrag, te hoge/sterk afwijkende Body Mass Index en polyfarmacie. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding: wanneer er aanleiding toe is zal de POH een verdiepingsslag maken door contact te leggen met de patiënt, bijvoorbeeld door een visite te brengen. De medische kwetsbaarheid van ouderen wordt nagegaan door gebruik te maken van een gevalideerd screeningsinstrument. De huisarts en de POH stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast. De huisarts bepaalt of er voor een patiënt vervolgacties nodig zijn. Als een oudere geïndiceerd is als medisch kwetsbaar wordt een zorgbehandelplan opgesteld. Het zorgbehandelplan kent een gestandaardiseerde indeling. Het bestaat uit een medisch behandelplan en een zorgplan waarvan de doelstellingen op elkaar zijn afgestemd. Het opstellen van het medisch behandelplan is de verantwoordelijkheid van de arts. Het opstellen van het zorgplan is de verantwoordelijkheid van de POH/wijkverpleging. Er wordt gebruik gemaakt van het NHG format voor zorgbehandelplan. Een sociale kaart per patiënt is onderdeel van dit plan. De huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Deelnemers aan dit overleg zijn in ieder geval de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut en zo mogelijk specialist ouderengeneeskunde. Met deze nieuwe zorgaanpak wordt een tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van (medisch) kwetsbare ouderen met complexe problematiek gerealiseerd. 4

5 6. Doelgroep De module geldt voor alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder (inclusief verzorgingshuisbewoners, indien de module gestructureerde huisartsenzorg in het verzorgingshuis niet wordt gedeclareerd). Verder voor alle mensen van 65 of 70 jaar en ouder die complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen) hebben. Extra aandacht gaat uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken in deze doelgroep. Voor alle mensen die in deze doelgroep vallen geldt dat er sprake is van casefinding. De mate van kwetsbaarheid is voor deelname aan de module Zorg voor kwetsbare ouderen belangrijker dan de biologische leeftijd. 7. Randvoorwaarden - Het betreft de doelgroep zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 of 70 jaar en ouder die complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen) hebben. Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken; - De module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen wordt bij voorkeur uitgevoerd door een samenwerkingsverband van meerdere huisartsen, waardoor doelmatigheid en kwaliteit zoveel mogelijk gewaarborgd wordt. Indien de module wordt uitgevoerd door een individuele huisarts dient er een toelichting te worden gegeven aan Menzis; - De opzet en uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen vraagt een gedegen voorbereiding waarbij samenwerking met andere disciplines en eventueel omliggende huisartsen vereist is. Hiervoor wordt een voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk ingericht. Als onderdeel van het stappenplan. Meer informatie hierover treft u aan in bijlage 3; - De uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen sluit in principe aan bij de regionale aanpak. Uit de aanvraag blijkt dat hiervoor afstemming en/ of ondersteuning is gezocht bij de ROS en/of andere regionale ondersteuningsstructuur; - De huisarts werkt binnen de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen samen met zijn POH-er en, indien mogelijk, met de verpleegkundige van de thuiszorg / wijkverpleegkundige die betrokken is bij casefinding en begeleiding van kwetsbare ouderen. Meer informatie over de taakomschrijving van de POH treft u aan in bijlage 1; - De huisarts vervult de regierol. In deze module geeft de huisarts sturing aan het zorgproces en stelt alle hulpverleners in de gelegenheid het resultaat van de ouderenzorg te optimaliseren. De regierol betekent dat het initiatief en eindverantwoordelijkheid bij de huisarts ligt. - De huisarts brengt het HIS voor wat betreft ouderenzorg op orde, zoals uitgewerkt staat in de NHG praktijkwijzer. - Huisartsen die geen gebruik maken van de verzorgingshuismodule/verrichting moeten voor patiënten die in een verzorgingshuis wonen wel gebruik kunnen maken van de module Zorg voor kwetsbare ouderen. - Patiënten die in een verzorgingshuis wonen zijn meestal kwetsbaar. Het uitgangspunt is dat de problemen bij opname in het verzorgingshuis in kaart zijn gebracht, dat er een behandelplan en een sociale kaart aanwezig is. 5

6 Wanneer huisartsen en verzorgingshuis een samenwerkingsovereenkomst hebben vindt er tevens structureel overleg plaats. Voor patiënten waarvoor de huisarts gestructureerde geneeskundige zorg in het verzorgingshuis in rekening brengt zal casefinding in de meeste gevallen niet nodig zijn. Bewoners in een verzorgingshuis kunnen als extra check wel meegenomen worden in fase 1 (casefinding) van deze module (zie stappenplan bijlage 4). Door het doorlopen van deel 1 van de module Zorg voor kwetsbare ouderen, wordt gecheckt hoe de zorgverlening voor deze ouderen geregeld is. - Er wordt binnen de module Zorg voor kwetsbare ouderen gewerkt volgens de richtlijnen in de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg, deze wordt gebruikt voor het opstellen van een lokaal protocol, met daarin afspraken over wie, doet, wat, wanneer Te bereiken resultaten Casefinding is gerealiseerd en vindt onderhoudsmatig plaats (meerdere keren per jaar); - Er is een multidisciplinair overleg gestart en dit wordt gecontinueerd; - De huisarts heeft, indien wenselijk, afspraken gemaakt met de thuiszorg betreffende de inzet van een wijkverpleegkundige. Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd; - Er is afstemming geweest tussen de huisarts en de gemeente betreffende welzijn/wmo. Deze afstemming is vastgelegd; - De uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen heeft ertoe geleid dat de problemen van kwetsbare ouderen zijn beschreven in een behandelplan, inclusief sociale kaart, zodat de zorg optimaal georganiseerd wordt en - Er is binnen de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen gewerkt volgens de richtlijnen in de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg. Deze praktijkwijzer is gebruikt voor het opstellen van een lokaal protocol, met daarin afspraken over wie doet wat en wanneer. 9. Noodzakelijke kosten / investeringen: Hierbij een voorbeeld van een urenberekening voor de module Voorbereiding op zorg voor kwetsbare ouderen. In dit kostenoverzicht mogen geen uren inzet van de POH worden meegenomen voor de zorgverlening, wel voor de casefinding. Let op: het genoemde aantal uren in het voorbeeld urenoverzicht hieronder is uitdrukkelijk een maximum, gebaseerd op deelname door 1 normpraktijk. Omdat dit soort projecten zich bij uitstek leent voor samenwerking met meerdere praktijken zal in de meeste gevallen kunnen worden volstaan met een lager aantal uren omdat de projectmatige activiteiten over meer praktijken kunnen worden verdeeld. Indien u meent dat u het maximale aantal uren nodig hebt vragen wij u dat duidelijk te onderbouwen (dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een sterk verouderde patiëntenpopulatie). 6

7 Voorbereiding a. Maken en vastleggen van afspraken met de ROS over ondersteuning bij de opzet van de module en het in kaart brengen van de bestaande netwerken die relevant zijn bij de zorg voor de kwetsbare ouderen; b. Regionaal overleg organiseren en maken van regionale werkafspraken met betrokken disciplines (voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk); c. Opstellen activiteitenplan; d. Maken van werkafspraken binnen de praktijk; e. Aanpassen praktijkorganisatie; f. Zorgdragen voor voldoende POH capaciteit /maken van afspraken met thuiszorg die wijkverpleegkundige levert voor POH-werkzaamheden; g. Gerichte DKB voor POH en h. HIS op orde (voor wat betreft ouderenzorg) Totaal op dit projectonderdeel tot maximaal 25 uur HA x uurloon en tot maximaal 55 uur POH x uurloon (per praktijk). Inventariseren doelgroep a. Inventariseren van patiënten ouder dan 70/75 jaar afhankelijk van gekozen doelgroep) die zelfstandig wonen en patiënten ouder dan 65 jaar die risico lopen op medische kwetsbaarheid; b. Casefinding zal initieel en onderhoudsmatig plaatsvinden. De POH maakt een eerste uitdraai van alle patiënten in het HIS die ouder zijn dan 70/75 jaar en zelfstandig wonen en van alle patiënten die 65 jaar en ouder zijn en minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben; c. De doelgroep kwetsbare ouderen wordt tweemaal per jaar bepaald en in het HIS gemarkeerd; d. De POH bespreekt de uitkomsten met de huisarts. Vervolgens maakt de huisarts jaarlijks de balans op e. Product- en procesevaluatie. Totaal op dit projectonderdeel maximaal tot 4 uur HA x uurloon en maximaal tot 82 uur POH x uurloon (per praktijk). Vervolgacties naar aanleiding van casefinding * a. POH maakt verdiepingsslag door bv visite te brengen volgens protocol huisbezoek. POH en huisarts gaan medische kwetsbaarheid na met gevalideerd screeningsinstrument. POH en huisarts stellen samen de diagnose vast, waarbij de huisarts eindverantwoordelijk is (gemiddeld 3 uur per oudere voor de POH en 20 minuten voor de HA); b. Huisarts bepaalt per patiënt of vervolgtraject nodig is en voert vervolg uit (gemiddeld 7 uur HA in totaal voor het project); c. Voor iedere geïndiceerde medische kwetsbare oudere is een zorgbehandelplan opgesteld (gemiddeld 45 minuten per POH en 20 minuten per HA per plan) d. Individuele sociale kaart opstellen (gemiddeld 30 minuten POH per opgesteld behandelplan) e. Maken van regiogerichte afspraken (4 uur POH in totaal). 7

8 * Totale tijdsinvestering in uren voor de voortgang ouderenzorg is deels afhankelijk van de gevonden populatie en samenwerkingsafspraken met thuiszorgorganisaties. Voortgang ouderenzorg a. Huisarts en POH nemen deel aan MDO (gemiddeld 12 maal 3 uur voor POH en HA); b. Er wordt gestreefd naar geriatrisch deskundigennetwerk (uren afhankelijk van situatie); c. Indien het netwerk nog niet gevormd kan worden, wordt consultatiefunctie geborgd middels MDO (uren afhankelijk van situatie); d. Gerichte deskundigheidsbevordering voor POH (16 uur) e. Product- en procesevaluatie inclusief jaarverslag (8 uur POH en 2 uur HA). 10. Evaluatie Eenmalig wordt er een eindevaluatie opgeleverd en ter verantwoording ingediend bij Menzis. Voor ieder onderdeel afzonderlijk (casefinding en vervolgacties) wordt er een product- en procesevaluatie uitgevoerd. In de eindevaluatie staat een beschrijving van de activiteiten die voor de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen ondernomen zijn en de zichtbare resultaten. De conclusie van de eindevaluatie leidt tot aanpassing van de werkafspraken en de praktijkorganisatie (continue verbetercyclus). In de eindevaluatie moet in ieder geval antwoord worden gegeven op onderstaande vragen: Is de doelgroep kwetsbare ouderen in de praktijk in kaart gebracht? Is de behandeling van de doelgroep kwetsbare ouderen adequaat en afgestemd met andere disciplines? Worden patiënten in de doelgroep kwetsbare ouderen tijdig gesignaleerd? Wordt de verbetercyclus voor multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit continu doorlopen? Wordt het individueel zorgbehandelplan besproken met- en aangepast op de situatie van de betreffende oudere? Is er voor de oudere en zijn/haar mantelzorger één aanspreekpunt? 8

9 Bijlagen bij de Voorbeeldmodule Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen Bijlage 1. Functieprofiel POH Ouderenzorg Een POH ouderenzorg is een op zichzelf staande functie, met een eigen takenpakket en deskundigheid. Functieprofiel De taken van een POH in de ouderenzorg zijn slechts beperkt te protocolleren. Een POH moet complexe situaties overzien, eigen afwegingen maken en het beleid daarop afstemmen. Daarvoor is functioneren op HBO-niveau noodzakelijk, bij voorkeur in combinatie met een verpleegkundige vooropleiding om zorgproblematiek goed in te kunnen schatten. Bij zorg voor ouderen zijn medische zorg en verzorging en verpleging sterk met elkaar verweven. Ook dat pleit voor verpleegkundige deskundigheid. Een aanvullende scholing in geriatrische problematiek is wenselijk. Takenpakket POH ouderenzorg Het takenpakket van de POH ouderenzorg kan bestaan uit: - Inventariseren en casefinding van kwetsbare ouderen. - Proactieve huisbezoeken. - Farmaceutische zorg, waaronder signaalfunctie, informatie en advies aan patiënt en mantelzorger. - Complexe zorg, zoals het maken van een concept behandelplan, bewaking en coördinatie van het zorg/behandelplan en ondersteuning van de mantelzorg. - Zorg bij dementie; zoals signalering en eerste diagnostiek, ondersteuning mantelzorg en zorgcoördinatie. - Zorg bij psychische problematiek, waaronder signalering en begeleiding bij depressie, angststoornissen, delier en (alcohol)verslaving. - Zorg bij levenseinde problematiek, zoals bespreekbaar maken van dit thema, bij palliatieve zorg de organisatie van de zorg en mantelzorg. - Zorg voor ouderen in achterstandswijken en allochtone ouderen, waaronder signalering en zorgcoördinatie, aansluitend bij specifieke problematiek van deze ouderen. De POH werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts, deze blijft eindverantwoordelijk voor de complexe ouderenzorg. POH of wijkverpleegkundige? Een wijkverpleegkundige kan veel van de taken uitvoeren die voor de POH zijn beschreven. Voorwaarde daarvoor is dat de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundigen nauw samenwerken. Huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisaties maken afspraken over inzet van de wijkverpleegkundige voor deze functie (hoeveel uren, onder welke condities en voor welke taken is de wijkverpleegkundige beschikbaar) en de financiering daarvan. De afspraken tussen huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisatie worden afgestemd op mogelijk al bestaande afspraken. 9

10 Bijlage 2. Samenwerking huisarts-specialist ouderengeneeskundegeriater Deskundigheid De huisarts is met name generalist en als zodanig expert in het ordenen, kiezen en weglaten. Een belangrijke steun daarbij is de vaak over langere tijd opgebouwde medische voorkennis betreffende de ouderen. Waar eigen kennis en kunde tekortschiet wordt dit opgevangen door consultatie en verwijzing. De specialist ouderengeneeskunde is zowel generalist als specialist. Als generalist bestrijkt hij het brede terrein van zorg en welzijn van ouderen. Als specialist richt hij zich op de intensieve zorgvragen van kwetsbare ouderen met complexe problematiek. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater is vooral specialist en als zodanig expert op het terrein van de diagnostiek en behandeling van ouderdomsziekten en comorbiditeit. Populatie De huisarts heeft qua populatie te maken met een vaste groep ouderen van wie een belangrijk deel redelijk gezond en zelfredzaam is en een deel geleidelijk aan steeds meer hulp nodig heeft. Afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de praktijk kan de grootte van deze groep wel of niet een stempel op de praktijkvoering drukken. De specialist ouderengeneeskunde heeft voornamelijk te maken met een vaste groep in het verpleeghuis opgenomen ouderen met complexe problematiek. Daarnaast ziet hij in wisselende mate andere ouderen in consult, meestal in verzorgingshuizen en mondjesmaat in de thuissituatie. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater heeft te maken met naar hem verwezen oudere patiënten die al dan niet klinisch worden geobserveerd of poliklinisch gevolgd. Mogelijke knelpunten in tussengebieden Huisarts en internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: acute opname van ouderen met complexe problematiek. Door onvoldoende communicatie tussen de huisarts en specialist kunnen ongewenste interventies plaatsvinden. Onjuiste inschatting van opvangmogelijkheden in de thuissituatie kan leiden tot acute heropname. Huisarts en specialist ouderengeneeskunde: tijdig consulteren van een specialist ouderengeneeskunde kan voorkomen dat een oudere zo hulpbehoevend wordt dat het thuis niet meer gaat. Tijdige consultatie van een specialist ouderengeneeskunde kan verlies aan functionele autonomie voorkomen. Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: door onvoldoende communicatie over de wensen van de oudere kunnen therapeutische interventies plaatsvinden die geen meerwaarde hebben voor de patiënt en zelfs het lijden vergroten en/of 10

11 verlengen. Ook onvoldoende aandacht voor cure kan ertoe leiden dat verpleeghuispatiënten zinvolle diagnostiek en behandeling wordt onthouden. Samenwerking binnen geriatrisch netwerk Wanneer bovengenoemde disciplines elkaar actief opzoeken en structurele afspraken maken ontstaat het geriatrisch netwerk. Centraal staat hierbij de regie van de patiënt, ook als de kwetsbaarheid toeneemt en complexe zorg geboden is. 11

12 Bijlage 3. Beschrijving voorbereidingsgroep, deskundigennetwerk en multidisciplinair team Voorbereidingsgroep - Eén à twee huisarts(en) - Praktijkondersteuner huisartsen Eén van bovenstaande functionarissen wordt aangesteld als kartrekker. - Adviseur (van de regionale ondersteuningsstructuur) kan evt. als coördinator optreden. Deskundigennetwerk - Huisarts - Specialist ouderengeneeskunde - Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater - Kaderhuisarts ouderengeneeskunde - Apotheker Multidisciplinair team Multidisciplinair overleg vindt plaats in een vaste samenstelling en op vaste tijden over gezamenlijke patiënten. Het team bespreekt de zorg aan individuele patiënten (inclusief individuele preventie) en geeft aandacht aan het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg. Een hometeam is hiervan een voorbeeld. Hometeams zijn in opzet een breed overleg met veel deelnemers waar alle problemen aan de orde kunnen komen. Zorgteams zijn beperkter van opzet en worden georganiseerd rondom een bepaalde patiëntengroep of problematiek. Een team ouderenzorg: - Bestaat uit een kernteam; huisartsen, POH/wijkverpleegkundige. - Bevat evt. ook fysiotherapeuten (met specialisatie ouderenzorg), maatschappelijk werk, specialist ouderengeneeskunde. - Heeft verbindingen met de medisch specialistische zorg (geriater), welzijn, gemeentelijk WMO-loket. Tips voor het organiseren van dergelijke overleggen zijn te vinden in de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg. 12

13 Bijlage 4. Stappenplan en planning Stappenplan Planning 0.Opzet/Voorbereiding Maand 1-3 Voorbereiding bestaat onder andere uit: a. Maken van afspraken met de ROS over de ondersteuning, opzet van de module en het in kaart brengen van het netwerk van de zorg voor ouderen. b. Regionaal overleg organiseren en maken van regionale werkafspraken met betrokken disciplines (voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk) m.b.v. NHG Praktijkwijzer. c. Opstellen activiteitenplan. d. Maken van werkafspraken binnen de praktijk. e. Aanpassen praktijkorganisatie. f. Zorgdragen voor voldoende POH capaciteit/maken van afspraken met thuiszorg die wijkverpleegkundige levert voor POH-werkzaamheden. g. Afhankelijk van scholingsbehoefte bijscholing voor POH/huisarts. h. HIS op orde voor wat betreft ouderenzorg (zie NHG praktijkwijzer ouderenzorg). 1. Inventariseren doelgroep (casefinding) Maand 3-9 a. Inventariseren van de zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 of 70 jaar en ouder die complexe problematiek d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben. b. Casefinding zal initieel en onderhoudsmatig (= meerdere keren per jaar plaatsvinden). c. De doelgroep kwetsbare ouderen met complexe problematiek wordt tweemaal per jaar bepaald en in het HIS gemarkeerd. Voor de huisarts en POH betekent dit meer gestructureerd overzicht in de populatie ouderen en verdere ontwikkeling van de kennis over multimorbiditeit binnen de praktijk. Voor patiënten betekent dit dat medische problemen tijdig gesignaleerd worden en het zorgaanbod beter afgestemd wordt op de behoefte. d. De POH bespreekt de uitkomsten met de huisarts. Vervolgens maakt de huisarts de balans op. e. Product en procesevaluatie. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding a. Diagnose en zorgbehandelplan a. Indien daartoe aanleiding is, maakt de POH een verdiepingsslag door contact te leggen met de patiënt Binnen 12 maanden 13

14 Stappenplan Planning door bijvoorbeeld een visite te brengen volgens het gespreksprotocol huisbezoek. De POH besteedt aandacht aan een verantwoord medicijngebruik, vraagt naar aanwezige mantelzorg en reeds aanwezige hulpverleners. De POH gaat na of zich in het huidige hulpverleningsaanbod hiaten bevinden. De POH/huisarts gaat de medische kwetsbaarheid van de ouderen na met een gevalideerd screeningsinstrument (Trazag, Easycare, GFI of ander instrument als genoemd in NHG Praktijkwijzer). De POH en huisarts stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast, waarbij de huisarts eindverantwoordelijk is. De POH koppelt de resultaten terug aan de huisarts. b. De huisarts bepaalt of er voor een patiënt een vervolgtraject nodig is (d.w.z. stelt vast dat de oudere patiënt medisch kwetsbaar is). c. Voor iedere geïndiceerde medisch kwetsbare oudere is een zorgbehandelplan opgesteld, met integrale aanpak waarbij kwaliteit van leven voorop staat. Er wordt hiervoor gebruik gemaakt van het NHG format zorgbehandelplan. d. Onderdeel van het zorgbehandelplan is een sociale kaart per patiënt: vastgelegd wordt wie, waar te bereiken is en welke relatie deze persoon heeft met de patiënt. Hierin wordt tevens aangegeven of er in de regio een dementieketen actief is en of de patiënt vanuit dit netwerk een casemanager heeft. Huisarts past zorgverlening hierop aan (zie invullijst sociale kaart NHG Praktijkwijzer). De afspraken in het zorgplanbehandelplan worden in overleg met de patiënt door de POH/huisarts uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. e. Indien een grotere groep huisartsen uit één regio intekent op de module Zorg voor kwetsbare ouderen kan het maken van regiogerichte zorgafspraken over diagnostiek en behandeling bij acute geriatrische problematiek onderdeel uitmaken van het plan van aanpak. b. Follow-up ouderenzorg Start binnen 12 maanden a. Huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Het gaat hierbij om gestructureerd overleg over zorgvragers met zeer complexe problematiek of over complexe problematiek die zich bij meerdere zorgvragers voordoet. Deelnemers hieraan zijn de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut. In bijlage 3 treft u een uitwerking van het MDO aan. b. Er wordt gestreefd naar een geriatrisch 14

15 Stappenplan deskundigennetwerk (zie ook bijlage 3). c. Indien het netwerk nog niet gevormd kan worden, wordt consultatiefunctie geborgd middels MDO. d. Er vindt inventarisatie van nieuwe kwetsbare ouderen plaats, die in fase 1 niet medisch kwetsbaar waren, maar wel enkele aspecten daarvan lieten zien. Dit leidt ertoe dat nieuwe medisch kwetsbare ouderen snel worden opgespoord. Patiënten die nieuw in de praktijk komen worden direct tijdens de intake in kaart gebracht. e. Er wordt gestreefd naar gerichte deskundigheidsbevordering voor de huisartsenpraktijk (POH/huisarts) f. Product- en procesevaluatie, inclusief verslaglegging activiteiten die voor de module Zorg voor kwetsbare ouderen ondernomen zijn in de eindevaluatie. g. Verantwoording richting de zorgverzekeraar. Planning 24 maanden 15

16 Bijlage 5. Patiënteninformatie over module Zorg voor kwetsbare ouderen De doelgroep van de module Zorg voor kwetsbare ouderen zijn huisartsen die aan de hand van deze module de ouderenzorg in hun praktijk verder willen verbeteren. De module is om die reden ook vanuit het perspectief van de huisarts opgesteld. Uiteraard is dit gericht op het verder verbeteren van de zorgverlening aan patiënten. Om deze reden is in deze bijlage het stappenplan tevens uitgewerkt vanuit het perspectief van de patiënt. Stappenplan 1. Signalering a. De huisarts gaat samen met de POH het risico op medische kwetsbaarheid bij zelfstandig wonende patiënten ouder dan 65 of 70 jaar na. Kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan lichamelijke en geestelijk vitaliteit. Ouderen die aan minimaal twee van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar: - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie (als maat voor zwakte) - lichamelijke inactiviteit - verminderd cognitief functioneren - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie) - eenzaamheid - weinig ervaren regie over eigen leven. Hieraan nog toegevoegd hoe patiënten met problemen omgaan, te hoge Body Mass Index en het gebruik van verschillende geneesmiddelen naast elkaar. b. De huisarts en POH gaan twee keer per jaar na of er nieuwe kwetsbare ouderen met complexe problematiek zijn. Voor patiënten betekent dit dat medische problemen tijdig gesignaleerd worden en het zorgaanbod beter afgestemd wordt op de behoefte. 2. a. Diagnose en zorgbehandelplan a. Indien daartoe aanleiding is, neemt de POH contact op met de patiënt door bijvoorbeeld een visite te brengen. De POH besteedt tijdens een dergelijk bezoek aandacht aan medicijngebruik, vraagt naar aanwezige mantelzorg en reeds aanwezige hulpverleners. De POH gaat samen met de patiënt na of in het huidige hulpverleningsaanbod zaken ontbreken. Om evt. medische kwetsbaarheid vast te stellen wordt de patiënt gevraagd om een vragenlijst te beantwoorden. De POH en huisarts stellen op basis van het bezoek en de vragenlijst gezamenlijk de diagnose vast. De huisarts is hiervoor eindverantwoordelijk. b. De huisarts bespreekt de resultaten met de patiënt en bepaalt of er een 16

17 Stappenplan vervolgtraject nodig is (d.w.z. stelt vast dat er sprake is van medische kwetsbaarheid). c. Voor iedere geïndiceerde medisch kwetsbare oudere wordt een zorgbehandelplan opgesteld, met integrale aanpak waarbij kwaliteit van leven voorop staat. d. In het zorgbehandelplan wordt vastgelegd wie, waar te bereiken is en welke relatie deze persoon heeft met de patiënt. De huisarts past de zorgverlening aan op het bestaande netwerk. e. De afspraken in het zorgplanbehandelplan worden in overleg met de patiënt door de POH/huisarts uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. b. Vervolg ouderenzorg a. Huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Het gaat hierbij om gestructureerd overleg over patiënten met complexe problemen of over complexe problemen die zich bij meerdere patiënten voordoet. Deelnemers hieraan zijn de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut. b. Voor de patiënt/mantelzorger is de POH/wijkverpleegkundige de casemanager voor medische zaken. c. Mensen die ouder dan 65 of 70 jaar zijn en in fase 1 niet medisch kwetsbaar waren, maar waarbij dit evenwicht wankel is worden opnieuw op medische kwetsbaarheid gecheckt. Hierdoor kunnen mensen die medisch kwetsbaar zijn snel de juiste hulpverlening ontvangen. 17

18 Bijlage 6. Contactpersonen ouderenzorg per ROS Roset (Twente): Karin Taverne OOGG (Gelderse Rivieren/ Gelderse Vallei): Renate Jansink Elann (Groningen): Marcel van Keulen Caransscoop (Arnhem, Achterhoek, Oude IJssel): Mw. Adrie Schimmel Actuele informatie over projecten ouderenzorg is op te vragen bij de bovenstaande personen. 18

19 Bijlage 7. Verantwoording 1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, Utrecht (2009). 2. Centraal Bureau voor de Statistiek, Statline, Bevolking; kerncijfers naar diverse kenmerken. D1=a&D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)-l&HD= &HDR=G1&STB=T&P=D (maart 2010). 3. Longitudinal Aging Study Amsterdam, 4. Centraal Bureau voor de Statistiek, thema bevolking, vergrijzing. NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2003/ wm.htm (april 2003) 5. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. KNMG standpunt, KNMG, Utrecht, maart Koopmans, R., Schers, H. Heel de oudere. Echte innovatie van ouderenzorg vraagt om een paradigmaverandering. Medisch Contact 2008, nr. 13, p Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg, NHG, Utrecht maart Gercama, A., Boorsma-Meerman, M. Een driespan voor de ouderenzorg. Afstemming tussen disciplines moet systematisch worden aangepakt. Medisch Contact 2010, nr. 13, p