INTEGRALE OUDERENZORG DRENTHE & CONGRES SAMENWERKING EERSTELIJNSZORG EN WIJKTEAMS 4 OKTOBER 2018

Transcriptie

1 INTEGRALE OUDERENZORG DRENTHE & CONGRES SAMENWERKING EERSTELIJNSZORG EN WIJKTEAMS 4 OKTOBER 2018

2 ONS PROGRAMMA Welkom o Welkom en voorstellen; wie is wie? o Integrale Ouderenzorg Drenthe en persoonsgerichte zorg, casefinding en screening o Praktijkervaringen Hoogeveen Marja vd Berg & Jaap te Velde Jaap & Maja Marja o Twee casussen: vraagstuk en discussie o Take home message Afsluiting

3 URGENTIE GEVOEL IN DRENTHE: VERGRIJZING EN KRIMP Hoogeveen in 2018: jaar 15% Hoogeveen in 2018 ; 75+ is groter dan 12 % Hoogeveen in 2040; 75+ is groter dan 22 %

4 WAT IS DE DEFINITIE VAN INTEGRALE OUDERENZORG? Het in samenhang vormgeven van preventie, wonen, zorg en welzijn om de gezondheid van burgers en kwaliteit van zorg te verbeteren en de groei in zorgkosten te verminderen. Caroline Baan Persoonsgerichte aanpak Programma Langer Thuis! Verbindingen WMO, ZvW, WLZ (VWS, juni 2018) RIVM Proactief en preventief Vroegsignalering (kwetsbare) ouderen! (Simone de Bruin RIVM, mrt 2018)

5 WAAR STREVEN WE NAAR? Zo lang als mogelijk en wenselijk thuis blijven wonen Voorkomen van overbelaste mantelzorg Ondersteunen van kwaliteit van leven en welbevinden

6 OPTIMALE INTEGRALE ZORG: TWEE BASISMODELLEN

7 SAMENOUD Basis Integrale Ouderenzorg Drenthe SAMENOUD uitkomsten 2016 Ouderen voelen zich veilig en geborgen en ervaren meer eigen regie De prevalentie en ernst van gezondheidsproblemen nemen (duurzaam) sterk af Casemanagers zijn beter in staat aan te sluiten op behoeften en ouderen en kunnen beter preventieve en proactieve zorg te verlenen Langetermijnuitkomsten zijn (overall) gunstig voor de ouderen, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten Publicaties onderzoek 2016:

8 HOE DOEN WE DAT? Kernteam (voor ouderen 75+) Alle ouderen in kaart brengen; casefinding en screening gezondheidsrisico s. Preventief en proactief Netwerk van professionals (Groot Overleg) Gezondheidsplan in e-communicatietool VIP- Samenwerken Casemanagement voor de kwetsbare ouderen

9 OPZET INTEGRALE OUDERENZORG DRENTHE

10 SAMENWERKEN STAP 5 ACTIEF BUURTTEAM PREVENTIE EN EN ZELFMANAGEMENT KERNTEAM IN HAP BEVORDEREN Sociaal team / Buurtteam HA HA HA

11 VERANTWOORDELIJKHEDEN JE HOEFT HET NIET ALLEEN TE DOEN: WIE DOET WAT? 1. De gemeente ondersteunt de inzet van welzijnswerk in het kernteam 2. HZD faciliteert: Opzetten kernteam (leden van het kernteam volgen de scholing) Opzetten gemeentelijke beleidsgroep Bekostiging coördinator kernteam voor 2u per week 3. De wijkverpleegkundige v/h kernteam informeert de concullega s. SO kan consulten declareren WLZ. 4. Ervaar je knelpunten? Dan is de gemeentelijke beleidsgroep je aanspreekpunt.

12 STAP 2 OPZET CASEFINDING EN AGENDA MDO CASEFINDING; TAAK COORDINATOR KERNTEAM Welke patiëntengroep breng je het eerst in kaart? 1. Tijdens reguliere contactmomenten o.b.v. risicofactoren 1. Meerdere aandoeningen en polyfarmacie 2. Ziekenhuis opname 3. Weduwe en eenzaamheid 4. Toenemende vraag naar thuiszorg en huish.hulp 5. Cognitieve achteruitgang 2. Doorlopen patiëntenbestand m.b.v. VIPLive ouderenrapport 3. Door buurtteam en derden

13 STAP 3 INVENTARISATIES GEZONDHEIDSRISICO EN ZORGPLAN SCREENING; TAAK VAN WELZIJN, GEMEENTE EN HUISARTS-PRAKTIJK Doel: vaststellen kwetsbaarheid en bepalen individueel risicoprofiel i.r.t. eigen kracht en zelfredzaamheid Twee vragenlijsten: DALEZ (combinatie van GFI en Intermed) Meet kwetsbaarheid en complexiteit van zorgbehoeften Géén medische diagnoses! Profielen geven richting aan type begeleiding en ondersteuning Individueel en op groepsniveau Vragen m.b.t. welbevinden: Bent u tevreden over uw relaties en contacten met anderen? Zo ja../zo nee../kan beter Bent u tevreden over de activiteiten die u doet? Zo ja../zo nee../kan beter Kunt u zichzelf redden? Zo ja../zo nee../kan beter

14 HET RESULTAAT: DE UITKOMST: INDELING IN RISICOPROFIEL Kwetsbaar Vitaal Welke professional past het beste bij de oudere?

15 STAP 3 INVENTARISATIES GEZONDHEIDSRISICO EN ZORGPLAN UITKOMSTEN NA 2 JAAR IN HOOGEVEEN Professionals geven unaniem aan je hoeft het niet meer alleen te doen Alle 38 huisartsen in 12 huisartsenpraktijken hebben een kernteam en groot netwerkoverleg Door deze samenwerking is goede uitwisseling en afstemming ontstaan over ieders deskundigheid en inzet voor ouderen Ouderen vallen niet tussen wal en schip en overlap wordt voorkomen Er is een buffer gevormd om de toename van het aantal kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers in beeld te krijgen en te ondersteunen. Zijn er verbindingen tussen formele en informele zorg en wijk- en buurtbewoners

16 VRAGEN

17 STAP 3 INVENTARISATIES GEZONDHEIDSRISICO EN ZORGPLAN VERBETERPUNTEN Hoe alle ouderen 75+ een gesprek aanbieden en informatie delen tussen welzijn, thuiszorg en huisartspraktijk? Wat is de minimale data-set, die we willen delen? Wat is de beste persoonlijke zelfscore-vragenlijst om het gezondheidsprofiel van de oudere te maken? Hoe organiseren we leun en steun contacten om preventief in te zetten op het voorkomen of uitstellen van kwetsbaarheid?

18 VOORBEELD ECHTPAAR SMIDT; VROUW 79 JAAR EN MAN 84 JAAR Zij bekend met hartfalen, copd en overgewicht. Mobiliteit verslechterd, terug getrokken leven met man. Alles gaat prima volgens mevrouw. In zorg bij POH Hij regelt alles in huis, geen hobbys meer. Gaat met auto soms uit rijden. Hoe in contact komen met meneer? Is deze meneer kwetsbaar? Hoe deze meneer uit HIS info filteren? Welke info en data verzameld de HApraktijk proactief met DALEZ lijst? Wie vraagt uit? Wat bespreken in MDO? Wie behoren in het hulpverleners netwerk? VIP Samenwerken in Gezondheidsplan:

19 VOORBEELD DHR. FABER; 79 JAAR Weduwnaar sinds 7 jaar. mobiliteit verslechterd, terug getrokken leven. Voor COPD klachten in behandeling HA praktijk Voor liesbreuk naar ziekenhuis Is deze meneer kwetsbaar? Welke info en data verzameld de HApraktijk proactief, wie vraagt uit? Wat is geregeld vooraf aan opname en nadien? Wie behoren in het hulpverleners netwerk? VIP Samenwerken in Gezondheidsplan:

20 AFSLUITING AFSLUITING EN EN TAKE VOORBEREIDING HOME MODULE 2 Vorm een vast kernteam ouderenzorg MET t welzijnswerk in de huisartsenpraktijk. Maak werkafspraken over proactieve casefinding en screening met één en dezelfde vragenlijst. Werk samen in één e-communicatie tool.

21 TOT SLOT

22 EN KOM WONEN EN WERKEN IN MOOI DRENTHE!