ondersteunt het netwerk rond de cliënt Barbara Nieuwkoop een product van BS Concept Realiza4on W: E:

Transcriptie

1 ondersteunt het netwerk rond de cliënt Barbara Nieuwkoop een product van BS Concept Realiza4on W: E:

2 Zorgverband: Virtueel Verzorgingshuis 2 Cliënt staat centraal: toepassing is van de cliënt cliënt en mantelzorger hebben inzicht en inbreng Web- based ondersteuning voor het netwerk rond de cliënt overal beschikbaar en automa4sche updates open source zorg inhoud Brengt structuur aan in het netwerk wie heej welke rol? welke verantwoordelijkheden horen daarbij Ac4eve informa4e deling informa4e wordt verzameld aan de hand van nauwkeurig gedefinieerde vragen met instruc4es informa4e doorsturen wanneer dat nodig is proces- en kwaliteitsindicatoren

3 Opgave in de ouderenzorg & welzijn 3 Regie over eigen leven: meer zelfstandigheid en betere zelfredzaamheid InzeSen op preven4e in de thuissitua4e Monitoren van het proces kwetsbaarheid + redzaamheid Vroeg4jdige signalering en interven4es plegen Mul4disciplinaire samenwerking (inclusief cliënt en mantelzorg)

4 onderhoud woning/tuin audicien fysiotherapeut WMO loket pedicure klussendienst CAK tafeltje dekje ergotherapeut medicijnen familie op afstand huishouden buren geestelijke zorg huisarts specialist ouderenzorg vrienden zonnebloem bibliotheek op4cien woning aanpassingen cliënt thuiszorg mantelzorger vervoer ouderenadviseur alarmering trajectbegeleider geriater verenigingen apotheek wijkverpleging

5 5 Het Virtueel Verzorgingshuis is een vernieuwende manier van (samen)werken Integrale zorg en welzijn lokaal ingericht: netwerk Dat betekent afspraken maken over: samenwerken strategisch en opera4oneel samen bepalen van de doelstellingen Domeinovers4jgend casemanagement

6 Netwerkzorg en - welzijn 6 samenwerking (wijk)netwerk samenwerking gemeente samenwerking Keten(zorg) HOED/GOED

7 Huidige informa4esystemen 7 thuiszorg ketens & gemeente informa4e schrijelijk 50% eigen informa4e digitaal geen informa4e te delen 100% eigen informa4e huisartsinforma9esysteem apothekerinforma9esysteem 0% info toegankelijk 100% medische informa4e gedeelde informa4e 100% eigen informa4e

8 Ontstaan van Virtueel Verzorgingshuis 8 Gestart als digitale huisarts Nu toepassing voor netwerkzorg / mobiele ambulante zorg Met (zorg)inhoud voor vragen en aanbieder Uitgebreid naar demen4e (ketenzorg ondersteuning) Communica4e op probleemniveau Opera4oneel in: Nederweert, Thorn, Boxtel, Den Bosch, Wormerveer, St. Michielsgestel, Den Dungen, LuSenberg/ Raalte en Vlissingen.

9 gedeeld webbased informa4esysteem 9 thuiszorg 70% informa4e beschikbaar in ZV 30% administra4ef ketens & gemeente 60% informa4e beschikbaar in ZV gestructureerde informa4e beschikbaar voor iedereen huisartsinforma9esysteem 15% informa4e beschikbaar in ZV 85% veelal klinische informa4e apothekerinforma9esysteem 85% info beschikbaar in ZV allergie en oude gegevens

10 structuur dankzij ICT 10 voorbeeld van een probleemtraject: informa4e informa4e waarneming verwach4ngspatroon signaal voorbeeld: behandeling bijstellen signaal Cliënt/mantelzorg/thuiszorg/vrijwilliger eventueel meerdere zorgpaden per cliënt gestructureerde waarnemingen aan de hand van vragen en instruc4es - > eigen bijdrage aan de zorg Wijkverpleegkundige/poh/zorgcoördinator/casemanager/thuiszorg eigen waarnemingen, behandeling bijstellen binnen vastgestelde kaders escala4e naar huisarts indien nodig - > filtering Huisarts/geriater/sog eindverantwoordelijk krijgt hoogwaardige, geaggregeerde informa4e eigen waarnemingen

11 Uitgangspunten 11 1 cliënt 1 plan Zorgleefplan / behandelplan Alle domeinen Zorg & Welzijn Specifieke domeinen: verslaving, schuld, GGZ Integrale zorg lokaal ingericht: Wie signaleert? Wie coördineert? Inrichten samenwerking op alle niveaus Wat zijn de kruispunten? Bepalen gewenst schaal Aanvullen met gewenst instrumentarium Zelfredzaamheidsmonitor (GGZ)

12 De structuur 12 fysiek overleg (MDO) profiel instrumenten achtergrond signalen berichten virtueel overleg (MDO) Zorgleefplan probeembeschrijving anamnese - beleid/interven4e/plan - voortgangsrapportage - evalua4e

13 Voorbeeldproces: screening kwetsbaarheid 13 Wie doet wat Wijkverpleging Cliënten thuiszorg WMO Consulent Kwetsbare burgers POH Kwetsbaren 75+ NAW gegevens, (medische voorgeschiedenis) & SMN GFI / Trazag, RSZ / zelfredzaamheidsmonitor Invoeren en screenen Kwetsbaar Niet kwetsbaar Informeren & instemmen cliënt

14 Volgende stap: geen kwetsbaarheid 14 Wijkverpleging / POH / WMO Afstemmen wie monitort cliënt / mantelzorger Vrijwilliger POH/ Wijkverpleging

15 Volgende stap: bij kwetsbaarheid uitdiepen problemen 15 Wijkverpleging/POH/WMO consulent Instrumentarium MDO (fysiek?) ZorgLeefPlan Problemen aanmaken, beleid voorstellen, evt consult, vervolgens vaststellen.

16 16 ZorgLeefPlan De Domeinen hebben per thuiszorgorganisa4e andere accenten, en een andere plaats in het netwerk Woon en leefomstandigheden Par4cipa4e Geestelijk welbevinden Lichamelijk Welbevinden Interven4e(s) Interven4e(s) Interven4e(s) Interven4e(s) Risicosignalering Evalua4es van interven4es QoL Monitor Risicosignalering Evalua4es van interven4es QoL Monitor Risicosignalering Evalua4es van interven4es QoL Monitor Risicosignalering Evalua4es van interven4es QoL Monitor

17 continu asynchroon digitaal overleg = individueel Zorgleefplan Uitwisseling resultaten middels systeem Signalering en evalua4e MDO Cliënt(systeem), huisarts, coördinerend/ organisatorisch verantwoordelijke. Bijstellen ZorgLeefPlan

18 Hoe ziet het er uit? 18

19 In LuSenberg/Raalte 19

20 In Nederweert 20 website userid / password met link naar registra4escherm

21 Home page 21 mijn profiel Tekst en helpdesk menu aangepast aan het autorisa4eprofiel van de gebruiker hier: coördinator

22 Alleen de cliënten van de coördinator 22

23 Vragenlijst 23

24 Signaal aanmaken (door cliënt) 24

25 probleem in zorgleefplan (1) 25 nieuw probleem

26 probleem in zorgleefplan (2) 26

27 probleem in zorgleefplan (4) 27

28 resultaten 28 Autonoom handelen Door informa4e en instruc4e vindt er verschuiving plaats van 2 e 1 e 0 e lijn en van specialist naar generalist Lerend netwerk & samenwerking Instrumenten zijn voorzien van advies; waardoor er kennisoverdracht plaatsvindt van specialist naar generalist: huisarts naar thuiszorg Cliënt voelt zich ac4ef onderdeel van zijn eigen zorg (leven) Verantwoordelijk voor actueel medica4eoverzicht Bewustwording van de onderdelen waarop ze zelf kunnen monitoren

29 ondersteunt het netwerk rond de cliënt Dank u. een product van BS Concept Realiza4on W: E: