Goede zorg voor ouderen. Hoe stelt u zich de toekomst voor?

Transcriptie

1 Goede zorg voor ouderen Hoe stelt u zich de toekomst voor?

2 Over wie praten we? Praktijk 3078 patiënten 144: : >80 3 : invaliditeit < adressen bezoekt de POH-S 3 maandelijks of vaker. 7 echtparen, anderen alleenstaand. 7 bewoners van een verzorgingshuis.

3 Waarom een kaderarts ouderengeneeskunde? De oudere patiënt heeft een specifieke problematiek. Behandelprotocollen zijn nog niet afgestemd op patiënten met een hoge leeftijd. Nierfunctie, bloeddruk en polyfarmacie vragen bijzondere aandacht. Steunsysteem (partner, kinderen, buren, vrienden) bepalen mede de mogelijkheid zelfstandig te blijven wonen. Kaderartsen worden opgeleid in een 2-jarige opleiding dit in beeld te brengen, en via nascholingen aandacht te vragen voor de toenemende vraag van ouderen de regie in eigen hand te houden.

4 Wat willen we bereiken? Ouderen thuis en in een verzorgingshuis een goede kwaliteit van leven te bieden. De mantelzorger te ondersteunen, en zo een burn-out te voorkomen. Binnen de huisartsenpraktijk rust te creëren door een goede organisatie van de zorg voor de kwetsbare oudere. Spoedvisites te voorkomen door proactief beleid.

5

6 Werkwijze Systematisch huisbezoek fragiele ouderen. Risico inventarisatie met gestandaardiseerde vragenlijst, bijv. de TRAZAG. Indicatiestelling medische en sociale zorg aan de hand van een zorgleefplan. Bespreking in ons home- team (incl. thuiszorg en apotheker i.v.m. de polyfarmacie). Specialist ouderengeneeskunde in consult, op indicatie. Opstarten thuiszorg en extramurale zorg. C.I.Z.- indicatie regelen.

7 Het zorg leefplan. Voor de patiënt: regie in eigen hand! Fundament onder werken met het zorg leefplan is werken vanuit een attitude, waarin patiënt gerichtheid/vraaggerichtheid, aandacht, contact, respect en wederkerigheid centraal staan. Het is een instrument waarmee verantwoorde zorg in de dagelijkse praktijk kan worden verankerd, en als leidraad kan dienen voor de dagelijkse zorg. Dit zorg leefplan wordt regelmatig bijgesteld, als de situatie van de patiënt verandert.

8 Model zorgleefplan Zorgplan Plan van aanpak Aandachtspunten, PROBLEEMINVENTARISATIE actiepunten S1 huidige klachten S2 medicatie S3 contact huisarts F1 Lichamelijke verzorging F2 eten/drinken/mondverzorging F3 Mobiliteit inventarisatie Slapen uitvoering prioriteit M1 Sociale situatie. M2 Dagbesteding M3 Huishouding Administratie P1 Geheugen MMSE P2 Somberheid GFI P3 psycho-educatie C1communicatie spraak C2 gehoor C3 visus,lezen, schrijven

9 ZORGACTIEPLAN *doorhalen wat niet van toepassing is Algemeen behandeldoel: functionele verbetering/ behouden functioneren /verslechtering functioneren onafwendbaar PROBLEEM DOEL ACTIE (wat, wie) EVALUATIE DATUM Zorgverlener al betrokken JA/NEE JA/NEE JA/NEE * JA/NEE * JA/NEE *

10 Nu de praktijk Mevr. Meyer, 87 jaar. Geboren in Surabaya uit een Nederlands kolonisten gezin. 1 zoon in de regio Utrecht. Woont zelfstandig, in een eengezinshuis. Gegeneraliseerde artrose, incontinentie, loopt moeizaam met een stok, Posttraumatisch stress syndroom na kamp ervaring in de oorlog in Indië.

11 Ingeschakelde hulp Thuiszorg komt haar 2x/week wassen. Dagelijks 4 inloop momenten om aan te bieden haar te verschonen. Eten wordt gekocht door buren en vriendinnen. Traplift, postoel, rollator en rolstoel aanwezig. POH-ggz komt maandelijks langs voor gesprekken. POH-ouderenzorg 1x/maand

12 Waar lopen we tegen aan? Mevrouw accepteert alleen de hulp bij het wassen 2x/week. Laat zich overdag niet verschonen. Thuiszorg zet eten en drinken neer, hetgeen mondjesmaat wordt genuttigd. Familie is ten einde raad. Patiente wil geen verandering.

13 Overwegingen Regie in eigen hand, maar tot hoe ver? MDO met mevrouw leidt tot geen verdere stappen. Conclusie in zorg map: mevrouw weigert de hulp van de thuiszorg. Na een heupfractuur is ze naar een verpleeghuis gegaan, alwaar ze het redelijk maakte. Wil nu onder geen voorwaarde terug.

14 Vroegtijdige zorgplanning. Vroegtijdige Zorgplanning is een proces van continu overleg tussen patiënt en zorgverlener(s) dat gericht is op het uitklaren van waarden en wensen van de patiënt ten aanzien van zijn (toekomstige) palliatieve zorg (zorg aan het levenseinde), dat bij voorkeur ook gecommuniceerd wordt met familieleden en/of belangrijke naasten, in het bijzonder met het oog op het aanduiden van een (benoemde) vertegenwoordiger.

15 Wat komt hierin aan de orde? Reanimatie ---- Non-reanimatie Afzien van behandeling, euthanasie verklaring Wilt u bij een calamiteit nog naar het ziekenhuis?. Beademing, zo ja hoe lang?. Nazorg uit het ziekenhuis in een revalidatie oord? Of in een verpleeghuis? Of terug naar huis met goede thuiszorg? Is de partner en/of de familie het hier mee eens?

16 Aandachtspunten. Dit vergt goede persoonlijke voorlichting. Afstemming met de verzorging of de thuiszorg. Ondersteuning van de POH die dit mede gaat bespreken. Op de praktijk en in intervisie. Het is een levend traject: er moet ruimte blijven voor een bijstelling als de situatie verandert. Tevens moet worden besproken of men het EPD toegankelijk wil maken.

17 Regie in eigen hand Voorwaarde voor Kwaliteit van leven