Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO)

Transcriptie

1 NPO Transitie-experiment Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO) Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen (75+) Klaske Wynia PhD, Programmaleider PGO Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Gezondheidswetenschappen en Neurologie

2 Het PGO-team Drs. R.J. (Ronald) Uittenbroek, projectleider en promovendus, S.L.W. (Sophie) Spoorenberg MSc, projectleider en promovendus, Onder leiding van Dr. K. (Klaske) Wynia, programmaleider en onderzoeker Integrated Care Prof. dr. S.A. (Menno) Reijneveld, Sociale geneeskunde Prof. dr. H.P.H. (Berry) Kremer, Neurologie

3 Kenmerken Ouderen Gemiddelde levensverwachting (RIVM) Bij geboorte: 76,3 jaar 80,9 jaar Zonder beperkingen: 69,9 jaar 69,8 jaar Alleenstaand (CBS, 2010) 39% van de 75-plussers Multimorbiditeit 75-plussers (CBS, 2010) 14% 3 chronische aandoeningen 24% 4 of meer chronische aandoeningen

4

5 75+ met AWBZ zorg: hogere ziektekosten Bron: Vektis (2011)

6

7 Samengevat Aantal 75-plussers stijgt Na 75 e toename noodzaak van ondersteuning Beroep op professionele ondersteuning stijgt Sterke stijging kosten gezondheidszorg Conclusie Rigoureuze maatregelen zijn nodig!

8 PGO realiseert nieuw zorgmodel

9 Transitie naar een nieuw zorgmodel Nu gangbaar zorgmodel Vooral voor kortdurende en acute problemen Vooral aanbodgericht Meestal reactief en probleem oplossend Vaak versnipperd en (super)specialistisch Afstemming en samenhang ontbreken PGO nieuw zorgmodel: SamenOud Voor langdurige en complexe problematiek Vraaggericht: oudere als uitgangspunt! Proactief en preventief Samenhangend en generiek waar mogelijk Coördinatie (en integratie) in eerste lijn

10 Effectief gebleken geïntegreerd zorgmodel (CCM)

11 KP-triangle Zorgintensiteit op basis van complexiteit 3 2 Preventie voor alle ouderen 1 3 Casemanagement (5%) Langdurig complexe zorgbehoeften (Intermed 20). Opname verpleeghuis dreigt Continue monitoring en begeleiding 2 Caremanagement (15%) Kortdurend complexe zorgbehoeften (Intermed 20). Kortdurende intensieve begeleiding 1 Zelfmanagementsupport (80%) 20% Hoog risico op complexiteit (GFI 4). Individuele begeleiding 80% Risico toename kwetsbaarheid (GFI 4) Groepsinterventies

12 SamenOud Concentratie in de eerste lijn Elke huisartspraktijk een Ouderenzorg Team (OT) Alle 75-plussers in de huisartspraktijk Zorg en begeleiding volgens nieuwe zorgmodel Ook ouderen in verzorgingshuizen 15 huisartspraktijken in Oost Groningen Stadskanaal (5 huisartsen) Veendam (7 huisartsen) Pekela (3 huisartsen)

13 Huisarts SamenOud Ouderenzorgteam (OT) Geeft leiding aan team en is (medisch) eindverantwoordelijk Specialist ouderengeneeskunde Advies over specifieke ouderenzorg- en geneeskunde Behandeling multimorbiditeit (ipv medisch specialisten) Wijkverpleegkundige Casemanagement voor ouderen met complexe zorgbehoeften Ouderenadviseur Casemanagement voor kwetsbare ouderen Groepsinterventies voor niet-kwetsbare ouderen

14 Screening SamenOud Jaarlijkse screening en Triage Bepalen complexiteit van zorgbehoeften, kwetsbaarheid en welbevinden Triage Bepalen zorgintensiteit met KP Triangle Interventie Door wie Ouderen Case- en care management Wijkverpleegkundige ± 20% Individuele begeleiding Ouderenadviseur ± 15% Groepsinterventies Ouderenadviseur ± 65%

15 SamenOud Samenhangende zorg op maat Casemanagement - individuele begeleiding Anamnese: wonen, welzijn en zorg Opstellen Zorgleefplan Organiseren van zorg en begeleiding Regelmatig contact met oudere Maandelijkse bespreking in Ouderenzorg Team Groepsinterventies Zelfmanagementsupport Preventie Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) Web-based en gebruik van IPads

16 SamenOud Netwerken ondersteunen OT en PGO-team Op uitvoerend niveau heeft het OT contact met Alle relevante hulpverleners van maatschappelijke- en gezondheidszorgorganisaties Vaste contactpersonen: Men kent elkaar! Op beleidsniveau: Coördinatiepunt per gemeente Klankbord voor PGO-team Effectiever en efficiënter organiseren van zorg en begeleiding Voorbereiden structurele implementatie en financiering na interventieperiode

17 SamenOud Anders denken en anders doen! Preventief en proactief: Voorkomen beter dan Screening en begeleiden risicogroepen Stimuleren zelfmanagementvermogen en zelfredzaamheid van de ouderen Stimuleren en mogelijk maken (hulpmiddelen, e.d.) Inschakelen sociale netwerken en vrijwilligers Visie organisaties: Wij zijn er voor u! Gemeenschappelijk doel: ouderen zo lang als mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk houden Zoeken naar mogelijkheden voor integrale bekostiging en kostenreductie Organisatiebelangen?

18 Onderzoek naar de effecten Wat is het effect van het nieuwe zorgmodel op de ouderen, mantelzorgers, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten?

19 Randomized Controlled Trial

20 Steekproef 75-plussers van 15 huisartspraktijken Interventiegroep N=771 Controlegroep N=771 Casemanagement (5%) N = 39 Caremanagement (15%) N = 115 Zelfmanagementsupport (80%) Individuele begeleiding (20% van 80%) N = 617 N = 123

21 Verwachte resultaten onderzoek complexiteit van zorgbehoeften kwetsbaarheid kosten welbevinden kwaliteit van zorg

22 Planning PGO Jaar 1 december 2010 tot december 2011 Voorbereiden interventiejaar Jaar 2 december 2011 tot december 2012 Interventiejaar: 15 Ouderenzorg Teams Onderzoek: Randomized Controled Trial Jaar 3 december 2012 tot december 2013 Rapportages en overdracht aan veld

23 Betrokken organisaties Huisartsen van SamenOud zijn: Drs. R. Steenstra, drs. M.J. Hardieck, drs. J.T. Winter, drs. R.J. Beukema en drs. A.D. Runsink, te Stadskanaal. Drs. S. Zevenhuizen, drs. A.F.J. Savenije en drs. W.L. Feis te Pekela. Drs. G.J.J. Hofman, mw. drs. C.D. Neerken, drs. H. Veentjer, drs. W.W.P.M. Gunsing, drs. R. Mustafa, drs. A.C. van Vliet en mw. drs. M. Sewuster - van der Heijde te Veendam. Overige uitvoerende partijen van SamenOud zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Welzijnsorganisaties: Welstad te Stadskanaal, Compaen te Veendam en De Badde te Pekela (allen onderdeel van Tinten Welzijnsgroep), Gemeente Stadskanaal, Gemeente Veendam, Gemeente Pekela, Refaja Ziekenhuis te Stadskanaal, Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) locatie Winschoten, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen. Vertegenwoordiging van ouderen en ouderenbonden in samenwerking met Stichting Zorgbelang Groningen Adviserende partijen van het PGO zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Menzis te Groningen en Wageningen, Tinten welzijnsgroep te Stadskanaal, Eerstelijns Advies en Ondersteuning Noord - Nederland (ELANN) te Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen

24 Inrichten Coördinatiepunten

25 Doel Coördinatiepunt Ondersteunen van de Ouderenzorg Teams (en PGO team) zodat zij op effectieve en efficiënte wijze samenhangende zorg en begeleiding op maat kunnen organiseren voor de ouderen

26 Opdracht Coördinatiepunt Fungeren als klankbord voor PGO-team Bij ontwikkelen en realiseren nieuwe zorgmodel Zonodig ingrijpen bij knelpunten in de praktijk Effectiever en efficiënter organiseren van zorg Op basis van ervaringen van OTs en PGO-team Waar wenselijk en mogelijk Kansen grijpen om te experimenteren! Voorbereiden structurele implementatie en financiering na interventieperiode Na interventie uitbreiden naar controlegroep Uitbreiding naar andere HApraktijken in PGO-gebied

27 Werkwijze Coördinatiepunt per gemeente Voorstel samenstelling: meest relevantie organisaties Huisartsen, ZgMeander, welzijnsorganisatie, gemeente Incidenteel of structureel aangevuld met ziekenhuizen, andere organisaties (naar wens van lokaal coördinatiepunt) Voorzitter uit uitvoerende organisaties Ondersteuning PGO-team Vergaderfrequentie: Iedere 6 weken, maximaal 2 uren