PROJECTPLAN KWETSBARE OUDEREN, SAMEN REDZAAM KRIMPEN AAN DEN IJSSEL. Januari 2013 Versie 2.1

Transcriptie

1 PROJECTPLAN KWETSBARE OUDEREN, SAMEN REDZAAM KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Januari 2013 Versie 2.1

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding Doelstelling Doelgroepen Aanpak Partners in de samenwerking Interne en externe communicatie Monitor doelen Financiering... 9 Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 2

3 1. Aanleiding Zorggroep Krimpen 1 heeft in 2012 de samenwerkingsmodule Kwetsbare Ouderen opgesteld om de zorg voor kwetsbare ouderen in Krimpen aan den IJssel te verbeteren. Het belangrijkste doel van deze module is gestructureerde multidisciplinaire samenwerking dichtbij de inwoners vormgeven en continueren, waardoor ouderen langer zelfstandig kunnen wonen. Sinds 2002 zetten gemeente, woningcorporaties en zorg- en welzijnsorganisaties in Krimpen aan den IJssel zich in voor het samenwerkingsprogramma Woonservice. Door middel van voldoende toegankelijke en veilige woningen, voorzieningen die zelfstandig wonen ondersteunen en gemeenschapsvorming die bevorderend zijn voor onderlinge zorgzaamheid en samen redzaamheid, zet Woonservice zich in om mensen lang zelfstandig en zelfredzaam te laten leven. Deze ambities raken elkaar. Partners in Zorggroep Krimpen en Woonservice hebben de handen ineen geslagen. De urgentie voor samenwerking rondom kwetsbare ouderen wordt gevoeld, omdat steeds meer ouderen zelfstandig thuis (moeten) blijven wonen. Anderzijds groeit de groep ouderen die nog vitaal en zelfredzaam is én die anderen kan ondersteunen bij lang(er) zelfredzaam blijven. In het projectplan Kwetsbare ouderen, Samen redzaam zijn de doelstellingen van Zorggroep Krimpen en Woonservice samengevoegd. De kernwoorden van deze multidisciplinaire pilot zijn: participatie, mantelzorg, eigen regie, ontmoeting, effectiviteit, educatie zelfzorg, kwaliteit van leven, eerste lijn en samenwerking. 2. Doelstelling De doelstelling van het project Kwetsbare ouderen, Samen redzaam is om ouderen langer zelfstandig en zelfredzaam te laten wonen, waarbij het behoud van kwaliteit van leven centraal staat. Hierbij is balans tussen doelmatige zorg en effectieve zorg essentieel. Doelmatige zorg (proces) Effectieve zorg (uitkomst) geen dubbele zorg optimaal gebruik van tijd, inspanning, financiële middelen, communicatie etc. Doelstelling Ouderen in Krimpen aan den IJssel langer zelfstandig en zelfredzaam laten wonen met behoud van kwaliteit van leven continu gericht op eindresultaat van de collectieve doelstelling Figuur 1. Doelstelling De doelstelling wordt bereikt door het realiseren van: - Een sluitende en integrale aanpak van informele en formele steun rondom (kwetsbare) ouderen - Proactieve multidisciplinaire samenwerking tussen zorg en welzijn - Een zichtbaar aanbod van activerende begeleiding - Een minder versnipperd en toegankelijk aanbod van zorg en welzijn, met keuzevrijheid voor bewoners - Eenduidige regie voor de (kwetsbare) ouderen 1 Zorggroep Krimpen is een coöperatie van eerstelijns zorgaanbieders met als doel om een multidisciplinaire zorgaanbod voor (chronische) patiëntengroepen aan te bieden. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 3

4 3. Doelgroepen Ouderen hebben een verhoogd risico op kwetsbaarheid als zij: - alleenstaand zijn - meerdere chronische ziekten hebben - te maken hebben met ondervoeding, polyfarmacy of deelnemen aan het project valpreventie - laag inkomen en/of lage opleiding hebben, vaker bij allochtone ouderen - weinig/niets (meer) doen (voor een ander), geen werk of zinvolle dagbesteding hebben - geen relaties van kwaliteit (meer) hebben, geen zin (meer) ervaren in het leven - overbelaste mantelzorgers in hun omgeving hebben Binnen de algemene doelstelling van het project wordt een onderscheid gemaakt in drie doelgroepen. Kwetsbare ouderen (20%) Ouderen met risico op kwetsbaarheid (15%) Doelgroep 1 Doelgroep 2 Zelfredzame ouderen (65%) Doelgroep 3 Figuur 2. Doelgroepen Iedere doelgroep vraagt om een eigen aanpak voor de signalering en het bijpassende zorgaanbod. Het voornaamste doel van de samenwerking is te zorgen dat de ouderen in Krimpen aan den IJssel zo lang mogelijk zelfredzaam (kunnen) blijven (doelgroep 3). Bij de ouderen met een risico op kwetsbaarheid (doelgroep 2) is het van belang om te voorkomen dat het dubbeltje omvalt. Voor de kwetsbare ouderen (doelgroep 1) is het doel om het zorgaanbod zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen, zodat de kwaliteit van leven gewaarborgd wordt. Doelgroep Signalering Algemene aanpak 1. Kwetsbare ouderen Door de huisarts en/of wijkverpleging; aan de hand van GFI-vragenlijst Kwetsbare ouderen en ouderen die (complexe) zorg nodig hebben: integraal zorg- en welzijnsplan. 2. Ouderen met risico op kwetsbaarheid Door de seniorenadviseur en/of wijkverpleging; aan de hand van signalering in thuissituatie Bevorderen gezonde leefstijl, ontmoeting, zinvolle dagbesteding. 3. Zelfredzame ouderen Door het welzijnswerk en/of mantelzorgers, die de signalering doorgeven aan de seniorenadviseur en/of wijkverpleging In stand houden van zelfmanagement via voorlichting, participatie, ontmoeting. Tabel 1. Doelgroep, signalering en algemene aanpak De signalering en algemene aanpak voor de drie doelgroepen wordt gedurende het project nader uitgewerkt. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 4

5 4. Aanpak Iedere doelgroep vraagt om een eigen aanpak. Maar binnen dat kader zijn alle interventies zowel individueel als collectief en gericht op zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam. Over het algemeen geldt dat een aantal interventies wenselijk is om de kwetsbaarheidsfactoren te beperken, zodat ouderen zo lang mogelijk in de categorie zelfredzame ouderen vallen. Deze interventies zijn: 1. Bevorderen dat ouderen contacten hebben van kwaliteit, waarmee zij hun leven kunnen delen. 2. Bevorderen dat ouderen een gezonde leefstijl aannemen, meer bewegen en vaardigheden ontwikkelen om te leren omgaan met hun ziekte of beperking. 3. Bevorderen dat ouderen gebruik maken van de beschikbare voorzieningen en toegang hebben tot toegankelijke informatie. 4. Bevorderen dat ouderen werk verrichten (betaald, vrijwilligerswerk, zinvolle dagbesteding). 5. Bevorderen dat ouderen zin in het leven ervaren 6. Bevorderen dat minder ouderen in doelgroep 1 terecht komen, als gevolg van een effectieve aanpak voor doelgroep 2 en 3. Er is gekozen voor een trapsgewijze aanpak. Er wordt gestart met de optimalisatie van de samenwerking rondom zorg en welzijn voor de kwetsbare ouderen (doelgroep 1). Het voornaamste doel is om welzijn binnen het zorgaanbod voor deze doelgroep te integreren. Vervolgens wordt de vertaling gemaakt naar een betere samenwerking van zorg en welzijn rondom ouderen met een risico op kwetsbaarheid (doelgroep 2). Tot slot wordt gewerkt aan de optimale afstemming van het aanbod van zorg en welzijn voor de zelfredzame ouderen (doelgroep 3). Hieronder wordt de globale aanpak en planning weergegeven. Alle activiteiten dienen nog nader uitgewerkt te worden door de betrokken samenwerkingspartners. Activiteiten Doelgroep Deadline 1. Start uitrol projectplan Kwetsbare ouderen, Samen redzaam n.v.t. Januari 2013 Taken, verantwoordelijkheden, concrete doelstellingen formuleren, overlegmomenten 2. Werkzaamheden kernteam formaliseren Signalering doelgroep (incl. scholing huisartsen, POH en wijkverpleging m.b.t. Laego-kaart), zorg- en welzijnsplan, MDO verzorgingshuis, planning 3. Signaleren van kwetsbare ouderen (door kernteam) Uitrol van screeningslijst, start zorg- en welzijnsplan 4. Samenwerking met welzijn in kaart brengen Inventarisatie van huidig aanbod en sociale kaart 5. Samenwerking met het brede netwerk in kaart brengen Inventarisatie van huidig aanbod en mogelijkheden om aan te sluiten bij bestaand zorgaanbod 6. Interventieonderzoek / monitoring Bestaande monitor selecteren om effecten te meten 7. Kick-off project voor partners van brede netwerk Presentatie voor samenwerkingspartners 8. Structureel MDO met samenwerkingspartners plannen Op basis van sociale kaart MDO s / overlegmomenten vastleggen 1 Februari Maart Maart Maart April 2013 n.v.t. April April 2013 Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 5

6 Activiteiten Doelgroep Deadline 9. Communicatieplan voor zorg en welzijn maken (intern) Samenwerking tussen zorg (huisarts en wijkverpleegkundige) en welzijn vastleggen 1 Mei Communicatieplan voor zorg en welzijn implementeren Uitrol van communicatieplan, externe publicatie 11. Werkzaamheden kernteam evalueren Voortgang en activiteiten bespreken, aanpak mogelijk aanpassen 12. Samenwerking met welzijn evalueren Voortgang en activiteiten bespreken, aanpak mogelijk aanpassen 13. Deelprojectplan voor overige doelgroepen Signalering en aanpak voor ouderen met risico op kwetsbaarheid en zelfredzame ouderen 14. Samenwerking voor overige doelgroepen uitrollen Informatievoorziening voor het brede netwerk over zelfredzame ouderen 15. Werkwijze, communicatie en samenwerking evalueren Terugkoppeling van activiteiten afgelopen jaar 16. Vervolgplan voor continuïteit van zorg- en welzijnsaanbod Voortgang voor 2014 weergeven 1 Juni Augustus Augustus September Oktober November December 2013 Tabel 2. Planning (eerste opzet) 5. Partners in de samenwerking De samenwerking en verantwoordelijkheden van de samenwerkingspartners binnen het project Kwetsbare ouderen, Samen redzaam zijn afhankelijk van de doelgroep. Doelgroep 1: Kwetsbare ouderen Bij de signalering en behandeling van de kwetsbare ouderen is een belangrijke rol weggelegd voor het kernteam. Dit kernteam bestaat uit de huisarts en de wijkverpleegkundige. Het kernteam komt tweewekelijks bij elkaar om de voortgang te bespreken. De apotheker, specialist ouderengeneeskunde en de welzijnsconsulent worden via een gestructureerd MDO bij het kernteam betrokken. Naar verwachting vindt het MDO twee keer per jaar plaats. Indien gewenst roept het kernteam de ondersteuning van de overige samenwerkingspartners in. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 6

7 VERZORGINGS HUIS GERIATRIE (IJSSELLAND) APOTHEEK PARAMEDI- SCHE ZORG WELZIJN KERNTEAM: DOELGROEP 1 MAATSCHAP PELIJK WERK HUISARTS THUISZORG GGZ DOELGROEP 1: KWETSBARE OUDEREN Figuur 3. Samenwerkingspartners rondom kwetsbare ouderen doelgroep 1 Doelgroep 2: Ouderen met een risico op kwetsbaarheid Bij het signaleren van en het aanbieden van zorg en welzijn voor ouderen met een risico op kwetsbaarheid wordt een andere aanpak gevraagd. Het gaat bij deze doelgroep om tijdig opsporen van het risico op kwetsbaarheid en de daarop volgende acties. Hierbij is optimale samenwerking tussen welzijn, wijkverpleging en de huisarts gewenst. De seniorenadviseur of de wijkverpleegkundige is casemanager. Deze stelt samen met de oudere en diens mantelzorger(s) een zorg- en welzijnsplan op. Het kernteam bestaat uit de seniorenadviseur en de wijkverpleegkundige. Andere disciplines worden indien nodig betrokken. GERIATRIE (IJSSELLAND) APOTHEEK PARAMEDI- SCHE ZORG HUISARTS WELZIJN KERNTEAM: DOELGROEP 2 MAATSCHAP PELIJK WERK SENIOREN ADVISEUR THUISZORG GGZ DOELGROEP 2: OUDEREN MET RISICO OP KWETSBAARHEID Figuur 4. Samenwerkingspartners rondom ouderen met risico op kwetsbaarheid doelgroep 2 Doelgroep 3: Zelfredzame ouderen De zelfredzame ouderen vragen om een andere benadering. Voor zelfredzame ouderen is de toegang tot welzijn het belangrijkste. De oudere is zijn/haar eigen casemanager en maakt zijn/haar eigen plan. Daarom is de zelfredzame oudere zijn/haar eigen kernteam. Het is van belang dat de zelfredzame oudere op de hoogte is van het aanbod van zorg en welzijn in de gemeente. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 7

8 GERIATRIE (IJSSELLAND) APOTHEEK PARAMEDI- SCHE ZORG WELZIJN HUISARTS KERNTEAM: DOELGROEP 3 GGZ DOELGROEP 3: ZELFREDZAME OUDEREN MAATSCHAP PELIJK WERK THUISZORG Figuur 5. Samenwerkingspartners rondom zelfredzame ouderen doelgroep 3 In onderstaande tabel worden de taken en verantwoordelijkheden van de samenwerkingspartners nader toegelicht Samenwerkingspartners Taken en verantwoordelijkheden Huisarts - Hoofdbehandelaar van de patiënt - Kwetsbaarheid vroegtijdig signaleren - Zorg- en welzijnsplan opstellen Thuiszorg (wijkverpleegkundige) - Ogen en oren in de wijk - In thuissituatie kwetsbaarheid signaleren - In thuissituatie benodigde zorg leveren - Andere samenwerkingspartners inschakelen Welzijn (seniorenadviseur) - Periodiek huisbezoeken afleggen - In thuissituatie kwetsbaarheid signaleren - Participatie en zelfredzaamheid bevorderen Maatschappelijk werk - Ondersteuning bieden bij dagelijkse bezigheden - Participatie en zelfredzaamheid bevorderen Geriater - Consultfunctie / medisch specialist voor ouderen Specialist ouderengeneeskunde - Expertise binnen integraal zorgaanbod Apotheek - Leverancier van geneesmiddelen - Adviseur bij dagelijks gebruik van medicatie en hulpmiddelen Paramedische zorg - Begeleiden bij bewegen, dagelijkse ondersteuning, behoud van kwaliteit van leven en valpreventie GGZ - Ondersteuning bieden bij psychische zorgvraag Gemeente - Faciliterende rol bij zorg- en welzijnsaanbod Tabel 2. Samenwerkingspartners rondom ouderen Het brede netwerk Aanvullend op de samenwerkingspartners wordt voor alle doelgroepen gebruik gemaakt van het brede netwerk. Onder het brede netwerk verstaan we alle formele en informele dienstverleners, professionals en maatschappelijke organisaties die in de wijken actief zijn, zoals kerken, zelforganisaties, wijkorganisaties, Rode Kruis, zorgaanbieders, woningcorporaties, verenigingen, sportclubs, ondernemers. Het is tevens van belang om aan te sluiten bij het Lokaal Zorgnetwerk (LZN). Deze organisatie is onmisbaar in het totale palet aan voorzieningen binnen de gemeenschap. Het brede netwerk wordt ingezet voor vroegsignalering, maar ook voor het betrekken van ouderen bij hun activiteiten. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 8

9 6. Interne en externe communicatie Bij alle overlegvormen tussen samenwerkingspartners staat de (kwetsbare) oudere centraal. De invulling van deze overlegvormen wordt nader uitgewerkt in een communicatieplan. Door middel van dit communicatieplan worden alle zorg- en welzijnsprofessionals én de (kwetsbare) ouderen cq. hun mantelzorgers geïnformeerd bij wie zij terecht kunnen. De informatie wordt gepubliceerd via websites, verwijzers, persoonlijke benadering en mailings en persberichten (van en door de partners). Daarnaast is ook nadere oriëntatie nodig op raakvlakken en mogelijke overlap met andere overlegsituaties, zoals het Lokaal Zorg Netwerk (LZN) en Lokaal Team Huiselijk Geweld (LTHG). Hierin worden onder andere de zorgmijders en de terugkoppeling met het kernteam besproken. 7. Monitor doelen Er wordt, uit het bestaande aanbod van monitoringsinstrumenten, een monitor gekozen om te kunnen volgen of de doelstelling van het project, namelijk het streven naar de mogelijkheid om ouderen langer zelfstandig te laten wonen met behoud van kwaliteit van leven, daadwerkelijk wordt gerealiseerd. Hierbij wordt gestreefd naar het terugdringen van inefficiënt zorggebruik. Het lijkt op voorhand niet haalbaar om met de monitoring aan te tonen dat het zorggebruik wordt teruggedrongen. Het voornaamste doel van de monitoring is het meten van de (klant)tevredenheid. 8. Financiering De financiering van het project Kwetsbare ouderen, Samen redzaam kent verschillende financieringsbronnen: - ZVW Huisartsenzorg Ouderenmodule (huisarts) o Financiering van de huisarts voor deelname aan het kernteam, signalering van kwetsbare ouderen en MDO s (ook binnen het verzorgingshuis). - AWBZ (wijkverpleging) o De wijkverpleging kan huisbezoeken brengen aan kwetsbare ouderen als dit binnen de indicatie past en zo nodig kan er, via AIV-gelden, een preventief huisbezoek gebracht worden. - Gemeente: (welzijn) o De gemeente / Wet maatschappelijk ondersteuning financiert het welzijnswerk voor de ouderen in de gemeente De overige samenwerkingspartners worden via eigen financieringsstromen gefinancierd. Hieronder wordt de begroting voor het eerste jaar weergegeven. Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 9

10 Samenwerkingspartner Werkzaamheden Additionele werkzaamheden Kosten Dekking door Huisarts Behandeling MDO, signalering Zorgverzekeringswet (Zvw) Wijkverpleegkundige Verpleging MDO, begeleiding, Zorgkantoor (AWBZ) vroegsignalering, preventie, niet geïndiceerde zorg Ouderenadviseur Voorlichting MDO, vroegsignalering Gemeente (vanuit bestaand budget in subsidieovereenkomst Het Meldpunt) Specialist Behandeling Consultatie - AWBZ ouderengeneeskunde Welzijn collectief Activiteiten ontmoeting, begeleiding, educatie, preventie Open inloop Gemeente (vanuit bestaand budget in subsidieovereenkomst Het Meldpunt) Welzijnsactiviteiten Gemeente (vanuit bestaand budget in subsidieovereenkomst Het Meldpunt) Mantelzorgers Gemeente (vanuit bestaand budget in subsidieovereenkomst Het Meldpunt) Projectontwikkeling en Eerste ontwikkeling Zorggroep Krimpen (tot Q3 2012) projectleiding samenwerkingsproject Projectbegeleiding in Gemeente (Q4 2012) (voor Zorggroep Krimpen) Projectbegeleiding in Gemeente (voor Zorggroep Krimpen) Directe kosten monitoren Directe kosten communicatie Totaal Dit projectplan is samengesteld door: Zorggroep Krimpen Pieter van den Berg, huisarts Ingrid Kool, coördinator Vierstroom Rob Baljon, regiomanager Bianca van Gent, klantcoördinator De Zellingen Jolanda de Schepper, locatiemanager thuiszorg Stichting Meldpunt Leonie van der Hoek, beleidsmedewerker Monique Holleman, seniorenadviseur Gemeente Krimpen aan den IJssel Michel Noorlander, beleidsmedewerker Irma Bouwmans, beleidsmedewerker Projectplan Kwetsbare Ouderen Samen Redzaam (versie 2.1) 10