Iemand met overzicht die met me meedenkt Ouderenzorgproject Midden Utrecht. Petra Cornelis

Transcriptie

1 Iemand met overzicht die met me meedenkt Ouderenzorgproject Midden Utrecht Petra Cornelis

2 OmU in de praktijk Petra Cornelis, praktijkverpleegkundige ouderen en operationeel manager 2014

3 Introductie

4 Inhoud Achtergrond Aanleiding Om U Opzet onderzoek U care Resultaten Ervaringen Take Home Message

5 GHC De Bilt patiënten Huisartsen:7 fte s, 8 praktijkhouders en 3 hidha s Formatie Pvk-O : 64 uur (1,7 fte) Overige: -2fte POH somatiek, -1 diabetesverpleegkundige -1 longverpleegkundige Samenwerking met fysiotherapie, diëtiste, eerstelijns psychologen, GGZ, verslavingszorg, podotherapie, verloskunde etc.

6 GHC De Bilt Start : 2009 Praktijkverpleegkundige ouderen Klein gestart: 80+ Reactieve zorg Kleine formatie Vervolg: 2010 Om U Implementatie U- care methodiek Structurele werkwijze Uitbreiding formatie Pro actieve zorg

7 GHC De Bilt NUZO Netwerk Utrecht Zorg Ouderen 11% van 75 jaar en ouder: 1601 patiënten 33% kwetsbaar (Uprim) (20% volgens Achmea): 635 patiënten 117 eenmalig bezoek 518 begeleiding gestart

8 Aanleiding Aantal contacten met de huisarts per jaar National Institute for Public Health and the Environment: Dutch population prognosis

9 Knelpunten in de praktijk Onvoldoende zorgcoördinatie Reactief ad hoc beleid Geen gestructureerde aanpak ouderenzorg Te weinig aandacht voor (functionele) preventie NHG Standpunt; Gezondheidsraad rapport 2009; Rapport Clientenbelang

10 Vraagstelling Om U Wat is het effect van: -Periodiek screenen op kwetsbaarheid van alle ouderen in de huisartspraktijk (U-PRIM), en -UPRIM plus de inzet speciaal opgeleide praktijkverpleegkundige ouderenzorg (U-CARE) op het behoud van fysiek functioneren en kwaliteit van leven?

11 Om U

12 Opzet Om U 58 huisartsenpraktijken SMU, MB en RH ± 3000 patiënten Groep A Vroege opsporing dmv UPRIM Groep B UPRIM + PVP-O Groep C Gewone zorg

13 U-PRIM NUZO Netwerk Utrecht Zorg Ouderen U-PRIM Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring U-PRIM

14 U-PRIM Elk kwartaal rapportage (mogelijk) kwetsbare ouderen Inclusie: patiënten 60 jaar met Berekening FI-score: UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits Consultation gap > 3 jr (m.u.v. griepvacc.) Deficit = 1 of meer ICPC-codes EN / OF Polyfarmacie 5 med. (chronisch gebruik) EN / OF Multimorbiditeit (Frailty Index 0.20) UPRIM screening patiënten op deficits FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits (e.g. 10 / 50 = 0.2)

15 UPRIM Rapportage Rapportage iedere 3 maanden Voegsignalering, Alarmbel In groep A: vrije actie huisarts. In groep B: gestructureerde zorg door pvk

16 Werkwijze /watch?v=fcbh5xghqew April 11, 2014

17 U- Care werkwijze Stap 1 Screeningsinstrument Stap 2 Geriatrisch assessment Stap 3 Zorgplan Stap 6 Vervolg / Evaluatie Stap 5 Uitvoering Stap 4 Overleg

18 Uitkomsten op website

19 Uitkomsten op website

20 Geriatrisch assessment Indrukken / signalen 10 Probleemgebieden focus ervaren zorgproblemen / zorgbehoeften contactgegevens hetero anamnese

21 Zorgplannen 1. Functioneren 2. Vallen en mobiliteit 3. Voeding en ondervoeding 4. Urine Incontinentie 5. Stemming en Depressie 6. Eenzaamheid 7. Cognitie 8. Gehoor 9. Visus 10.Polyfarmacie 11.Mantelzorgondersteuning

22 Eenzaamheid Om U vragenlijst nr: 15, 17, 18, 19, 23, 24 t/m 28. Vaststellen van de vorm en mate van eenzaamheid, bijvoorbeeld met de Eenzaamheidsschaal van De Jong-Gierveld (zoz) Nagaan van de wensen en behoeften van de patiënt Bespreek uitkomsten met de huisarts en stem het beleid af. Stel een zorgplan op. Adviezen voor de patiënt: Contacten blijven onderhouden; Groepsinterventies al dan niet met fysieke activiteit; Aanmelden bij de Zonnebloem en/of eetgroepen; Eventueel aanschaf computer. Aanbevelingen voor de verpleegkundige: Activerend huisbezoek met follow-up; Openstaan voor de specifieke achtergrond van de eenzaamheid; Activeren van patiënt om contacten te onderhouden; Interventies moeten aansluiten bij de patiënt; Patiënt helpen om bepaalde stappen te ondernemen; Internetinterventies kunnen als hulpmiddel dienen om contacten te onderhouden, niet om nieuwe contacten te leggen; Inzetten van vrijwilligers en/of ouderenadviseur; Kennen van de sociale kaart; Ondersteunen van rouwverwerking. Plan evaluatiemomenten, zorg voor follow-up. N. Bleijenberg, aug 2010

23 Zorgplan / overleg Overleg huisarts Bevindingen Doelen

24 Vervolg / Evaluatie Terugkoppeling overleg Interventies Vervolg/ Evaluatie

25 Randvoorwaarden NUZO Netwerk Utrecht Zorg Ouderen Financiering Scholing Afspraken uniforme registratie Structureel overleg huisarts Kennis sociale kaart kunnen netwerken Multidisciplinaire samenwerking

26 Resultaten Om U 43% man, 57% vrouw Gemiddelde leeftijd 74.2 jaar 19% basis onderwijs 67% voortgezet onderwijs 14% HBO / universitair 93% Nederlands 7% Andere herkomst 58% partner 27% weduwe/weduwnaar 9% gescheiden 7% alleenstaand

27 Resultaten Om U Beide interventiegroepen na 12 maanden significant minder achteruit op het dagelijks functioneren (ADL/ IADL) dan ouderen uit de controle groep. Sterker effect waargenomen bij hoogopgeleide ouderen in de U- PRIM + U-CARE groep. Effect lijkt afhankelijk van individuele patiënt karakteristieken.

28 Resultaten Om U Geen significant verschil tussen de groepen op: - Kwaliteit van leven - Ziekenhuisopname - Spoedeisendehulp - Mortaliteit U-PRIM+U-CARE meer contacten met HA (telefonisch en consulten) U-PRIM + U-CARE is kosten-effectief gebleken, met name door een kostenbesparing in het aantal verpleeghuisopname.

29 Ervaringen patiënten Resultaten: Vpk O laagdrempelig, meer tijd, kijkt anders dan de huisarts. Vpk O helpt bij het vinden van juiste zorg. Zorg moet aansluiten op de situatie en individuele behoeften van de oudere patiënt.

30 Ervaringen huisartsen..minder huisbezoeken sinds PVP; denk dat we dingen kunnen voorkomen Kwetsbare patienten meer zichtbaar Kost minder tijd dan verwacht. Het is een verschuiving van taken

31 Resultaten verpleegkundigen Door de evidencebased zorgplannen kunnen we de zorg verbeteren. De rol van de huisarts is belangrijk in hoe ik proactieve zorg kan leveren. Proactieve zorg was nieuw voor mij, en in het begin lastig. Zal kwaliteit van leven echt verbeteren over 1 jaar?

32 Take home message Ouderenzorg doe je er niet even bij..