FIT richt zich op thuiswonende ouderen

Transcriptie

1 FIT richt zich op thuiswonende ouderen Huisartsengroep Damzicht Schiedam Jan Kranendonk / Shutterstock.com Innovatieve interventies in een nieuwe setting In diverse ZonMw-programma s zijn voor de zorg en ondersteuning van kwetsbare ouderen innovatieve interventies ontwikkeld. Werken deze interventies ook in een andere setting? Wat vraagt het van professionals om een elders ontwikkelde methode te vertalen naar de eigen praktijk? Wat zijn de resultaten in de nieuwe situatie? In dit artikel beschrijven we de toepassing van de interventie FIT, ontwikkeld en onderzocht in een project van het Nationaal Programma Ouderenzorg in Amsterdam onder leiding van prof. dr. S. de Rooij. In deel 1 vertelt projectleider Nelleke Wouters over het implementeren van FIT in de eigen setting. In deel 2 belicht verpleegkundige Aryaan Bovenberg wat de ervaringen, opbrengsten en leerpunten zijn in de dagelijkse praktijk. Een vervolg op Zichtbare schakel Wij willen het niet-pluisgevoel versterken 1

2 Opsporing, zorg en begeleiding van thuiswonende ouderen DEEL 1: EEN VERVOLG OP ZICHTBARE SCHAKEL - Hoe zorgen we dat onze oudere patiënten thuis kunnen blijven functioneren? Huisartsenpraktijk Damzicht in Schiedam startte een project waarin deze ouderen actief worden opgespoord en zorg of begeleiding krijgen. We hebben ervaren dat een verpleegkundige prima de screening en begeleiding kan doen. Zij heeft de juiste deskundigheid voor deze doelgroep. Huisartsenpraktijk Damzicht werkt in een achterstandswijk in Schiedam en heeft te maken met een complexe groep ouderen. Het gaat om een grote groep veelal allochtone ouderen met diverse problemen, die vaker kampen met diabetes, COPD en reuma. Ze krijgen eerder last van ouderdomsproblemen en worden niet zo oud. Hun gezondheid ervaren ze significant lager dan gemiddeld in Nederland. Ook missen ze het vermogen om hun problemen in het dagelijks leven adequaat op te lossen, zegt Nelleke Wouters, praktijkmanager in Damzicht. Er is geen dagopvang voor deze doelgroep. Deze mensen moeten nu langer thuis blijven wonen en steeds meer onderdelen van de ouderenzorg blijven in de eerste lijn. We willen deze patiëntengroep goede zorg bieden en daarom zijn we het project Functiebehoud in Transitie voor de thuiswonende oudere (FIT) gestart. Door vroege opsporing en mogelijke preventie van problemen, proberen we functieverlies te voorkomen en hun kwaliteit van leven te verbeteren. Nelleke Wouters (r.) bespreekt met een collega het zorgplan. 2

3 Voortbouwen op Zichtbare schakel Nelleke Wouters schetst de achtergrond van het FIT-project. We hebben meegedaan aan het ZonMw-programma Zichtbare schakel. Twee wijkverpleegkundigen van een thuiszorgorganisatie die bij ons waren gestationeerd, hebben zich vanuit de huisartsenpraktijk gericht op de ondersteuning van diverse doelgroepen. Hun werkwijze hebben we uitgewerkt in zorgpaden. Ze hebben een goede tandemconstructie met de huisarts ontwikkeld en kunnen snel schakelen. Ook hebben ze een goede samenwerking met thuiszorg en welzijnsorganisaties in de wijk gecreëerd. We willen deze aanpak en werkstructuur doorontwikkelen in de zorg voor de thuiswonende ouderen. Door vroege opsporing en mogelijke preventie van problemen, proberen we functieverlies te voorkomen en hun kwaliteit van leven te verbeteren. Gestructureerde screening Hoe zijn de ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen? Hiervoor gebruiken we de GFI-vragenlijst, de Groningen Frailty Indicator. Het is een eenvoudige vragenlijst die zowel door de oudere zelf als bij telefonische consultatie en bij huisbezoek is in te vullen. Uiteraard hebben we bij patiënten ouder dan 70 jaar eerst in de dossiers gekeken om na te gaan of het zinvol is deze vragenlijst te sturen. Je weet soms al dat meer zorg nodig is. Nelleke Wouters noemt als voorbeeld de ouderen in een aanleunwoning. Door deze aanpak hebben we deze ouderen in het vizier gekregen. Dat is gebeurd aan de hand van de postcode. Ze wonen niet voor niets in een aanleunwoning, dus zijn mogelijk al kwetsbaar. Op basis hiervan hebben we deze patiënten bij het project betrokken en kan de verpleegkundige hen extra volgen. De screening van de leeftijdsgroep jaar met de GFI-vragenlijst levert minder op: deze mensen sturen de lijst meestal niet terug. De mensen sporen we nu op basis van casefinding op. Hiervoor hebben we alle medewerkers van de praktijk geschoold op welke signalen ze kunnen letten en afgesproken deze mensen door te geven aan de verpleegkundige. Deze verpleegkundige, die in dienst is van een thuiszorgorganisatie, heeft als een ambassadeur onze werkwijze snel kunnen verspreiden. Het resultaat is een zorgplan In eerste instantie houdt FIT dus het doelmatig en efficiënt opsporen van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies in. Uit de vragenlijst komt een score, waarna op systematisch wijze in kaart wordt gebracht welke problemen de ouderen ondervinden en hoe groot het risico op functieverlies is. Dit kan via telefonisch contact of een huisbezoek door de verpleegkundige in kaart worden gebracht. Daarna wordt het zorgplan gemaakt en vastgelegd wie de zorg gaat coördineren. Dit gebeurt in samenwerking met de huisarts, andere zorgverleners, de oudere en de eventuele mantelzorger. Afhankelijk van de situatie van de oudere en de afspraken uit het zorgplan vinden er meerdere huis bezoeken per jaar plaats. Onze werkwijze snel verspreid De verpleegkundige die het project uitvoert, werkt in de huisartsenpraktijk. Er is dus al sprake van een goede samenwerking met de huisartsen en andere medewerkers. Door 3

4 haar ervaring als Zichtbare schakel heeft zij bovendien een goed beeld van de zorg- en welzijnsorganisaties in de wijk. Deze verpleegkundige, die in dienst is van een thuiszorgorganisatie, heeft als een ambassadeur onze werkwijze snel kunnen verspreiden. We hebben ook de samenwerking met andere organisaties die zich op ouderen richten geïntensiveerd en op elkaar afgestemd. We hebben elkaar nodig want we willen ouderen kunnen doorverwijzen. Dat doen we nu bijvoorbeeld naar Welzijn op Recept, dat is voortgekomen uit ons project. We willen voorkomen dat meerdere hulp- en zorgverleners bij de ouderen over de vloer komen. Onze huisartsen en de verpleegkundige hebben kennis gemaakt met de wijkverpleegkundigen en verzorgenden van de thuiszorgorganisaties en inhoudelijke afspraken gemaakt. Het is belangrijk om elkaar een keer te ontmoeten en te weten wie waarin goed is. We hebben gekeken welke ouderen al bij deze organisaties in zorg zijn en dat is op elkaar afgestemd, aldus Nelleke Wouters. Een tip van Nelleke Wouters voor praktijken die ook met FIT willen gaan werken: stel een (wijk)verpleegkundige aan. Beter in beeld, beter verzorgd Het resultaat is dat we ouderen goed in beeld hebben. Het zorgplan is bekend en we weten wie de zorg coördineert. We hebben een structurele samenwerking met andere organisaties en kunnen snel schakelen. Het project heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat vanuit Damzicht een vaste huisarts is aangesteld voor alle inwoners van de ouderenwoningen De Nieuwe Haven. Deze huisarts heeft daar op vaste tijden spreekuur en gaat op vaste tijden op huisbezoek. Dit zorgt voor goede continuering van de huisartsenzorg en is handig voor de samenwerking met de thuiszorg en mantelzorg. Zij weten wanneer de huisarts er is en kunnen daarop inspelen. Er is verder aandacht voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. We hebben hiervoor een samenwerkingsstructuur opgezet met de wijk verpleeg kundigen. Zij gaan na diens ontslag bij de patiënt thuis op bezoek. Het resultaat is dat we ouderen goed in beeld hebben. Het zorgplan is bekend en we weten wie de zorg coördineert. Juiste deskundigheid Volgens Nelleke Wouters is het van belang geweest dat de screening en begeleiding is gedaan door een verpleegkundige. Zij heeft de juiste deskundigheid voor deze doelgroep. Voordeel is ook dat zij in dienst is bij een thuiszorgorganisatie. Daardoor heeft zij korte lijnen met deze organisaties en is de samenwerking met de wijkverpleegkundigen en verzorgende in de wijk gemakkelijk. De samenwerking die er al was met de specialist ouderengeneeskunde heeft ook bijgedragen aan het succes van het project. Deze samenwerking wordt verder vormgegeven. Pleidooi voor een verpleegkundige Zoals elk project heeft ook FIT aspecten die belemmerend werken. Dat is bijvoorbeeld de wisseling van personeel. We hebben een goede samenwerking met de thuiszorgorganisaties, maar bij wisselingen merken we direct dat de samenwerking vermindert. Tegelijk is het aan onze kant lastig dat wij een grote maatschap zijn met drie praktijken en dertig medewerkers. We moeten het project regelmatig met elkaar blijven bespreken om het levendig te houden bij iedereen. Een tip voor andere praktijken die zich willen inzetten voor functiebehoud bij thuiswonende ouderen? Nelleke Wouters adviseert haar collega s om er een (wijk)verpleegkundige bij te betrekken. Stel een verpleegkundige aan, dan kun je als praktijk veel meer bieden. Dat kan een wijkverpleegkundige van een thuiszorgorganisatie zijn, maar ook een verpleegkundig specialist. Bij Damzicht blijkt dat de verpleegkundig specialist veel zelfstandig kan afhandelen en beschikt over ruime kennis en expertise. 4

5 We willen met FIT het niet-pluisgevoel versterken DEEL 2: DE VERTALING NAAR DE PRAKTIJK - Het is winst dat we via FIT de signalen van functieverlies bij ouderen die langer thuis wonen, nu eerder oppakken en doorgeven, zegt Aryaan Bovenberg, verpleegkundig specialist. Ze werkt in de Schiedamse huisartsenpraktijk Damzicht, maar is in dienst van thuiszorgorganisatie Careyn. Hierdoor heeft ze korte lijnen met wijkverpleegkundigen en verzorgenden. De start en implementatie van het FIT-project heeft Aryaan Bovenberg niet meegemaakt. Ze heeft vorig jaar september het stokje overgenomen van de nu gepensioneerde wijkverpleegkundige die al een tijd in de huisartsenpraktijk werkte. De samenwerking met de wijkverpleegkundigen en verzorgenden van Careyn in de wijk kon ik direct weer oppakken. Ik ken nog veel mensen in de wijk en dat is een groot voordeel. Bovenberg vertelt dat ze laatst bij een oudere man op bezoek is gegaan, wiens echtgenote is overleden. De huisarts had een niet-pluisgevoel. Het is fijn dat ik dan tijd heb om bij hem thuis langs te gaan en te kunnen vragen hoe het met hem gaat; er kan een zorgvraag ontstaan en een mogelijke uitval van functies valt te voorkomen. Ze heeft de verkorte HBO-V-opleiding gevolgd, daarna een master gedaan en is nu verpleegkundig specialist. Aryaan Bovenberg is verpleegkundig specialist in de Schiedamse Huisartsenpraktijk Damzicht. 5

6 Werkafspraken over visiteaanvragen Bovenberg heeft een goed contact opgebouwd met de wijkverpleegkundige van Careyn die het vaste aanspreekpunt is voor de praktijk. Om te zorgen dat de samenwerking goed blijft lopen, komt deze wijkverpleegkundige elke vrijdagochtend tijdens de koffiepauze in Damzicht langs en vindt in haar postbakje de aanvragen voor een visite. Ze loopt ook altijd even bij mij binnen. We hebben werkafspraken gemaakt over deze aanvragen. De huisartsen schrijven op een briefje het verzoek om bij een oudere langs te gaan. Dat was heel summier. We zorgen nu voor een visite-uitdraai, waarin het ziektebeeld en het medicatieoverzicht staat. Bovenberg zorgt er zelf ook voor dat ze goed zichtbaar en aanspreekbaar is voor de wijkverpleegkundigen en verzorgenden in de wijk. Deze contacten moeten soepel verlopen, ze moeten me goed weten te vinden en we moeten elkaar gemakkelijk kunnen bereiken. "Met mijn verpleegkundige achtergrond zie ik de patiënt in zijn eigen omgeving." We zorgen nu voor een visite-uitdraai, waarin het ziektebeeld en het medicatieoverzicht staat. Brede kijk In het begin zag Bovenberg op tegen het meedraaien in het project. Ik dacht dat ik me ook moest gaan verdiepen in allerlei formulieren en diensten. Maar dat is niet zo, het gaat erom dat ik de juiste disciplines weet te vinden waar ik de oudere naar toe kan leiden. Dat kan bijvoorbeeld Welzijn op Recept zijn, een succesvol project waarin huisartsen een recept kunnen uitschrijven voor een consultatie en de begeleiding in de welzijnssector. Aryaan Bovenberg is ervan overtuigd dat zij als verpleegkundig specialist waardevol is in de huisartsenpraktijk en zeker ook bij de ouderenzorg. Ik heb een brede kijk en zie het totale plaatje. Ik kan ziektebeelden met elkaar verbinden en heb expertise op het vlak van polyfarmacie en multimorbiditeit. Huisartsen zijn meer medisch gericht, met mijn wijk - verpleegkundige achtergrond zie ik de patiënt in zijn eigen omgeving. 6

7 Wanneer wijkverpleegkundigen een niet-pluisgevoel hebben, moeten zij dit met ons kunnen bespreken. Niet betuttelend Hoe waarderen patiënten de zorg? Bovenberg: Ik merk dat patiënten onze aandacht waarderen, ze vinden het niet betuttelend. Ze merken dat we oog voor hen hebben en vragen soms of ik kom kennismaken. Of ik neem het initiatief hiertoe, zodat ze mijn gezicht leren kennen en weten dat ze me kunnen bellen als er iets is. Ze legt uit dat het belangrijk is dat via FIT nu een beeld bestaat van de risico s op functie-uitval bij ouderen. De informatie die vanuit de wijk komt, is voor de huisartsen essentieel. Wanneer wijkverpleegkundigen een niet-pluisgevoel hebben, moeten zij dit met ons kunnen bespreken. Zowel in de huisartsenpraktijk als in de thuiszorg kennen alle zorgverleners het plaatje; dan kun je als dat nodig is, snel de zorg regelen. Bovendien zijn de wijkverplegenden en verzorgenden de ogen en oren in de wijk: zij komen achter de voordeur en leggen de verbinding tussen wonen, zorg en welzijn. De doktersassistenten horen veel aan de balie, net als de praktijkondersteuner tijdens de spreekuren. Iedereen betrokken houden Het goed inbedden van deze aanpak met FIT in een grote huisartsenpraktijk als Damzicht vergt continue aandacht, stelt Bovenberg. Via het halfjaarlijkse overleg tussen de huisartsenpraktijken die de ruimte in Damzicht delen, houden we iedereen betrokken bij de vele ouderen die langer thuis blijven wonen. We moeten zaken herhalen. Dat is belangrijk. Op deze manier kunnen we onze werkwijze borgen. We willen het niet-pluisgevoel verder versterken. De doktersassistenten horen veel aan de balie, net als de praktijkondersteuner tijdens de spreekuren. Ze merken op dat een oudere minder mobiel is geworden, er onverzorgder uit gaat zien of vergeetachtig wordt. Of zij krijgen de verontruste berichten van kinderen, buren of wijkagenten. Dat zijn belangrijke signalen die we oppakken en elkaar doorgeven. Dat is winst van dit project. 7

8 Samen bouwen Samen bouwen aan het veranderend zorglandschap voor ouderen is een initiatief van ZonMw om innovatieve interventies voor ouderen toepasbaar te maken in een andere setting. Deze uitgave is onderdeel van een serie met een tweeluik over vier van de zestien gehonoreerde projecten. 1. FIT richt zich op thuiswonende ouderen in Schiedam 2. GRIP&GLANS in Rotterdam 3. Palliatieve Leerhuizen verrijken het PaTz-concept in Rotterdam 4. De SPIL maakt van bewoners buurtgenoten in Hoogeveen. Meer informatie: en Adres: ZonMw, Laan van Nieuw Oost-Indië 334, 2593 CE Den Haag Interviews: Fotografie: Vormgeving: Productie: Corina de Feijter Studio Oostrum Knijnenburg Producties, Rijswijk Zorgenz, Waddinxveen Deze interviews verschenen in april/mei 2016 op