Ambulant Geriatrisch Team. voor Diagnostiek en Consultatie

Transcriptie

1 Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie AZG/28/0314 juli 2014

2 Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie In deze folder leest u alles over het Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie van Argos Zorggroep, verder AGT genoemd. Het AGT van Argos Zorggroep is een middel om (zorg)diagnostiek te plegen en/of consultatie te bieden, zodat op professionele wijze een passend zorgadvies aan de cliënt kan worden gegeven. Preventie Door goed in kaart te brengen welke zorg passend is voor de cliënt kan deze langer thuis blijven wonen en daarmee een prettiger leven leiden. De specialisten ouderengeneeskunde van Argos Zorggroep ondersteunen en werken hierin nauw samen met de huisarts. Het gevolg hiervan is dat preventie plaatsvindt in de eerste lijn waardoor ook diagnostiek en (zorg-)advisering in een vroeg stadium van de zorgvraagontwikkeling kan plaatsvinden. Doelgroep Hieronder vindt u een aantal kenmerken van cliënten die in aanmerking komen voor het AGT: De cliënt is ouder dan 75 jaar; Er is een vraag om zorgdiagnostiek in combinatie met zorgadvisering; Er is sprake van cognitieve problematiek en/of achteruitgang in combinatie met probleemgedrag; Er is sprake van cognitieve problematiek en/of achteruitgang in combinatie met systeemproblematiek; Er is sprake van mantelzorgproblematiek; Er is sprake van beperkte belastbaarheid of mobiliteit van de cliënt waardoor thuisscreening nodig is;

3 Er is consultatie nodig in verband met co-morbiditeit, polyfarmacie, etc.; Er is een vraag om snelle diagnostiek en daaraan gerelateerde interventie; Er is sprake van een niet pluis gevoel ; Door beperkte belastbaarheid van de cliënt/mantelzorgsysteem, dient de diagnostiek binnen een dagdeel te worden afgerond; Er zorgadvisering gewenst is, ook wanneer er al een diagnose gesteld is. Wat doet het AGT? Tijdens het consult en/of de zorgdiagnostiek van het AGT worden cliënten die onder huisartsenzorg vallen thuis of op de polikliniek van het verpleeghuis gezien. Wanneer de vraagstelling zorgdiagnostiek betreft wordt tijdens een zogenaamde screening het fysieke en cognitieve functioneren van de cliënt in kaart gebracht. Daarnaast wordt met hulp van familie de levensgeschiedenis in kaart gebracht waarbij ook gekeken wordt naar het pre-morbide functioneren van de cliënt. Betrokken disciplines bij de diagnostiek Het AGT bestaat uit de specialist ouderengeneeskunde in samenwerking met een basisarts en zorgadviseur (HBO-V/ Verpleegkundig Specialist). De (GZ-)psycholoog is ook betrokken, eventueel in samenwerking met een psychologisch assistent. De specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijk voor de screening, consultatie en zorgadvies en overlegt met de huisarts. Daarnaast geeft de specialist ouderengeneeskunde advies bij het tot stand brengen van het behandelplan door de huisarts. Een arts voert medisch onderzoek uit bij de cliënt.

4 De zorgadviseur begeleidt het gehele proces en voert de voorbespreking uit met de cliënt en mantelzorger. Ook gaat de zorgadviseur in gesprek met de familie van de cliënt en neemt bij de cliënt een hetero-anamnese af. De zorgadviseur is daarnaast betrokken bij het eindgesprek met de cliënt en diens familie en heeft een belangrijke rol in het tot stand komen van een praktisch zorgadvies en eventuele indicatiestelling. De (GZ-)psycholoog voert een neuropsychologisch onderzoek (NPO) uit. Hierbij wordt specifiek gekeken naar de cognitieve functiestoornissen van de cliënt, maar ook naar diens persoonlijkheid en eventuele stemmings- en gedragsproblematiek. Consultatiefunctie Vanuit de expertisefunctie van Argos Zorggroep wordt de huisarts ondersteund bij een meervoudig complexe zorgvraag van de kwetsbare oudere cliënt, zodat deze zolang mogelijk thuis kan blijven wonen en de kwaliteit van leven wordt bevorderd. Door de samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde vindt preventie plaats in de eerste lijn waardoor in een vroeg stadium van de zorgvraagontwikkeling diagnostiek en (zorg)advisering kan plaatsvinden. Voorbeelden van vragen kunnen zijn: Probleemanalyse bij multimorbiditeit Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid Apathie en depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag Late gevolgen van het CVA ( onzichtbare gevolgen)

5 Chronische progressieve neurologische aandoeningen (MS, M.Parkinson) Palliatieve/terminale zorg Vallen en valgevolgen Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht Advies over zorg of opname Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie Polyfarmacie Na de consultatie en/of diagnostiek Voor verdere vragen, advisering of trajectbegeleiding na de consultatie of diagnostiek kunnen de specialist ouderengeneeskunde en zorgadviseur opnieuw ingeschakeld worden. Aanmelding en terugkoppeling Wilt u een cliënt aanmelden voor een screening of heeft u een andere vraag? Neem dan contact op met de afdeling Diagnostiek & Zorgtoeleiding van Argos Zorggroep via telefoonnummer of adres zorgadvies@argoszorggroep.nl. Het consultatieformulier wordt op uw verzoek g d. Deze is ook te downloaden via