Handen ineen Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts

Transcriptie

1 Handen ineen Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts

2 Gertruida Berens Westerduin (88 jaar) Wat is kwetsbaar? Ik vind dat een moeilijk begrip. Misschien toen ik drie jaar geleden plotseling in het verzorgingshuis kwam en al mijn spullen moest achterlaten. Nu gaat het een stuk beter dan toen. Lichamelijk ben ik wel bijna op. Ik zie nog maar 5% en hoor slecht, maar ik ben nog helder van geest en in mijn hart blijf ik jong.

3 Kwetsbaarheid: Is een proces van opeenstapeling van lichamelijke, psychische en sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, functiebeperkingen, opname en overlijden

4 Maar Talloze rapporten over kwetsbaarheid Vele partijen zijn betrokken Iedere partij heeft zijn eigen agenda Concurrentie of samenwerken? Marktwerking werkt verstorend op relaties Verschillende meningen over wie is in the lead Waar begin je?

5 Proces Roosendaal: bottum up Huisartsenpraktijk Kroevenpoort: 6000 patienten, plussers, 2 huisartsen Groenhuysen medische staf Start consulten SOG

6 Soort Consulten SOG Probleemanalyse multimorbiditeit Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Cognitieve stoornissen Stemmingsproblematiek Status na CVA problematiek Progressieve neurologische aandoeningen zoals Parkinson Palliatieve zorg (consulentschap regio) Valproblematiek Vragen over wilsonbekwaamheid Medicatiebeleid/ polyfarmacie Dementiescreening: anamnese, heteroanamnese (mantelzorger aanwezig), LO, lab, kloktekentest, MMSE

7 Maar Vele consulten Ook veel vragen rondom zorg en netwerk Relatie welzijn Monitoring: wie doet wat met name structurele opvolging dementie Achter de feiten aanlopen Conclusie: geriatrisch verpleegkundige toevoegen aan het team en een meer structurele proactieve invulling van de samenwerking

8 Het model

9 KWETSBAARHEID BIJ OUDEREN, ENKELE FEITEN 25% van de thuiswonende ouderen is kwetsbaar Voorspeller van opname intramuraal Is een dynamisch proces 40% ontvangt geen hulp Lichamelijke, psychische en sociale componenten interacteren met elkaar Vaker hoogbejaard, vrouw, alleenstaand en ze komen vaker uit lage sociaal economische klassen Toenemend opleidingsniveau heeft dempend effect

10 Pro- actieve screening op kwetsbaarheid Huisarts maakt zelf de selectie onder 75+ ouderen Oudere ontvangt een brief van de huisarts met informatie over het huisbezoek GV verricht huisbezoek: Vaststelling kwetsbaarheid m.b.v. TFI Integrale, systeemgerichte vraagverheldering Aanvullende onderzoeken (MMSE, Kloktekentest, MNA, GDS) Inventarisatie van en afstemming met betrokken hulpverleners Formuleren van wensen en gezamenlijk doel Verslaglegging en zorg- behandeladvies in vorm van brief naar huisarts In MDO vaststellen van zorg- behandelplan Afspraken over case- management en opvolging

11 Tilburg Frailty Index (TFI) Maakt kwetsbaarheid meetbaar

12 Componenten van kwetsbaarheid: Score vanaf 5 is kwetsbaar Lichamelijk: - Gezondheidsbeleving - Gewichtsverlies - Mobiliteit - Evenwicht - Horen - Zien - Kracht - Vermoeidheid Psychisch: - Geheugen - Somberheid - Angst en nervositeit - Omgang met problemen Sociaal: - Alleenwonend - sociale contacten - Steunsysteem

13 De kracht van de samenwerking Directe terugkoppeling naar de huisarts Opvolging middels MDO in de huisartsenpraktijk Kleinschalig team met vaste personen en korte lijnen Betrekken van en afstemmen met hulpverleners die actief zijn in de zorgsituatie Uitdragen van een gezamenlijk verantwoordelijkheidsgevoel waarbij casemanagement een taak is i.p.v. een functie Erkenning van elkaars expertise Verbindingen op het brede terrein van behandeling, zorg, welzijn en wonen Denken en werken over de grenzen van de eigen organisatie Open communicatie, vertrouwen in elkaar, respectvolle bejegening

14 Huisarts(en)praktijken waarmee Groenhuysen samenwerkt i.v.k. VKO Betrokken specialist ouderengeneeskude Betrokken geriatrisch verpleegkundige Gemeente Roosendaal Praktijk Kroevenpoort Ronald van Nordennen Mandy Brants Praktijk Schaepmanlaen Ronald van Nordennen Annette de Been Praktijk Weststrand Ronald van Nordennen Annette de Been Praktijk Postma Ronald van Nordennen Carine van de Riet Praktijk Prinsensingel Ronald van Nordennen Carine van de Riet Praktijk Burgerhout Ronald van Nordennen Hanneke van Gorp Praktijk Geijer Ronald van Nordennen Hanneke van Gorp Praktijk Buijsen Adriana Argilagos Alvarez Hanneke van Gorp Praktijk Nispen Ronald van Nordennen - Praktijk Vrijdag (Wouw) Lisette Birkhoff Mandy Brants Praktijk van de Kar (Wouw) Lisette Birkhoff Mandy Brants Praktijk Markx (Heerle) Lisette Birkhoff Mandy Brants Gemeente Halderberge Huisartsengroep Nieuw Gastel (Oud Gastel) Vincent Vanneste Mandy Brants Het huisartsenteam Hoeven Martine Deleersnyder Hanneke van Gorp Het huisartsenteam Snieders Martine Deleersnyder Hanneke van Gorp (Bosschenhoofd) Het huisartsenteam Rucphen Martine Deleersnyder Hanneke van Gorp Het Huisartsenteam OUMC (Oudenbosch) Petra Wille Jose Janssen

15 Ontwikkeling sedert : Samenwerking in Roosendaal met meerdere partijen zoals gemeente Roosendaal, Seniorenraad, TWB, GGZ-WNB, Traverse, GGD, Het Punt 2013 Handboek Kwetsbare Ouderen 2014 Politiek kondigt bezuinigingen aan: verzorgingshuizen gaan verdwijnen 2014: Richtlijn Vroegsignalering Kwetsbare Ouderen en Opvolging: regio Roosendaal, Bergen op Zoom, Steenbergen, Woensdrecht waarbij de Zorggroep West-Brabant, TanteLouise-Vivensis en ziekenhuis aansluiten. 2014: Het Huisartsenteam( patiënten in regio Breda-Etten- Leur-Halderberghe) zorgprogramma kwetsbare ouderen: startconferentie in mei en implementatie gaande 12 juni 2014: Programma Werkconferentie Breda

16 Naar integrale zorg voor kwetsbare ouderen Uitgangspunten: Huisarts ziet 80% van de kwetsbare ouderen in de praktijk Actieve benadering van ouderen nodig Kwetsbaarheid moet worden vastgesteld Ondersteuning nodig op het brede gebied van behandeling, wonen, zorg en welzijn Kwetsbaarheid is een proces Vertaling naar de praktijk: Huisarts in de regiefunctie Consultfunctie SOG / geriatrisch verpleegkundige. Pro- actieve screening van ouderen op kwetsbaarheid Samenstelling van multidisciplinair team MDO voering in de huisartsenpraktijk

17 ACCENTVERLEGGING NODIG IN OUDERENZORG Van zorginterventies na optreden van ernstige gezondheidsproblemen naar vroegtijdige signalering. Van klachtgericht naar probleemverheldering van de meervoudige problematiek van ouderen Van screenen op risico en ziekte naar screenen op contextuele informatie over de persoon

18 Vitaliteit Energiek Veerkrachtig Gezond Kwetsbaar Verveeld Afwachten Apathie

19 Handen ineen met als doel: Zo lang als mogelijk zelfstandig en actief blijven van de oudere met een reële kijk op de zorgsituatie en het adequaat anticiperen op zorgvragen Met zorg die aansluit bij het verleden en heden van de oudere mens waarin ruimte is voor compassie, begrip en vooral respect Voorkomen van ziekenhuisopname of crisessituaties

20 Take home message Huisarts in de regie: meeste kwetsbare ouderen bevinden zich in de thuissituatie, bij bijna iedereen komt de huisarts over de vloer of in de praktijk(griepprik) en maak gebruik van het gezag wat hij/zij heeft En dus bottum up: in het mdo in de huisartspraktijk gebeurt het Cave ellenlange vergaderingen en teveel partijen vanaf het begin met alleen maar managers en beleidsmedewerkers: gaat niet werken Alle huisartsen van Het Huisartenteam werken reeds met het zorgprogramma kwetsbare ouderen: sluit hierbij aan! Amphia-directeur: Blijf uit het ziekenhuis!. MC mei 2014