Ingevuld door: 1. Nieuwe patiënten voor afname assessment: (mogelijke) probleeminventarisatie (via HIS) Beleid:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ingevuld door: 1. Nieuwe patiënten voor afname assessment: (mogelijke) probleeminventarisatie (via HIS) Beleid:"

Transcriptie

1 Periodiek werkoverleg Voortgang lopende screeningen en patiënten / werkoverleg Disciplines: Huisarts, hoogcomplexe zorg (CMH), trajectbegeleider ouderenzorg Frequentie: 1 x per 4 weken (oneven weken) Ingevuld door: Nieuwe patiënten voor afname assessment: Naam en adres (mogelijke) probleeminventarisatie (via HIS) Beleid: Nieuwe patiënten na afname assessment: Naam en adres Actuele problemen: Aanvullend onderzoek (zo ja: door wie): Behandelplan (door wie): Evaluatie behandeling / zorgproces: Naam en adres Voortgang zorgplan: Zorgplannen bijstellen /beleid: Periodiek werkoverleg d.d

2 Mededelingen m.b.t. patiënten Mededelingen m.b.t. organisatorische zaken: Periodiek werkoverleg d.d

3 MDO Bespreking screeningen en vaststellen zorgplannen Disciplines: Huisarts, hoogcomplexe zorg (CMH), trajectbegeleider ouderenzorg, wijkverpleegkundige, casemanager dementie, aanvullende disciplines op uitnodiging bijv. Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) 1 x per 4 weken (even weken) Datum: Ingevuld door: Nieuwe patiënten voor afname assessment: Naam en adres Actuele problemen: Aanvullend onderzoek (zo ja: door wie): Behandelplan (door wie): Evaluatie behandeling / zorgproces: Naam en adres Voortgang zorgplan: Zorgplannen bijstellen /beleid: Mededelingen m.b.t. patiënten Mededelingen m.b.t. organisatorische zaken: MDO d.d

4 Transmuraal MDO Bespreking patiënten met multiple ouderdomsproblematiek en polyfarmacie Disciplines: Huisarts, Kader Huisarts Ouderen, Klinisch Geriater, Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG), hoogcomplexe zorg (CMH), trajectbegeleider ouderenzorg, aanvullende disciplines op uitnodiging Frequentie: 1 x per 3 maanden Datum: Ingevuld door: Nieuwe patiënten voor afname assessment: Naam en adres Actuele problemen: Aanvullend onderzoek (zo ja: door wie): Behandelplan (door wie): Evaluatie behandeling / zorgproces: Naam en adres Voortgang zorgplan: Zorgplannen bijstellen /beleid: Mededelingen m.b.t. patiënten Mededelingen m.b.t. organisatorische zaken: Transmuraal MDO d.d

5 Samenwerkingsafspraak t.b.v. verwijscriteria geriatrische fysiotherapeut Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. Geriatrische fysiotherapie richt zich op de functionele revalidatie en resocialisatie van thuiswonende (kwetsbare) ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten. Doel is om de patiënt zo lang mogelijk, op een verantwoorde manier, in zijn / haar eigen leefomgeving te laten functioneren. Geriatrische fysiotherapeut kan worden ingeschakeld voor: Kwetsbare balans in de thuissituatie: o Redden patiënt en mantelzorger het nog alleen thuis? Valpreventie (zie protocol vallen) Mobiliteitsbeperkingen: o Moeite met dagelijkse bewegingen: gaan zitten, (op)staan, (trap)lopen (in- en buitenshuis) o Transferproblemen: uit de stoel of uit bed komen, van rolstoel naar toilet, etc. o Slechte conditie o Verzwakking van de spieren Mantelzorgondersteuning: o Bij hoge belasting en lage belastbaarheid van de mantelzorger o De zorg wordt te zwaar voor de mantelzorger o Advies en instructie over transfers en hulpmiddelen Zorgverleners: o Advies bij transfers/verzorging/hulpmiddelen wanneer de zorg fysiek te zwaar wordt Terminale patiënten: o Verbeteren van de lig- en zithouding o Pijnbestrijding o Oedeem verminderen o Massage Ontslag uit het ziekenhuis: o Controle op de veiligheid, leefomgeving en mobiliteit o Voortzetting behandeling / revalidatie Opname indicatie voor het verpleeghuis Protocol verwijscriteria geriatrische fysiotherapeut d.d

6 Samenwerkingsafspraak consulteren van een Specialist Ouderengeneeskunde Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. De patiënt wordt ingestuurd met een verwijsbrief door huisarts. Verwijzing bevat een samenvatting van het zorgbehandelplan (op papier of elektronisch). Indicaties waarop een consultatie gebaseerd is: Probleemanalyse bij multimorbiditeit Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid Apathie en depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag Late gevolgen van het CVA (waaronder de onzichtbare gevolgen) Chronische progressieve neurologische aandoeningen (MS, Parkinson) Palliatieve /terminale zorg Vallen en valgevolgen Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekteinzicht Advies over zorg of opname Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie Polyfarmacie De verwijsbrief bevat: Reden en doel van verwijzing Relevante voorgeschiedenis (inclusief lab uitslagen) Comorbiditeit Medicatie, allergieën / bijwerkingen / intoleranties Intoxicaties Mate van zelfredzaamheid (ADL) Woonsituatie Welke zorg al aanwezig is Eventueel ander betrokken behandelaars Contactpersonen en contactgegevens in de eerste lijn Afspraken over behandelbeperkingen (bijvoorbeeld een levenstestament of nonreanimatieverklaring) Naam en telefoonnummer behandelend huisarts. Wie: Huisarts Specialist ouderengeneeskunde Wat: Wat doet specialist ouderengeneeskunde bij een consult? De specialist ouderengeneeskunde werkt volgens een vaste werkwijze die een meerwaarde heeft voor kwetsbare ouderen. De activiteiten zijn afhankelijk van de vraagstelling en van de bevindingen tijdens het consult. Beoordeling van de medische voorgeschiedenis (op basis van de gegevens van de verwijzende /aanvragende huisarts) Protocol consulteren van een specialist ouderengeneeskunde d.d

7 Samenwerkingsafspraak consulteren van een Specialist Ouderengeneeskunde Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. Anamnese en onderzoek: a. Verhelderen van de consultvraag van de huisarts en van de hulpvraag/wensen van een patiënt/mantelzorger b. Somatische, functionele, maatschappelijke psychische en communicatieve aandachtsgebieden (SFMPC) en belevingsaspecten. c. Medicatiegebruik, voedingsstatus, levensloop d. Zo mogelijk heteroanamnese e. Eventuele inschakeling paramedici bij diagnostiek Probleeminventarisatie en analyse Bespreken met de huisarts a. Bespreken van behandeladvies en van eventueel zorgplan b. Afspraken met de huisarts over communicatie met patiënt/mantelzorg c. Afspraak over evaluatiemoment 5. Schriftelijk verslag aan de huisarts (via KIS) Wanneer: Evaluatie huisarts en specialist ouderengeneeskunde wordt behandeld in extra MDO maximaal binnen 3 maanden. Afspraken betreffende verwijzing: Verwijzing verloopt via KIS, met achterlaten telefoonnummer van overleg praktijk zodat specialist ouderengeneeskunde contact op kan nemen met betreffende praktijk. Lab gegevens van patiënt beschikbaar zijn. Welke arts het aanspreekpunt is en hoe die arts te bereiken is. Hoe en hoe vaak het overleg plaatsvindt tussen huisarts en de specialist ouderengeneeskunde die verantwoordelijk is. De wijze waarop het zorgdossier wordt bijgehouden. In het algemeen gelden de volgende afspraken: Specialist ouderengeneeskunde neemt telefonisch contact op met huisarts voor kort overleg Verslag wordt schriftelijk via KIS doorgestuurd. veranderingen in het medisch beleid/zorgbehandelplan duidelijk aangegeven via KIS. Protocol consulteren van een specialist ouderengeneeskunde d.d

8 Samenwerkingsafspraak communicatie huisarts / specialist ouderengeneeskunde / geriater Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. De informatieoverdracht bevat: Relevante voorgeschiedenis (co-morbiditeit, lab-uitslagen, specialistenverslagen ) Actuele medicatielijst met medicijnen-allergieën en -intoleranties (bijwerkingen) Andere allergieën Intoxicaties Mate van zelfredzaamheid (ADL) Huidige woonsituatie en sociaal netwerk Huidige georganiseerde zorg Samenvatting van het zorgbehandelplan (op papier of elektronisch) Behandelafspraken: bv. niet-behandelverklaring, niet-reanimerenverklaring, euthanasieverklaring, levenstestament Contactpersonen en contactgegevens in de eerste lijn (indien de informatie afkomstig is van de huisarts en richting geriater of specialist ouderengeneeskunde gaat) Naam en telefoonnummer van de (terug-)verwijzende arts en van de eigen huisarts In het algemeen gelden de volgende afspraken: Op de dag van opname en op de dag van ontslag (behalve in het weekend) wordt een kort opnamebericht respectievelijk ontslagbericht aan de verwijzer gestuurd met daarin de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de arts die in het verpleeghuis het aanspreekpunt is voor de verwijzer. De communicatie verloopt bij voorkeur via het KIS indien beschikbaar, o.a. - opnamebericht - ontslagbrieven - wijzigingen in het medisch beleid - wijzigingen in het zorgbehandelplan - verwijzing naar de specialist ouderengeneeskunde Verwijzing naar het ziekenhuis gebeurt bij voorkeur via de ADRZ-zorgportaal. Verslagen vanuit het ziekenhuis zijn ook te lezen in het ADRZ-zorgportaal en worden via Lifetime digitaal doorgestuurd naar het HIS om hierin geïntegreerd te worden. De doktersassistentes van de huisarts knippen conclusies uit de brieven van geriater en plakken die in het KIS. De betrokken artsen (hoofdbehandelaar en medebehandelaars) zorgen ervoor dat ze op een laagdrempelige manier bereikbaar zijn voor overleg: achterlaten van de telefoonnummers die gebruikt worden voor overlegsituaties. De verwijzende huisarts en de behandelende arts in het ziekenhuis of in het verpleeghuis spreken zelf af wanneer en hoe vaak overleg noodzakelijk is en hoe het medisch dossier wordt gedeeld. Ingrijpende veranderingen (bv. wanneer een patiënt een palliatief traject ingaat) worden doorgegeven aan de huisarts. Ingrijpende wijzigingen in het medisch beleid / zorgbehandelplan wordt met de verwijzer overlegd. Patiënten worden na ontslag periodiek geëvalueerd in het periodiek werkoverleg van de HA-praktijk en zo nodig op indicatie in het driemaandelijks MDO. Samenwerkingsafspraak communicatie huisarts / specialist ouderengeneeskunde / geriater d.d

9 Werkafspraken pilot: aanmelden welzijnsvragen bij kwetsbare ouderen Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. Werken volgens vraaggerichte zorg vanuit de patiënt. Een pilot wordt gestart in Arnemuiden. Bij signalering van een vraag / probleem op het gebeid van welzijn, door bijvoorbeeld trajectbegeleider ouderenzorg na afname Easycare-instrument of huisarts tijdens consult / visite, kan dit aangegeven worden bij Stichting Welzijn Middelburg (SWM). De welzijnsadviseur maakt een afspraak met desbetreffende patiënt voor een kantelingsgesprek, waarbij wordt geïnventariseerd waar behoefte aan is. Patiënten zijn nog niet goed op de hoogte van het bestaan en de mogelijkheden van inzet van SWM. Om het meer onder de aandacht van de patiënten te brengen wordt vanuit SWM een folder gemaakt met kort daarin informatie betreffende de werkzaamheden van SWM (zie bijlage). Een verwijsformulier werd gemaakt (zie bijlage). Wat heeft het tot nu toe opgeleverd: Algemeen: vragen m.b.t. welzijn / activiteiten zijn nu in behandeling genomen. De geboden ouderenzorg is hierdoor verbreed, waardoor mogelijk de kwaliteit van leven van de kwetsbare oudere verbeterd. Voorbeelden uit de praktijk: Uitbreiden km s op de valyspas zodat mevrouw vaker haar zoon verderop in het land kan bezoeken; Er wordt gezocht naar een werkplaatsje voor fietsreparaties voor een 85-jarige man die deze hobby vroeger had en dit nu zo mist; Mogelijkheden voor het opzetten van koersballen / klaverjassen wordt onderzocht en mogelijk ingezet; Er is gezocht naar een dagbesteding / activiteitenmiddag buiten het dorp waar een mevrouw zich thuis voelt (vond niet voldoende aansluiting bij de activiteiten in het dorp zelf; Inzet van een zorgvrijwilliger voor een vrouw met weinig sociale contacten in haar omgeving. Oriëntatie verdere ontwikkelingen ter verbetering van de aansluiting zorg op welzijn in 2013 vindt met gemeente Middelburg en CZ plaats: Tijdens afname van het Easycare-instrument zijn veel gegevens verzameld. Wanneer er door de trajectbegeleider ouderenzorg een welzijnsvraag gesignaleerd wordt kan er met een gerichte vraag verwezen worden naar SWM. Hierbij wordt bekeken welke gegevens relevant zijn voor welzijn, zodat zij die gegevens niet opnieuw aan patiënt hoeven te vragen tijdens het kantelingsgesprek. Welzijnsadviseur wordt ingeschakeld door aanmelding via het KIS. Terugkoppeling vindt plaats via het KIS naar het HIS. Mogelijk levert een inloopspreekuur nog meer aanmeldingen van patiënten op. Een idee is om één keer per maand tijdens het koffie-uurtje in de ruimte van de SVRZ aan de Dokstraat te Arnemuiden het inloopspreekuur te houden. Gemeente Middelburg legt in de kadernota Wet Maatschappelijke Ondersteuning het accent op het verder vormgeven van wijkgericht zorg 6. Huidige samenwerking tussen huisartsenvoorziening, nog kleinschalig in deze pilot, met SWM kan een eerste stap zijn om wijkgerichte zorg daadwerkelijk vorm te geven. Werkafspraak: aanmelden welzijnsvragen bij kwetsbare ouderen d.d

10 Aanmeldingsformulier: WMO/ Welzijn Faxnummer/mailadres: Datum aanmelding: Datum contact aanvrager: Datum verslaglegging: Datum afronding hulpverlening: Huisartsenpraktijk Betrokken huisarts: O Aangemeld door: O Huisarts O Anders:... O Terugkoppeling naar:... (mailadres vermelden) Hulpvrager: Naam: Geboortedatum: Adres: PC+plaats: Nationaliteit: Cultuurachtergrond: Telefoon: BSN: Reden hulpvraag O WMO aanvraag: O Huishoudelijke zorg O Hulpmiddel:... O Collectief taxivervoer O Welzijnsvraag, zie Toelichting Toelichting: Spoedaanvraag WMO O Ja O Nee Gezinssamenstelling Korte beschrijving zorgproblematiek Betrokken hulpverleningsinstanties Aanvullingen/ rapportage welzijnsadviseur (Voor een WMO aanvraag hoeft het gedeelte hierna niet verder ingevuld te worden) O Thuiszorg O MEE Zeeland O GGZ O Schuldhulpverlening O... Bijgevoegde stukken Datum Eindresultaat Aantal huisbezoeken Datum afronding: O Medicijnlijst O...

11 Aanmeldingsformulier: WMO/ Welzijn

12 Protocol Transmurale afspraken bij polikliniekbezoek De patiënt wordt ingestuurd met een verwijsbrief, die een samenvatting van het zorgbehandelplan bevat (op papier of elektronisch). De verwijsbrief bevat minimaal het volgende: Reden en doel van verwijzing Relevante voorgeschiedenis Comorbiditeit Medicatie ADL Woonsituatie Afspraken over behandelbeperkingen Intercollegiaal telefoonnummer van de verwijzer Telefoonnummer contactpersoon Na het eerste polikliniekbezoek volgt zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen 10 dagen, een voorlopig bericht waarin veranderingen in het medisch beleid / zorgbehandelplan duidelijk worden aangegeven. Als de patiënt op de polikliniek terug moet komen wordt 1 x per jaar of bij belangrijke veranderingen een bericht gestuurd waarin duidelijk is aangegeven wat het medisch beleid is gerelateerd aan het zorgbehandelplan. Ingrijpende veranderingen in het medisch beleid / zorgbehandelplan worden altijd met de verwijzer overlegd.

13 Protocol Transmurale afspraken bij ziekenhuisopname De patiënt wordt ingestuurd met een verwijsbrief, die een samenvatting van het zorgbehandelplan bevat (op papier of elektronisch) De verwijsbrief bevat: Reden en doel van verwijzing Relevante voorgeschiedenis Comorbiditeit Medicatie Allergieën / bijwerkingen Intoxicaties Mate van zelfredzaamheid (ADL) Woonsituatie Welke zorg al aanwezig is Eventueel ander betrokken behandelaars Contactpersonen en contactgegevens in de eerste lijn Afspraken over behandelbeperkingen (bijvoorbeeld een levenstestament of nonreanimatieverklaring) Intercollegiale telefoonnummer van de verwijzer (in geval van spoed kan de verwijzende arts een andere arts zijn dan de behandelend arts van de patiënt. Daar waar verwijzer staat, wordt op de behandelend arts van de patiënt gedoeld). Er zijn afspraken gemaakt over: Hoe de verwijzer beschikbaar is voor overleg Welke arts in het ziekenhuis het aanspreekpunt is voor de verwijzer en hoe die arts te bereiken is Hoe en hoe vaak het overleg plaatsvindt tussen verwijzer en de arts die verantwoordelijk is voor het medisch beleid in het ziekenhuis De wijze waarop het zorgdossier wordt bijgehouden In het algemeen gelden de volgende afspraken: Op de dag van opname en op de dag van ontslag wordt een kort opname bericht respectievelijk ontslagbericht aan de verwijzer gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is voor de verwijzer. Ingrijpende veranderingen in het medisch beleid/zorgbehandelplan worden altijd met de verwijzer overlegd Bij ontslag worden veranderingen in het medisch beleid/zorgbehandelplan duidelijk aangegeven.

14 Protocol Crisis aanmelding / opvang Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. Stap 1: De patiënt wordt aangemeld door de verwijzer (arts of praktijkassistente): op werkdagen tijdens de kantooruren aangemeld bij een van de organisaties die verpleeghuiszorg aanbieden via maatschappelijk werk ; in de avond, s nachts of in het weekend bij de verpleegkundige (weekend-, avond- of nachthoofd). Eerste vraag die beantwoord moet worden: is er een plaats beschikbaar op een geschikte afdeling? Indien nee: dan moet de verwijzer een andere organisatie zoeken die wel opvangmogelijkheden heeft. Indien ja: over naar stap Stap 2: De verwijzende arts neemt contact op met de arts van het verpleeghuis: op werkdagen tijdens de kantooruren is dat de arts die de patiënt onder zijn hoede zal nemen op zijn afdeling; in de avond, s nachts of in het weekend is dat de waarnemende arts. Naast het verduidelijken van de medische problematiek en het waarom van de crisisopname, zal ook een tweede vraag moeten beantwoord worden, namelijk of de patiënt op een gesloten afdeling opgenomen moet worden. Indien nee: dan kan de patiënt niet tegen zijn zin in worden opgenomen en kan hij het verpleeghuis verlaten als hij dat zou willen. Indien ja: dan moet de verwijzer zorgen voor een spoed BOPZ-artikel 60 (mogelijk binnen de 48 uur), een RM of een IBS (deze laatsten via de GGZ). Belangrijk om te weten voor de verwijzer: patiënten met een RM of IBS vanwege probleemgedrag kunnen bij de SVRZ alleen in de centrale locatie ( t Gasthuis) worden opgenomen en niet op een kleinschalige woning, ook niet als daar plaatsen vrij zijn. Stap 3: Concrete afspraken tussen de verwijzer (arts of praktijkassistente) en het verpleeghuis (maatschappelijk werk of verpleegkundige) over moment van opname en de begeleiding daarbij (liefst de mantelzorger voor heteroanamnese); mee te brengen medicatie om de periode te overbruggen tot de apotheek kan leveren; wijze van informatieoverdracht (medisch dossier) Deze informatieoverdracht bevat minstens: Relevante voorgeschiedenis (co-morbiditeit, lab-uitslagen, specialistenverslagen ) Actuele medicatielijst met medicijnen-allergieën en -intoleranties (bijwerkingen) Andere allergieën Intoxicaties Protocol crisisopvang / aanmelding d.d

15 Protocol Crisis aanmelding / opvang Handboek een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren. Mate van zelfredzaamheid (ADL) Huidige woonsituatie en sociaal netwerk Huidige georganiseerde zorg Samenvatting van het zorgbehandelplan (op papier of elektronisch) Behandelafspraken: bv. niet-behandelverklaring, niet-reanimerenverklaring, euthanasieverklaring, levenstestament, Contactpersonen en contactgegevens in de eerste lijn Naam en telefoonnummer van de verwijzende arts en van de eigen huisarts Afspraken n.a.v. een crisisopname Op de dag van opname en op de dag van ontslag (behalve in het weekend) wordt een kort opnamebericht respectievelijk ontslagbericht aan de verwijzer gestuurd met daarin de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de arts die in het verpleeghuis het aanspreekpunt is voor de verwijzer. Ingrijpende veranderingen (bv. wanneer een patiënt een palliatief traject ingaat) worden doorgegeven aan de huisarts. Ingrijpende wijzigingen in het medisch beleid / zorgbehandelplan wordt met de verwijzer overlegd. De communicatie verloopt bij voorkeur via het KIS indien beschikbaar, o.a. - opnamebericht - ontslagbrieven - wijzigingen in het medisch beleid - wijzigingen in het zorgbehandelplan De verwijzende huisarts en de behandelende arts in het verpleeghuis spreken zelf af wanneer en hoe vaak overleg noodzakelijk is en hoe het medisch dossier wordt gedeeld. Protocol crisisopvang / aanmelding d.d

Ambulant Geriatrisch Team. voor Diagnostiek en Consultatie

Ambulant Geriatrisch Team. voor Diagnostiek en Consultatie Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie AZG/28/0314 juli 2014 Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie In deze folder leest u alles over het Ambulant Geriatrisch Team

Nadere informatie

Symposium dementie Samen anders denken, èn doen!

Symposium dementie Samen anders denken, èn doen! Symposium dementie Samen anders denken, èn doen! 7 februari 2019 Workshop De rol van de specialist ouderengeneeskunde Bert van Essen, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts specialist ouderengeneeskunde

Nadere informatie

Expertiseteam Geriatrie Twente

Expertiseteam Geriatrie Twente Samen verbeteren we de ouderenzorg in Twente Expertiseteam Geriatrie Twente 28 februari 2017 Pilot Expertiseteam Geriatrie Twente - Aanleiding - Achtergrond - Doel Demografische ontwikkelingen Sterke eerste

Nadere informatie

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN Huisartsenpraktijk (huisarts en/of POH) levert 1 e lijns zorg, d.w.z. doet diagnostisch onderzoek en behandeling t.b.v. álle inwoners in thuissituatie

Nadere informatie

De SO werkt in korte lijnen intensief samen met de huisarts en diens POH-S/ouderenzorg.

De SO werkt in korte lijnen intensief samen met de huisarts en diens POH-S/ouderenzorg. Spreekuur SO in de huisartspraktijk De specialist oudergeneeskunde houdt strcutureel spreekuur in de huisartspraktijk en ziet op verzoek van huisarts, kwetsbare ouderen voor diagnostiek, screening, medicatieadvies

Nadere informatie

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN Begripsbepaling De werkgroep hanteert het NHG Standpunt. Kwetsbare ouderen zijn: ouderen met complexe problematiek, die diverse aandoeningen hebben

Nadere informatie

Module 4: Kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie

Module 4: Kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie Module 4: Kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie In module 4 zijn zéér kwetsbare ouderen opgenomen waarbij het zorgprogramma in een aantal specifieke interventies voorziet. Deze module is onderverdeeld

Nadere informatie

BESCHRIJVING ZORGPROCES

BESCHRIJVING ZORGPROCES BESCHRIJVING ZORGPROCES Transmurale Zorgbrug Vechtdal (TZB) van order naar tot en met de nazorg na ontslag door thuiszorg Versie 12-09-2017 V0.2 Inleiding Door de transmurale zorg brug Vechtdal het zorgproces

Nadere informatie

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE De probleeminventarisatie is een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende levensgebieden: lichamelijke gezondheid, emotioneel welbevinden,

Nadere informatie

Dagcentrum Sonnevanck

Dagcentrum Sonnevanck Vormgeving: FennArt Reclame Marketing B.V. (Steenwijk) Dagcentrum Zorg- en kenniscentrum Sonnevanck Sonnevancklaan 2 4847 LC Harderwijk Telefoon: (0341) 41 49 42 Dagcentrum Sonnevanck BBL-opleiding Verzorgende

Nadere informatie

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN Begripsbepaling De werkgroep hanteert het NHG Standpunt. Kwetsbare ouderen zijn: ouderen met complexe problematiek, die diverse aandoeningen hebben

Nadere informatie

NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN

NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN Sinds 1 oktober 2009 zijn de huisartsenpraktijken van de Zorggroep Walcheren actief bezig om de zorg rondom de ouderen beter te

Nadere informatie

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak De Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet biedt

Nadere informatie

Gids voor de. oudere patiënt. behandeling van de. voor huisartsen en andere verwijzers. Tijd en aandacht voor ouderen

Gids voor de. oudere patiënt. behandeling van de. voor huisartsen en andere verwijzers. Tijd en aandacht voor ouderen Gids voor de behandeling van de oudere patiënt voor huisartsen en andere verwijzers Tijd en aandacht voor ouderen Voorwoord In dit boekje vindt u informatie over de klinisch geriater. Het is speciaal bedoeld

Nadere informatie

Het organiseren van een MDO

Het organiseren van een MDO Het organiseren van een MDO Handreiking voor de organisatie van Multidisciplinair Overleg i.h.k.v. de keten ouderenzorg ZIO, Zorg in ontwikkeling VERSIE 1.0, 170131 Inleiding Gezien het multidisciplinaire

Nadere informatie

Overdrachtsdocument palliatieve zorg

Overdrachtsdocument palliatieve zorg Overdrachtsdocument palliatieve zorg Naam: Betreffende Geboortedatum: Datum van invullen: Ingevuld door (naam + functie): Datum van aanvullen: Aangevuld door (naam + functie): Voor invullers van het palliatief

Nadere informatie

Workshop Kwetsbare Oudere

Workshop Kwetsbare Oudere Workshop Kwetsbare Oudere Carin Westphal, huisarts Leonie Snijders, praktijkverpleegkundige Huisartsenpraktijk Someren Nicole Hellings wijkverpleegkundige en teamleider Zorgboog Aandacht voor Ouderenzorg

Nadere informatie

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Projectgroep samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde 2007-2009 Instrument

Nadere informatie

Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014

Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014 Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014 Riet ten Hoeve Friesland Voorop Het zorgpad is ontwikkeld door een Projectgroep in het kader van Friesland Voorop en vastgesteld september

Nadere informatie

Uitwisselen van. informatie tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde

Uitwisselen van. informatie tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde Uitwisselen van informatie tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde Inhoud Inleiding 2 Doel 3 Informatie van huisarts naar specialist ouderengeneeskunde 4 Informatie van specialist ouderengeneeskunde

Nadere informatie

Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe

Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Inleiding In de (geestelijke) gezondheidszorg is communicatie tussen verwijzers (huisartsen) en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling van cruciaal

Nadere informatie

1. Definities en benodigd materiaal

1. Definities en benodigd materiaal 1. Definities en benodigd materiaal Zorgplan Het zorgplan is een middel om zicht en controle te houden op de (prioriteit van de) vastgestelde problemen van de oudere op medisch- en/of op z en welzijnsgebied.

Nadere informatie

Afspraken over verwijzen, terugverwijzen en ontslag in de GGZ regio Arnhem voor patiënten/cliënten van 18 jaar en ouder

Afspraken over verwijzen, terugverwijzen en ontslag in de GGZ regio Arnhem voor patiënten/cliënten van 18 jaar en ouder Afspraken over verwijzen, terugverwijzen en ontslag in de GGZ regio Arnhem voor patiënten/cliënten van 18 jaar en ouder Verwijzen Criteria voor verwijzen vanuit de huisartsenpraktijk 1 Uit Landelijke samenwerkingsafspraken:

Nadere informatie

De handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde

De handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde Home no. 5 Congresnummer Kiezen voor delen November 2016 Eerdere edities Verenso.nl De handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde Monique Bogaerts mbogaerts@verenso.nl De nieuwe

Nadere informatie

ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn

ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn Herman Levelink, huisarts, bestuurslid OCE Nijmegen Chantal Hensens, huisarts, deelnemer OCE Nijmegen Wij hebben geen zakelijke relaties met bedrijven. Met Protopics

Nadere informatie

Logboek. april

Logboek. april Logboek april 2013 1 BEZOEK 1 KENNISMAKING IN HET ZIEKENHUIS Datum : / / 2 0 Afdeling : Telefoonnummer verpleegafdeling : Bij gesprek aanwezig : oudere zelf mantelzorger, zo ja wie: professional, zo ja

Nadere informatie

Op weg naar de module ouderenzorg

Op weg naar de module ouderenzorg Op weg naar de module ouderenzorg Geïntegreerde zorg voor ouderen met multiproblematiek Stichting Gezondheidscentra Eindhoven Robert Vening Katinka Mijnheer 12 oktober Inhoud presentatie 1. Introductie

Nadere informatie

Handleiding Ouderenzorg Portavita Versie POH met OZIS. Helpdesk HE Zorg Augustus

Handleiding Ouderenzorg Portavita Versie POH met OZIS. Helpdesk HE Zorg Augustus Handleiding Ouderenzorg Portavita Versie POH met OZIS Helpdesk HE Zorg Augustus 2017 0900-5552288 Inhoud 1 Inloggen en de homepage... 2 2 Nieuwe Patiënt aanmelden in Portavita ouderenzorg... 3 2.1 Patiënt

Nadere informatie

Brondocument CGS project Opleiden in de ouderenzorg. Alle aios. Expert in ouderenzorg. Enkeling. Minimale basiskennis over ouderenzorg

Brondocument CGS project Opleiden in de ouderenzorg. Alle aios. Expert in ouderenzorg. Enkeling. Minimale basiskennis over ouderenzorg Brondocument CGS project Opleiden in de ouderenzorg Opbouw kennis, vaardigheden en attitude Het CGS project heeft zich het volgende doel gesteld: aandacht voor ouderenzorg in alle medische vervolgopleidingen.

Nadere informatie

Wat doen we met ons moeder? Esther Warmerdam, SO Vitalis Maaike Maas, SEH arts CZH Ylva Onderwater, Huisarts

Wat doen we met ons moeder? Esther Warmerdam, SO Vitalis Maaike Maas, SEH arts CZH Ylva Onderwater, Huisarts Wat doen we met ons moeder? Esther Warmerdam, SO Vitalis Maaike Maas, SEH arts CZH Ylva Onderwater, Huisarts Wat is er anders? Presentatie Leeftijd specifieke ziekten /co-morbiditeit Minder fysiologische

Nadere informatie

Informatie voor huisartsen

Informatie voor huisartsen Informatie voor huisartsen Waar u thuis bent ZORG030_483_BRO_Huisartsen_v08.indd 1 30-12-16 08:48 Inleiding Door de invoering van de Wet langdurige zorg, het wegvallen van veel verzorgingshuizen en de

Nadere informatie

Vragenlijst Trap 1. Functie uitvoerder assessment:

Vragenlijst Trap 1. Functie uitvoerder assessment: Vragenlijst Trap 1 Naam uitvoerder assessment: Functie uitvoerder assessment: Indien u als uitvoerder van deze vragenlijst geen huisarts bent, is de betreffende huisarts op de hoogte van afname van de

Nadere informatie

Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie

Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie Richtlijnen/afspraken met betrekking overdracht van de coördinatie van zorg naar de thuissituatie. Protocol thuiszorg, 1 december 2004 Opgesteld

Nadere informatie

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Ouderenzorg in de eerste lijn Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Demografische ontwikkelingen Huisartsenzorg: nu Gebrek aan overzicht en

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Nederland vergrijst. Er komen steeds meer ouderen met steeds meer en verschillende soorten

Nadere informatie

Geriatrische Traumatologie

Geriatrische Traumatologie Geriatrische Traumatologie U bent in het ziekenhuis gekomen via de spoedeisende hulp. Omdat u een botbreuk heeft en ouder bent dan zeventig, verblijft u voor en na uw operatie op de afdeling Geriatrische

Nadere informatie

Geriatrische revalidatie

Geriatrische revalidatie Geriatrische revalidatie Gerrie van der Pas BrabantZorg Kaderarts geriatrische revalidatie Inhoud presentatie Opname in het verpleeghuis Definitie GRZ en geschiedenis DBC, zorgpaden en visie Brabantzorg

Nadere informatie

Aan de slag met ouderenzorg, hoe te starten?

Aan de slag met ouderenzorg, hoe te starten? Aan de slag met ouderenzorg, hoe te starten? Samenvatting Registreer de kwetsbare ouderen in het HIS Noteer in het HIS de episode: A49.01 ouderenzorg bij screening en A05 kwetsbare oudere bij vastgestelde

Nadere informatie

Soepele samenwerking voor ouderen thuis. Symposium 8 oktober 2014

Soepele samenwerking voor ouderen thuis. Symposium 8 oktober 2014 Soepele samenwerking voor ouderen thuis Symposium 8 oktober 2014 Disclosure belangen sprekers: Nieske Heerema :geen Dr Hester ten Dam :geen Leonie Bosch :geen Annemieke van Oostveen:geen Dr Hester ten

Nadere informatie

Coördinatie van zorg in de CVA-keten.

Coördinatie van zorg in de CVA-keten. Coördinatie van zorg in de CVA-keten. Naar aanleiding van het project Stroke service Breda e.o. komt steeds beter in beeld welke zorgverleners zich bezig houden met een of andere vorm van zorgcoördinatie

Nadere informatie

Pleyade Thuiszorg Verpleging & Verzorging

Pleyade Thuiszorg Verpleging & Verzorging Pleyade Thuiszorg Verpleging & Verzorging www.pleyade.nl Zorg op maat Pleyade biedt professionele zorg aan ouderen in Arnhem, Elst en De Liemers. Wij zijn betrokken, respectvol en hebben oprechte aandacht

Nadere informatie

Overdracht in de palliatieve zorg Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant

Overdracht in de palliatieve zorg Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Overdracht in de palliatieve zorg Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Marlie Spijkers Arts symptoombestrijding en palliatieve zorg Sint Annaziekenhuis Medisch adviseur netwerk palliatieve zorg

Nadere informatie

Ouderenzorg Hoe dan? Susanne van Laatum Huisarts Fieke van Genderen (Coördinerend)Praktijkverpleegkundige en docent

Ouderenzorg Hoe dan? Susanne van Laatum Huisarts Fieke van Genderen (Coördinerend)Praktijkverpleegkundige en docent Ouderenzorg Hoe dan? Susanne van Laatum Huisarts Fieke van Genderen (Coördinerend)Praktijkverpleegkundige en docent 1 Inventarisatie: Wat wordt er (al) gedaan aan Ouderenzorg in jullie praktijk? Wie doet

Nadere informatie

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant 1 Inleiding Kwetsbare ouderen De ouderdom komt vaak met vele gebreken. Een opeenstapeling van (kleine) gebreken of tekorten maakt kwetsbaar.

Nadere informatie

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Van screening naar zorgplan, MDO en casemanagement in de eerstelijns zorg voor ouderen. Colofon Methodisch werken met het zorgplan is een uitgave

Nadere informatie

GERIATRISCHE TRAUMA UNIT (GTU)

GERIATRISCHE TRAUMA UNIT (GTU) GERIATRISCHE TRAUMA UNIT (GTU) Inleiding In deze folder vindt u algemene informatie over wat u tijdens de opname kunt verwachten. Deze informatie is een aanvulling op de informatie die u van de arts of

Nadere informatie

Instructie Consultatie Geriatrieteam

Instructie Consultatie Geriatrieteam Instructie Consultatie Geriatrieteam ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 2 INLEIDING Per 1 april 2012 is het Geriatrieteam (GT) voor de regio Maastricht-Heuvelland van start gegaan. Dit team bestaat uit:

Nadere informatie

Zorgpad 1.0. Zorgcoördinator + week 1 (Thuisbezoek) Regio Zaanstreek- Waterland Casemanager COPD

Zorgpad 1.0. Zorgcoördinator + week 1 (Thuisbezoek) Regio Zaanstreek- Waterland Casemanager COPD Zorgpad 1.0 Zorgcoördinator + week 1 (Thuisbezoek) Regio Zaanstreek- Waterland Casemanager COPD Persoonlijke Motivatie Longarts Mensen met COPD hebben een hoge zorgconsumptie met frequente heropnames.

Nadere informatie

CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG

CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG CASEMANAGEMENT DEMENTIE: VROEGSIGNALERING Doelstelling o Verheldering van het niet-pluis signaal van de cliënt o Medische diagnostiek op gang brengen o Stimuleren

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.

Nadere informatie

Handleiding voor het invullen van het Overdrachtsdocument palliatieve zorg

Handleiding voor het invullen van het Overdrachtsdocument palliatieve zorg Handleiding voor het invullen van het Overdrachtsdocument palliatieve zorg A. Algemeen Proactieve zorgplanning: markering Het palliatief overdrachtsdocument is bedoeld voor palliatieve patiënten. Vaak

Nadere informatie

VERDIEPINGSSESSIE PLANETREE IEDEREEN WEET DAT HET NIETS KAN WORDEN ALS JE KOMT, ALLEEN JIJ WEET DIT NIET! JOEP KOCH JESSICA RUISBROEK

VERDIEPINGSSESSIE PLANETREE IEDEREEN WEET DAT HET NIETS KAN WORDEN ALS JE KOMT, ALLEEN JIJ WEET DIT NIET! JOEP KOCH JESSICA RUISBROEK VERDIEPINGSSESSIE PLANETREE IEDEREEN WEET DAT HET NIETS KAN WORDEN ALS JE KOMT, ALLEEN JIJ WEET DIT NIET! JOEP KOCH JESSICA RUISBROEK Disclosure belangen spreker Geen (potentiële) belangenverstrengeling

Nadere informatie

Leergang Ouderenzorg Gestructureerde aanpak

Leergang Ouderenzorg Gestructureerde aanpak Leergang Ouderenzorg Gestructureerde aanpak Inventarisatie Kwetsbaarheid bij Ouderen Preventie Persoonsgericht Proactief Passende zorg 1. Casefinding Stappenplan 2. Screening = Beoordelen kwetsbaarheid

Nadere informatie

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Disclosure Belangen Spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk

Nadere informatie

Tijdelijk verblijf in een instelling, ter vervanging van de bestaande thuissituatie.

Tijdelijk verblijf in een instelling, ter vervanging van de bestaande thuissituatie. Verblijfsoorten Tijdelijk verblijf Tijdelijk verblijf in een instelling, ter vervanging van de bestaande thuissituatie. Eerstelijns Verblijf Laag complex (ELV) De patiënt heeft een enkelvoudige aandoening

Nadere informatie

Multidisciplinair werken. Cliënt centraal: mijn leven, mijn zorgleefplan

Multidisciplinair werken. Cliënt centraal: mijn leven, mijn zorgleefplan Multidisciplinair werken Cliënt centraal: mijn leven, mijn zorgleefplan Wageningen, mei 2015 1. Inleiding 'Voor een leven met kleur.', dat is het motto van Zinzia. Het is de kern van wat Zinzia wil bieden

Nadere informatie

Zorg na uw ziekenhuisopname Opname in verpleeg- of verzorgingshuis

Zorg na uw ziekenhuisopname Opname in verpleeg- of verzorgingshuis Zorg na uw ziekenhuisopname Opname in verpleeg- of verzorgingshuis Afdeling transmurale zorg In Máxima Medisch Centrum besteden we veel aandacht aan kwaliteit van zorg. Daar valt ook de zorg onder die

Nadere informatie

Dagbesteding. Dagbesteding. Ondersteuning overdag bij zelfstandig wonen. Evean. Midden in het leven.

Dagbesteding. Dagbesteding. Ondersteuning overdag bij zelfstandig wonen. Evean. Midden in het leven. Dagbesteding Dagbesteding Ondersteuning overdag bij zelfstandig wonen Evean. Midden in het leven. Dagbesteding buitenshuis afgestemd op uw situatie Er gaat niets boven thuis. Toch kan het prettig zijn

Nadere informatie

Diagnose Parkinson, en dan? De brochure is bedoeld voor mensen waarbij de ziekte van Parkinson is vastgesteld.

Diagnose Parkinson, en dan? De brochure is bedoeld voor mensen waarbij de ziekte van Parkinson is vastgesteld. Diagnose Parkinson, en dan? De brochure is bedoeld voor mensen waarbij de ziekte van Parkinson is vastgesteld. 1 2 Wat is Parkinson? De ziekte van Parkinson is een neurologische aandoening die ontstaat

Nadere informatie

Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant

Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant Project vanuit regionale EXPERTgroep Samenwerking VG sector Amarant en Amphia ziekenhuis werkgroep M. Roovers Amarant en

Nadere informatie

Leergang Ouderenzorg. Avond 1

Leergang Ouderenzorg. Avond 1 Leergang Ouderenzorg Avond 1 Disclosure belangen sprekers: Nellie Jans kaderarts oudergeneeskunde in opleiding Suze Teunissen praktijkconsulent Agaath Vreeling kaderarts oudergeneeskunde (Potentiële) Belangenverstrengeling:

Nadere informatie

Algemeen Datum. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Adresgegevens cliënt BSN. Naam+contactgegevens huisarts. Contactpersoon cliënt incl tel.

Algemeen Datum. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Adresgegevens cliënt BSN. Naam+contactgegevens huisarts. Contactpersoon cliënt incl tel. OVERDRACHTSFORMULIER PALLIATIEVE ZORG Ten behoeve van pilot Overdracht Palliatieve Zorg Noord Limburg Deze pilot loopt van de zomer 2012 tot eind 2012. Voor meer informatie kunt u terecht bij Mayke van

Nadere informatie

Goede zorg voor ouderen. Hoe stelt u zich de toekomst voor?

Goede zorg voor ouderen. Hoe stelt u zich de toekomst voor? Goede zorg voor ouderen Hoe stelt u zich de toekomst voor? Over wie praten we? Praktijk 3078 patiënten 144: 71-80 76 : >80 3 : invaliditeit < 70 45 adressen bezoekt de POH-S 3 maandelijks of vaker. 7 echtparen,

Nadere informatie

Scholing Dementie: wees er vroeg bij!

Scholing Dementie: wees er vroeg bij! Scholing Dementie: wees er vroeg bij! Anke Pril, huisarts Mariëlle van der Putten, spec. Ouderengeneeskunde Andrew Tan, geriater Hubertine van Bree, casemanager Dementie Casus mevrouw de R. 79 jaar Gehuwd,

Nadere informatie

In het NWN gebied zijn te benaderen: In het DWO gebied zijn te benaderen: Verwijsafspraken Longverpleegkundigen voor COPD patiënten.

In het NWN gebied zijn te benaderen: In het DWO gebied zijn te benaderen: Verwijsafspraken Longverpleegkundigen voor COPD patiënten. Verwijsafspraken Longverpleegkundigen voor COPD patiënten. Voor de onderstaande zorg kan worden doorverwezen naar één van de regionale longverpleegkundigen: In het NWN gebied zijn te benaderen: Lisa Kool

Nadere informatie

Hospital at Home. informatiefolder. Universitair Centrum Ouderengeneeskunde. Hospital at Home

Hospital at Home. informatiefolder. Universitair Centrum Ouderengeneeskunde. Hospital at Home Hospital at Home informatiefolder Hospital at Home Universitair Centrum Ouderengeneeskunde Achtergrondinformatie De meeste mensen met dementie wonen thuis, ook als zij zorg nodig hebben. Deze zorg wordt

Nadere informatie

Keten Complexe Zorg voor ouderen

Keten Complexe Zorg voor ouderen Keten Complexe Zorg voor ouderen Protocol ketenzorg aan kwetsbare ouderen ZIO, Zorg in ontwikkeling VERSIE 2.0, 180105 Inhoud Inleiding... 2 1. Stroomschema... 3 2. Inclusie ketenzorg... 4 3. Behandeling

Nadere informatie

CWZ en de nazorg voor de oudere patiënt

CWZ en de nazorg voor de oudere patiënt CWZ en de nazorg voor de oudere patiënt 2 Als u 70 jaar of ouder bent, is de kans groter dat u plotseling wordt opgenomen in het ziekenhuis. Dat is een ingrijpende gebeurtenis voor u en uw omgeving. U

Nadere informatie

Multidisciplinaire ouderenzorg

Multidisciplinaire ouderenzorg Multidisciplinaire ouderenzorg Edith de la Fuente Projectleider Symposium Ouderenzorg - 20 november 2012 Programma Inleiding en kennismaking Opdracht in groepen Terugkoppeling opdracht Presentatie multidisciplinaire

Nadere informatie

Door de bomen het bos niet meer zien

Door de bomen het bos niet meer zien Joachim en Anna: Specialist in zorg voor bijzondere mensen Door de bomen het bos niet meer zien Een multidisciplinaire aanpak van complexe problematiek bij ouderen Dr. John Ekkerink, GZ-ouderenpsycholoog

Nadere informatie

Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011)

Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011) Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011) Zorgdiagnostiek en Icare PG- team zorgbegeleiding Behoefte zorg, wonen, Zorgzaak welzijn bepalen en regelen, Andere thuiszorg monitoren, voorlichting

Nadere informatie

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Beschrijving van de prestatie De module gestructureerde complexe ouderenzorg richt zich op de zorg aan ouderen van 75 jaar en ouder in de eerste

Nadere informatie

Parkinsoncentrum Leeuwarden

Parkinsoncentrum Leeuwarden Het Parkinsoncentrum Leeuwarden is een kennis- en behandelcentrum voor mensen met de ziekte van Parkinson. Deskundigheid, tijd, aandacht en een goede begeleiding voor de patiënt en zijn naasten staat hierbij

Nadere informatie

Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans. 6 december 2018 SRZ Congres

Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans. 6 december 2018 SRZ Congres Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans 6 december 2018 SRZ Congres Terug naar het begin: de aanleiding planvorming Oud Haven/Haven 2.0 Overdracht van zorg vanaf 1/10/17 Intrekken Wtzi per 1/1/18 Haven

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke

Nadere informatie

Huisartsen opnamebedden

Huisartsen opnamebedden Huisartsen opnamebedden Een passend antwoord voor de toekomst van de eerste lijn? Jaap Morgenstern Huisarts in Heerde Introductie Het begon met frustratie.. Wat is het probleem? Hoe zorgen we dat de tweede

Nadere informatie

- Vivium helpt u verder

- Vivium helpt u verder ELV: samenwerken in de keten goed geregeld in het Gooi - Vivium helpt u verder dr. Ellen Vreeburg, Vivium Naarderheem Kaderarts GRZ stafdocent Gerion/VUMC Samenwerkingsafspraken: regionaal organiseren

Nadere informatie

Kwaliteitsaspecten Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis 2015. Inhoud en processen van zorg 1 Screening op geriatrische problemen

Kwaliteitsaspecten Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis 2015. Inhoud en processen van zorg 1 Screening op geriatrische problemen Kwaliteitsaspecten Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis 2015 De 15 kwaliteitsaspecten van het keurmerk zijn bedoeld om ziekenhuizen concrete aanknopingspunten te bieden voor verdere verbetering. De kwaliteitsaspecten

Nadere informatie

Scholing ouderenzorg!

Scholing ouderenzorg! Opstartfase 2013 Regelmatig overleg tussen POH ers en huisarts (1x per 2 weken) Scholing ouderenzorg! Intervisie SOG Protocol gezamenlijk gemaakt Folders Oproepbrief TRAZAG verdiepen door POH Voorbereiden

Nadere informatie

SAMENWERKEN. PlusPunt Ouderenzorg Oostelijk Zuid-Limburg. Frank Guldemond Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

SAMENWERKEN. PlusPunt Ouderenzorg Oostelijk Zuid-Limburg. Frank Guldemond Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde SAMENWERKEN PlusPunt Ouderenzorg Oostelijk Zuid-Limburg Frank Guldemond Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde Inleiding Zorgcontinuüm Ouderenzorg PlusPunt Ouderenzorg Knelpunten en Succesfactoren Vragen? Nieuwe

Nadere informatie

Dagkliniek Klinische Geriatrie

Dagkliniek Klinische Geriatrie Dagkliniek Klinische Geriatrie U bent verwezen naar de dagkliniek Klinische Geriatrie van het Maasziekenhuis Pantein. In deze folder kunnen u en uw begeleider meer lezen over de klinische geriatrie en

Nadere informatie

ACHIEVE expertise centrum, Drs. Patricia Jepma 25 januari 2018

ACHIEVE expertise centrum, Drs. Patricia Jepma 25 januari 2018 ACHIEVE expertise centrum, Drs. Patricia Jepma Czb@amc.nl 25 januari 2018 1 INHOUD - Cardiologische Zorgbrug als doorontwikkeling van de Transmurale Zorgbrug - Ervaringen tot nu toe - Scholing 2 TRANSMURALE

Nadere informatie

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 2018 Inleiding Ouderen blijven langer thuis wonen en dat leidt tot een grotere druk op de huisarts. Bovendien is door de stelselwijziging meer

Nadere informatie

Kwetsbare ouderen, samenwerking noodzakelijk! dinsdag 25 mei uur tot uur (personeels)restaurant Ziekenhuis Zevenaar

Kwetsbare ouderen, samenwerking noodzakelijk! dinsdag 25 mei uur tot uur (personeels)restaurant Ziekenhuis Zevenaar Kwetsbare ouderen, samenwerking noodzakelijk! dinsdag 25 mei 19.00 uur tot 21.30 uur (personeels)restaurant Ziekenhuis Zevenaar Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde bij de kwetsbare oudere

Nadere informatie

SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA OUDEREN OUDER EN OUDEREN OU DEREN OUDEREN

SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA OUDEREN OUDER EN OUDEREN OU DEREN OUDEREN SAMENVATTING RTA RTA RTA RTA OUDEREN OUDER EN OUDEREN OU DEREN OUDEREN OUDEREN OUDER Algemeen RTA Deze RTA richt zich op de volgende probleemgebieden bij de oudere patiënt met (complexe) multimorbiditeit

Nadere informatie

Ketensamenwerking en gebruik van POINT

Ketensamenwerking en gebruik van POINT IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel tel. (010) 258 5000 www.ysl.nl Ketensamenwerking en gebruik van POINT Natasja van der Winden Presentatie Ketensamenwerking IJsselland Ziekenhuis in regio Rotterdam

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding... 2 Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling...

Inhoudsopgave Inleiding... 2 Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling... Inhoudsopgave Inleiding... 2 Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling... 7 Afsluiting en nazorg... 9 Overige informatie (tegels)...

Nadere informatie

Handen ineen Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts

Handen ineen Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts Handen ineen Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts Gertruida Berens Westerduin (88 jaar) Wat is kwetsbaar? Ik vind dat een

Nadere informatie

Opname binnen Geriatrische Revalidatie Zorg Zuyderland. Vanuit Zuyderland Medisch Centrum

Opname binnen Geriatrische Revalidatie Zorg Zuyderland. Vanuit Zuyderland Medisch Centrum Opname binnen Geriatrische Revalidatie Zorg Zuyderland Vanuit Zuyderland Medisch Centrum Inleiding U bent in ons ziekenhuis opgenomen voor een behandeling door een specialist. Omdat u na de behandeling

Nadere informatie

BESCHRIJVING ZORGPROCES Vroegopsporing ouderen voor bepaling kwetsbaarheid in geval van een ziekenhuisopname Versie V0.

BESCHRIJVING ZORGPROCES Vroegopsporing ouderen voor bepaling kwetsbaarheid in geval van een ziekenhuisopname Versie V0. BESCHRIJVING ZORGPROCES Vroegopsporing ouderen voor bepaling kwetsbaarheid in geval van een ziekenhuisopname Versie 12-09-2017 V0.4 Inleiding Dit is een beschrijving van het zorgproces rondom vroegopsporing

Nadere informatie

Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling... 6 Afsluiting en nazorg

Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling... 6 Afsluiting en nazorg Inhoudsopgave Inleiding... 2 Voortraject... 2 Wat kan ik bij de aanmelding verwachten?... 3 Wat kan ik bij de intake verwachten?... 4 Behandeling... 6 Afsluiting en nazorg... 7 Overige informatie... 9

Nadere informatie

Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen

Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen 4 oktober 2018 Meta Vrijhoef Coördinator Dementienetwerk West-Brabant Visie Dementienetwerk Het faciliteren van afstemming binnen de regio West-Brabant

Nadere informatie

Protocol Ouderenzorg

Protocol Ouderenzorg Protocol Ouderenzorg HAP van Mil & van Osch In samenwerking met HAP van Jaarsveld & Tersmette Opgesteld door Marielle van Gastel & Janet Rams 1 juli 2013 Herziening januari 2016 Ouderenzorg HAP van Mil

Nadere informatie

Verpleegkundig consulent

Verpleegkundig consulent Geriatrie Verpleegkundig consulent www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl GER008 / Verpleegkundig consulent / 01-07-2013 2 Verpleegkundig consulent

Nadere informatie

Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak

Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak Algemene gegevens Gegevens huisarts / contactpersoon samenwerkingsverband Naam huisarts / contactpersoon Naam huisartsenpraktijk / gezondheidscentrum

Nadere informatie

Iemand met overzicht die met me meedenkt Ouderenzorgproject Midden Utrecht. Petra Cornelis

Iemand met overzicht die met me meedenkt Ouderenzorgproject Midden Utrecht. Petra Cornelis Iemand met overzicht die met me meedenkt Ouderenzorgproject Midden Utrecht Petra Cornelis OmU in de praktijk Petra Cornelis, praktijkverpleegkundige ouderen en operationeel manager 2014 Introductie Inhoud

Nadere informatie

GEÏNTEGREERDE THUISZORG

GEÏNTEGREERDE THUISZORG GEÏNTEGREERDE THUISZORG GEÏNTEGREERDE THUISZORG Instituut voor Zorgprofessionals biedt de cursus Geïntegreerde Thuiszorg aan. In de cursus staat het opzetten en onderhouden van een samenwerking tussen

Nadere informatie

Geheugenpolikliniek-Geriatrie

Geheugenpolikliniek-Geriatrie Geheugenpolikliniek-Geriatrie Geheugenpolikliniek Op onze geheugenpolikliniek zien wij mensen die klachten hebben van het geheugen. Het is belangrijk om te weten waar deze problemen vandaan komen. Geheugenklachten

Nadere informatie

CVA Zorgketen regio Helmond. de Nazorg

CVA Zorgketen regio Helmond. de Nazorg CVA Zorgketen regio Helmond de Nazorg Versie: 5 juli 2010 Ellen van den Einde-Meijer Programmacoördinator CVA ketenzorg Quartz Werkgroep: Mevrouw M. van den Heuvel, verpleegkundig expert De Zorgboog Mevrouw

Nadere informatie

Workshop TraZAG. Rene v.d.heuvel Verpleegkundig Specialist Ron Warnier Verpleegkundig Specialist Liesbeth Machielsen, casemanager

Workshop TraZAG. Rene v.d.heuvel Verpleegkundig Specialist Ron Warnier Verpleegkundig Specialist Liesbeth Machielsen, casemanager Workshop TraZAG Rene v.d.heuvel Verpleegkundig Specialist Ron Warnier Verpleegkundig Specialist Liesbeth Machielsen, casemanager Opbouw Screenen van ouderen Zorgplan/proces TraZAG instrument Opbouw TraZAG

Nadere informatie