Door de bomen het bos niet meer zien

Transcriptie

1 Joachim en Anna: Specialist in zorg voor bijzondere mensen Door de bomen het bos niet meer zien Een multidisciplinaire aanpak van complexe problematiek bij ouderen Dr. John Ekkerink, GZ-ouderenpsycholoog Sanneke Heemskerk Noordzij, ergotherapeute Drs. Miranda de Valk, specialist ouderengeneeskunde

2 Inhoud workshop Beeldverhaal Inventariseren vragen Wat is consultatie? Casuïstiek Ergotherapie Terugkoppeling vragen Verspreiden informatiefolder

3 Expertise SZBC Joachim en Anna Multidisciplinaire behandeling en zorg voor kwetsbare mensen met specifieke, complexe, meervoudige en/of chronische problemen t.g.v. (vroegtijdige) lichamelijke en/of geestelijke veroudering

4 Expertise SZBC Joachim en Anna Kijken vanuit verschillende perspectieven Problemen los je op en als je ze niet kunt oplossen probeer je er mee te leven Kwaliteit van leven: leven aan de jaren, geen jaren aan het leven (levensloop-, eindigheidsperspectief) Belevingsgericht werken vanuit verschillende perspectieven: patiënt, mantelzorger, hulpverlener

5 Consultatie Alle vormen van raad vragen Vragen m.b.t. diagnostiek, behandeling, omgang, zorg en zorgsetting, het helder krijgen van het probleem en een mogelijke aanpak

6 Consultatie Consultvrager blijft in regie voor de hulpverlening aan de patiënt; huisarts blijft hoofdbehandelaar. 1. Telefonisch overleg 2. Intake door specialist ouderengeneeskunde, 3. Eventueel inschakelen van ouderenpsycholoog, en/of paramedici Na consultatie is eventueel tijdelijke medebehandeling mogelijk

7 Inventarisatie vragen Zijn er situaties in de praktijk waar je consultatie zou overwegen? Spelen er vragen of lastige casus?

8 Praktijkervaring Huisarts belt: Visites verlopen moeizaam; Kan zich niet duidelijk maken door afasie Is moeilijk te motiveren tot activiteiten Wil pertinent thuis blijven wonen Vraagstelling: - Adviezen communicatie en gedrag na CVA - Adviezen instellen insuline bij diabetes

9 Werkwijze consultatie huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek ter kennismaking met patiënt opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

10 Kennismaking mw. Bos 74 jaar, 4 kinderen Woont alleen in eengezinswoning bewogen jaar: - Sep: CVA met hemiparese en afasie - Nov: plots overlijden partner - Jan: plots overlijden 1 dochter - Mrt: ontslag naar huis - Jun: plaatsing SP cath bij blaasstoornissen - Tijd consultatie: augustus

11 Voorgeschiedenis Vanaf 1996 Diabetes Mellitus type 2, inmiddels insuline Hypertensie COPD Chronisch boezemfibrilleren Nierfunctiestoornissen Hartfalen Mw. was mantelzorger voor dhr., daarnaast hele huishouden, financiën en sociale contacten

12 Medicatielijst Lantus vv Novorapid vv Metoprolol 1dd 200mg Simvastatine 1dd 40mg Valsartan 1dd 160mg Hydralazine 2dd 25mg Tamsulosine 1dd 0,4 mg Panadol 3dd 1000mg Omeprazol 1dd 40mg Glimepiride 1dd 6mg Furosemide 1dd 40mg

13 Werkwijze consultatie huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

14 Mw. Bos Horloge verkeerd om Klok tekenen lukt niet Geen overzicht en ziekteinzicht Traag in reactie Somber, levenseinde wens Familie stimuleert en respecteert

15 Vraagstelling anderen Familie: dokter doe iets; ze kwijnt weg in huis, maar zegt op alle voorstellen nee. Paramedici: mw. is ongemotiveerd en gaat niet vooruit in revalidatie / herstel Mevrouw Bos: Ik heb geen hulpvraag, het gaat best

16 Werkwijze consultatie huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek), aanvullend onderzoek, eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

17 Aanvullend onderzoek MMSE: oriëntatie in tijd gestoord, persoon intact, plaats moeilijk te beoordelen. lichte geheugenproblematiek, stoornissen in executieve functies. Kloktekentest: 2/10. Tekent een cirkel, begint bovenaan met 12, blijft bij 3 persevereren, raakt dan het overzicht kwijt. Blijft wel eventjes proberen. GDS: 10/15 is indicatief voor stemmingsstoornis

18 Werkwijze consultatie huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

19 Voorlopige conclusies Reeds bekende afasie na CVA met hierbij problemen in interactie hulpverleners en familie Perspectieven betrokkenen sluiten niet op elkaar aan Behandeldoelen hierbij zinvol voor wie??

20 Voorlopige conclusies Nieuwe informatie: Stemmingsproblematiek, gerelateerd aan life-events en CVA Cognitieve stoornissen meerdere domeinen na CVA met hierbij problemen in interactie hulpverleners en familie Inactiviteit, ontbreken van voor mw. zinvolle dagbesteding

21 Vervolg werkwijze consultatie Terugkoppeling conclusies aan huisarts Uitleg conclusies aan familie en mw Inschakelen ouderenpsycholoog voor Bevestiging stemmingsprobleem en cognitieve stoornissen Uitleg en begeleiding aan familie Mdo alle betrokken disciplines voor uitleg bevindingen en consequenties hiervan voor doelstelling, behandelingen en bejegening

22 Adviezen Doelstelling: alle betrokkenen verlenen passende zorg en bijdragen aan de kwaliteit van het dagelijks leven van mw Bos. Beleid: richten op kwaliteit en wensen in plaats van curatie, herstel of levensverlenging Familie: psycho-educatie

23 Adviezen MDO Huisarts Fysiotherapie Logopedie Thuisbegeleiding Thuiszorg Benadering

24 Evaluatie Zowel familie als hulpverleners zien de stemming van Mw. Bos licht verbeteren sinds twee maanden, tevens iets meer initiatief Mw. Bos had al geen hulpvraag; het gaat goed, maar wil nog steeds autorijden. Actie: Nu geen noodzaak tot plannen nieuw MDO Afsluiting consultatie

25 Extramurale eerstelijns ergotherapie en EDOMAH Sanneke Heemskerk, ergotherapeut

26 Inhoud Wat is ergotherapie Aandachtsgebieden ergotherapie Ergotherapie in de thuissituatie Werkwijze EDOMAH Samenwerking Hoe schakel ik de ergotherapeut in Vragen

27 Wat is ergotherapie Als ergotherapeut binnen de eerste lijn richten wij ons op het zo zelfstandig, veilig en/of prettig mogelijk uitvoeren van betekenisvolle, alledaagse bezigheden. Samen met de ergotherapeut zal worden gezocht naar mogelijkheden om betekenisvolle dagelijkse activiteiten en bezigheden (weer) zo optimaal mogelijk, of op aangepaste wijze uit te voeren.

28 Aandachtsgebieden ergotherapie Stoornissen Activiteiten Sociale integratie Participatie

29 Ergotherapie in de thuissituatie Zithoudingen / Rolstoelen e.a. vervoersvoorzieningen Wassen en Kleden Eten en drinken Decubituspreventie Belevingsgerichte zorg Problemen bij planning Oriëntatie Woon- / leefomgeving Huishouden Handelingsstructuren Ontspanning en dagbesteding Begeleiding mantelzorger/ voorkomen overbelasting

30 Werkwijze Kennismaking Oorzaken en mogelijkheden onderzoeken Samen doelen opstellen Oefenen, adviseren en instrueren Doelen evalueren Middels ergotherapeutische interventies Actieve betrokkenheid van verzorging en/of mantelzorgers

31 EDOMAH EDOMAH Ergotherapie bij Ouderen met Dementie en hun Mantelzorgers aan Huis

32 EDOMAH

33 EDOMAH Gevoel van autonomie van de cliënt versus neiging tot overname van taken door mantelzorger Casuïstiek

34 Samenwerken = essentieel Partner / Mantelzorger Thuiszorg / verpleging Huisarts / specialist Paramedici WMO Zorgverzekeraars

35 Hoe schakel ik de ergotherapeut in? Verwijzing huisarts Verwijzing specialist (ouderengeneeskunde)