Registratieprotocol ouderenzorg

Transcriptie

1 RCH Registratieprotocol ouderenzorg HISSEN Verslaglegging: Lianne van Gastel, POH Ellen Struijcken, Zorgprogramma-coördinator Kwetsbare ouderen RCH Rens Henquet, kaderarts Ouderengeneeskunde RCH Marianne Wouters, kwaliteitsmedewerker RCH

2 Inhoudsopgave 1. DOELSTELLING INDELING KWETSBARE OUDEREN Mogelijk kwetsbare ouderen... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.2 Kwetsbare ouderen... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 3.3 Niet kwetsbare ouderen (TraZaG <=3 en TFI <=5) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 4. PROTOCOL OUDERENZORG... 5 BIJLAGE 1 STROOMSCHEMA REGISTRATIE KWETSBARE OUDEREN... 6 BIJLAGE 2 LIJST ICPC CODERING... 7 BIJLAGE 3 INDICATOREN OUDERENZORG... 8

3 1. Doelstelling Inzichtelijke en werkbare registratie (His) van de (kwetsbare) ouderen in de huisartsenpraktijk. 2. Indeling Op grond van de NHG praktijkwijzer Ouderenzorg. Let op: Als iemand langdurig wordt opgenomen, wordt de specialist hoofdbehandelaar 3. Kwetsbare ouderen 3.1 Mogelijk kwetsbare ouderen Dit zijn patiënten die door de huisartsenpraktijk of andere zorgverleners door signalen of problemen van dat moment als mogelijk kwetsbaar worden geselecteerd. Bij deze groep patiënten is er nog geen vragenlijst afgenomen (Startdocument TraZAG TFI- Orion) De registratie van deze groep patiënten is als volgt: De huisarts/praktijkondersteuner registreert in de episodelijst (HIS) ICPC A49.01,ouderenzorg en koppelt deze als probleem in het HIS. Tevens wordt geregistreerd of iemand een ZZP indicatie heeft ja /nee en zo ja, hoe hoog deze indicatie is. Noteer achter de episode ICPC A49.01: ouderenzorg (mogelijk kwetsbaar). De correspondentie met betrekking tot ouderenzorg wordt genoteerd onder de ICPC A De correspondentie met betrekking tot de verschillende problemen/ziekten worden geregistreerd onder de ICPC code van het probleem/ ziekten. Bijvoorbeeld bij een kwetsbare oudere met de diagnose COPD wordt de correspondentie gekoppeld aan de ICPC COPD. In bijlage 1 wordt bovenstaande schematisch weergegeven. 3.2 Kwetsbare ouderen Dit zijn de kwetsbare ouderen waarbij de vragenlijst (Startdocument Trazag TFI- Orion) is afgenomen en de kwetsbaarheid is vastgesteld. De registratie van deze groep patiënten is als volgt: De huisarts/praktijkondersteuner registreert in de episodelijst (HIS) de ICPC A05 (algehele achteruitgang) en koppelt deze als probleem in het HIS. Noteer achter de episode ICPC A05: kwetsbare oudere. Tevens wordt geregistreerd of iemand een ZZP indicatie heeft ja /nee en zo ja, hoe hoog deze indicatie is. De correspondentie met betrekking tot ouderenzorg wordt genoteerd onder de ICPC A05. De correspondentie met betrekking tot de verschillende problemen/ziekten worden geregistreerd onder de ICPC code van het probleem/ziekten.

4 Bijvoorbeeld bij een kwetsbare oudere met de diagnose COPD wordt de correspondentie gekoppeld aan de ICPC COPD. (zie bijlage 2) De huisarts/praktijkondersteuner registreert in het HIS de meting hoofdbehandelaar huisarts / specialist. De huisarts/praktijkondersteuner registreert hoofdbehandelaar huisarts bij kwetsbare ouderen die niet deelnemen aan het Zorgprogramma en tevens met dezelfde datum van registratie de meting controle beleid ouderenzorg >>> geen geregelde zorg. De huisarts/praktijkondersteuner registreert in het HIS, na het stellen van de diagnose, de juiste ICPC. Voor een overzicht van de aanvullende ICPC codes zie bijlage 2. Maak een episode Polyfarmacie aan met de ICPC code A49.02 = Polyfarmacie- Medicatie beoordeling. Wanneer je de medicatie review met de apotheker hebt gedaan (of <5 middelen huisarts review) In bijlage 1 wordt bovenstaande schematisch weergegeven. 3.3 Niet kwetsbare ouderen (TraZaG <=3 en TFI <=5) Dit zijn de mogelijke kwetsbare ouderen waarbij de vragenlijst (Startdocument TraZaG / TFI- Orion) is afgenomen en de kwetsbaarheid niet is vastgesteld. De registratie van deze groep patiënten is als volgt: De huisarts/praktijkondersteuner registreert in de episodelijst (HIS) de ICPC A49.01 (ouderenzorg) en koppelt deze als probleem in het HIS. Noteer achter de episode ICPC A49.01: niet kwetsbare oudere. De correspondentie met betrekking tot ouderenzorg wordt genoteerd onder de ICPC A De correspondentie met betrekking tot de verschillende problemen/ziekten worden geregistreerd onder de ICPC code van het probleem/ziekte. Bijvoorbeeld bij een kwetsbare oudere met de diagnose COPD wordt de correspondentie gekoppeld aan de ICPC COPD. Noteer de uitslag van de vragenlijst achter de ICPC A49.01 in de episodelijst in het HIS. De huisarts/praktijkondersteuner registreert in het HIS, na het stellen van de diagnose, de juiste ICPC. Voor een overzicht van de aanvullende ICPC codes zie bijlage 2. Maak een episode Polyfarmacie aan met de ICPC code A49.02 = Polyfarmacie- Medicatie beoordeling. Wanneer je de medicatie review met de apotheker hebt gedaan (of <5 middelen huisarts review) In bijlage 1 wordt bovenstaande schematisch weergegeven. Let op: De registratie van de hoofdbehandelaar van de lopende DBC s komen niet te vervallen. Bij inclusie: De huisarts/ praktijkondersteuner registreert de ICPC-code A05 (kwetsbare ouderen) De huisarts/ praktijkondersteuner registreert de hoofdbehandelaar huisarts Patiënten onder behandeling van de 2 e lijn: De huisarts/ praktijkondersteuner registreert de hoofdbehandelaar specialist.

5 Let op: Indien de ICPC A05 (algemene achteruitgang) of ICPC A49.01 ouderenzorg voor de start van het Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen werd geregistreerd als episode, adviseren wij u om, voor de start van het Zorgprogramma, van deze patiënten een uitdraai te maken vanuit het HISsysteem. Indien noodzakelijk adviseren wij u om de registratie aan te passen. 4. Protocol Ouderenzorg Bij de zorggroep wordt gebruik gemaakt van verschillende HIS-systemen, bij een aantal HIS-en is het mogelijk om zelf een protocol ouderenzorg in te richten. Belangrijk hierbij is dat dit protocol wordt opgebouwd met de inhoud conform Indicatoren. ( zie bijlage 3) Medicom MIRA OmniHis MicroHis Promedico ASP protocol ouderenzorg en TraZAG, complexe zorg ouderen eigen protocol samenstellen op basis van de proces- en uitkomstindicatoren kwetsbare ouderen. Let op: de laatste versie van de NHG labcodetabel. protocol samenstellen op basis van Zorgprogramma eigen protocol samenstellen op basis van Zorgprogramma eigen protocol samenstellen op basis van Zorgprogramma Wel uitwisselen gegevens. LSP voldoende om uit te wisselen.

6 Bijlage 1 Stroomschema registratie kwetsbare ouderen Stroomschema registratie Kwetsbare Ouderen (Mogelijke) kwetsbare ouderen Afname Startdocument TraZAG TFI- Orion (uitkomst registeren achter episode. Vermelden ZZP) Registratie: ICPC A49.01 in episodelijst (gekoppeld/ aanmaken als probleem) Correspondentie ouderenzorg verwerken onder ICPC A49.01 Registratie: ziekte gerelateerde ICPC (zie overzicht aanvullende diagnose ouderenzorg) let op: registratie ziekten onder de ICPC van ziekte (conform registratieprotocol) Registratie: ICPC andere DBC zorgprogramma s conform: o Bestaande registratie afspraken. o Hoofdbehandelaar van andere zorgprogramma s komen niet te vervallen Registratie: M&I module in HIS met verrichtingscode. Kwetsbare ouderen Afname Startdocument TraZAG TFI- Orion (uitkomst registeren achter episode) Registratie: ICPC A05 in episodelijst (gekoppeld/ aanmaken als probleem) Correspondentie ouderenzorg verwerken onder ICPC A05 Registratie meting hoofdbehandelaar ouderenzorg > huisarts en meting controle beleid ouderenzorg Registratie: ziekte gerelateerde ICPC (zie overzicht aanvullende diagnose ouderenzorg) let op: registratie ziekten onder de ICPC van ziekte (conform registratieprotocol) Registratie: ICPC andere DBC zorgprogramma s conform: o Bestaande registratie afspraken. o Hoofdbehandelaar van andere zorgprogramma s komen niet te vervallen Registratie: M&I module in HIS met verrichtingscode. declaratie in HIS versie

7 Bijlage 2 Lijst ICPC codering Aanvullende diagnose ouderenzorg in Episode regel voor DBC patiënten. Hieronder vallen: Voorstel lijst ICPC Ouderenzorg: A05 Kwetsbare oudere A20 Niet reanimeer beleid/euthanasie wensen A49.01 Ouderenzorg A49.02 Polyfarmacie-Medicatie beoordeling A58 Vroegtijdige zorgplanning/advance Care Planning A80 Vallen/ongeval letsel D17 Incontinent voor ontlasting F05 Visus probleem H02 Gehoor probleem H86 Doofheid/slechthorendheid L28 Valrisico/verminderde mobiliteit/functiebeperking P03 Down/depressief gevoel P06 Slapenloosheid/andere slaapstoornis P15.01 Alcoholprobleem P15.03 Syndroom van Wernicke-Korsakoff P20 Geheugen/concentratiestoornissen P70 Seniele dementie P70.01 Alzheimer P70.02 Multi infarct dementie P74 Verdenking angststoornis P74.01 Paniekaanvallen/stoornis P76 Verdenking depressie T03 Verminderde eetlust T05 Voedingsprobleem volwassene T08 Gewichtsverlies U04 Urine incontinentie U04.01 Stress incontinentie U04.02 Urge incontinentie U04.03 Gemengde incontinentie Z04.3 Eenzaamheid Z14 Problemen met ziekte partner

8 Bijlage 3 Indicatoren Ouderenzorg Onderstaande indicatoren vraagt de zorgverzekeraar op in het kader van de evaluatie van de M&I module Kwetsbare Ouderen. De indicatoren met een sterretje* zijn uit de HIS te halen. De indicatoren zonder sterretje zullen handmatig bijgehouden moeten worden. Een excelsheet zou daar handig in kunnen zijn. Algemeen 1. Hoeveel patiënten er in totaal op naam van de huisarts(en) in de praktijk zijn ingeschreven* 2. Percentage mensen boven 75 in praktijk* 3. Percentage mensen boven 75 waarbij kwetsbaarheid is geïnventariseerd (A49.01)* 4. Percentage mensen boven 75 die als kwetsbaar is geïdentificeerd (A05)* Zorgplan 5. Percentage kwetsbare ouderen met een zorgplan MDO 6. Percentage kwetsbare ouderen met een coördinator/casemanager 7. Hoeveel MDO bijeenkomsten zijn er in de meetperiode gehouden 8. Percentage kwetsbare ouderen besproken in de MDO bijeenkomsten Medicatiereview 9. Percentage kwetsbare ouderen bij wie medicatiereview heeft plaatsgevonden (A49.02)* 10. Percentage kwetsbare ouderen met polyfarmacie bij wie nierfunctie is bepaald