Ouderenzorg: een patiënt met multi-morbiditeit

Transcriptie

1 Ouderenzorg: een patiënt met multi-morbiditeit 1 MULTIMORBIDITEIT: HERKENNING, AANPAK EN KLINISCH REDENEREN JAN HOEVENAARS, HUISARTS

2 Leerdoelen 2 1. Structuur en inhoud ouderengeneeskunde. 2. De principes van het chronic care model te kunnen toepassen in de zorg voor ouderen. 3. De taak van de huisarts en de taak van de praktijkondersteuner/pvk/wijkverpleegkunige inzake ouderenzorg helder te kunnen benoemen. 4. Klachten van ouderen kunnen duiden en vertalen naar aandoeningen en klinische beelden.

3 De ouderengeneeskunde I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en praktijkondersteuner V. Casuïstiek 3

4 I. Inleiding De ouderengeneeskunde II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/pvk/wijkverpleegkundige V. Casuïstiek 4

5 I. Inleiding - Waarom eerstelijns ouderenzorg? 5 - Wat maakt ouderengeneeskunde zo leuk? - Doelstelling.

6 Waarom eerstelijnsgeneeskunde ouderenzorg? 6 We leven langer in gezondheid We leven langer met beperkingen Oude bejaardenhuizen hebben afgedaan We willen zolang mogelijk zelfstandig blijven wonen

7 Wat maakt ouderengeneeskunde leuk? 7 De oudere daagt ons uit om beargumenteerd van standaarden af te wijken, wanneer zijn of haar doelen anders zijn dan levensverlenging of genezing, wanneer standaarden elkaar tegenspreken of wanneer daarin beleid voorgesteld wordt dat onvoldoende gebaseerd is op de situatie van ouderen. Contacten met ouderen zijn leuk, leerzaam, verrijkend en dankbaar.

8 Doelstelling 8 Waar? Eerstelijnsgeneeskunde, die voldoende goed is uitgerust Wat? om ouderen zonder en met complexe en/of meervoudige ziektelast Hoe? goed te behandelen en te begeleiden

9 I. Inleiding De ouderengeneeskunde II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/ pvk/ wijkverpleegkundige V. Casuïstiek 9

10 II. Complexe gezondheidsproblemen 10 Ouderengeneeskunde is complex: - vanwege multimorbiditeit - vanwege polyfarmacie - vanwege gebrek aan wetenschappelijke kennis omtrent juiste interventies Welbevinden ouderen hangt af van - lichamelijk functioneren - psychisch functioneren - sociaal functioneren

11 II. Complexe gezondheidsproblemen Huisartsenzorg is reactieve zorg: patiënt komt op het spreekuur bv. pneumonie klacht 11 diagnose: etiologie, pathogenese, symptomen behandeling.

12 II. Complexe gezondheidsproblemen Ouderen geneeskunde is proactieve zorg: ouderen wordt thuis bezocht combinatie:- (multi)morbiditeit, - beperkingen, - toenemende kwetsbaarheid 12 Essentie: - Vroeg signalering van kwetsbaarheid - Monitoring van ziekten en beperkingen

13 Kenmerken van de oudere patiënt - Hoge leeftijd (circa 80 jaar) - Multimorbiditeit - Frailty of kwetsbaarheid - Geriatrische syndromen; - vallen - verwardheid - duizeligheid - incontinentie -Interdependentie - fysieke problemen - mentale problemen - sociale problemen -Interactie - ziekte en ouderdom 13

14 Kwetsbaarheid Kwetsbaarheid ( broosheid of frailty) is 14 - een toenemend risico op verlies van functies - en daarmee afname van zelfredzaamheid Dus - verminderde weerstand tegen fysieke belasting in combinatie met bedreigingen van buiten. - lichamelijke en geestelijke vitaliteit neemt af - evenwicht tussen draagkracht en draaglast is wankel

15 Criteria kwetsbaarheid (LASA-studie) Laag gewicht of gewichtsverlies Verminderde longfunctie Lichamelijke inactiviteit Cognitieve beperkingen, achteruitgang Slechtziendheid Slechthorendheid Incontinentie Depressieve symptomen Weinig ervaren regie over eigen leven of achteruitgang in ervaren regie 15

16 Het meten van kwetsbaarheid Wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt veelal 16 NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg: - pag. 151 A5: screenings-en observatie-instrumenten -kwetsbaarheid -combinatie kwetsbaarheid en functioneren -medicatie -voeding -functioneren -mobiliteit en kracht -communicatie -cognitie -psychische problematiek -belasting mantelzorg

17 De ouderengeneeskunde 17 I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en praktijkondersteuner V. Casuïstiek

18 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen (uitvoeren zorgbehandelplan/zorgpaden). 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling. 5. Valpreventie. 18

19 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie 19

20 Ad 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen Taakgebied heeft verschillende deeltaken: -opsporing (bv. Groningen Frailty Indicator) -probleeminventarisatie -opstellen van een zorgbehandelplan -opstellen casemanagement(=uitvoeren van zorgbehandelplan en vervolgen van de kwetsbare oudere) 20

21 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie 21

22 Ad 2. Casemanagement van specifieke doelgroepen ouderen Taak: gericht op het actief volgen van gediagnosticeerde ziekten en beperkingen om achteruitgang tijdig te signaleren en te reageren. 22 Uitgewerkt voor specifieke groepen: -ouderen met dementie -ouderen met CVA -ouderen met palliatief terminale zorg

23 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie 23

24 Ad 3. Versterking van de huisartsenzorg in het verzorgingstehuis Drie manieren: - door betere organisatie van de instroom in de huisartsenzorg. - door POH een aantal medische taken van de huisarts te laten overnemen(kleine klachten, wondverzorging, vervolgcontroles). - door vroeg signalering en monitoring in verzorgingstehuis. 24

25 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie 25

26 Ad 4. Periodieke medicatiebeoordeling Kenmerken ouderen: -meerdere aandoeningen -een verminderde nierfunctie -niet zelfstandig wonen -verminderde cognitie -geneesmiddelengebruik niet volgens voorschrift 26

27 III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie 27

28 Ad 5. Valpreventie - naar aanleiding valincident - onderdeel opsporing kwetsbare ouderen 28

29 I. Inleiding De ouderengeneeskunde II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/ pvk/ wijkverpleegkundige V. Casuïstiek 29

30 III. Vaardigheden ouderenzorg a. Inhoud zorg b. Taakbeschrijvingen 30

31 III. a Inhoud ouderenzorg 1. proactieve zorg integrale zorg 3. samenhangende zorg

32 Ad 1. Proactieve zorg 32 Bij ouderen (multi)morbiditeit en daarbij beperkingen toenemende kwetsbaarheid thuis bezoeken: -vroeg signaleren van kwetsbaarheid -monitoring van ziekten en beperkingen

33 Ad 2. Integrale zorg - lichamelijke gezondheid - emotioneel welbevinden - communicatie - sociale contacten - zingeving - spiritualiteit Let op: -al deze probleemgebieden staan niet op zichzelf, maar versterken elkaar! 33

34 Ad 2. Integrale zorg Wie bieden onderdeel van deze zorg: -huisartsen -ziekenhuizen en medische specialisten -apothekers -paramedici -thuiszorg -verzorgingstehuizen -specialisten ouderengeneeskunde -sociaal geriaters en GGZ-ouderenzorg 34

35 Ad 2. Integrale zorg Hoofddoel: - kwaliteit van leven Door: - nadruk op behoud van functies (=zelfredzaamheid) - functionele diagnostiek (=beperkingen en behandelingsmogelijkheden) - zorgdiagnostiek (=welke zorg is nodig, professional en/of 35 - advies en consultatie vrijwilligers)

36 Ad 3. Samenhangende zorg 1. Samenwerken binnen de keten -case complexity -care complexity 2. De huisarts in de regierol voorwaarden:-volledig mogelijk dossier -goed overzicht van zorg en zorghulpverleners 3. Casemanagement 4. Zorgcoördinatie 36

37 Casemanagement 1. Monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen -de casemanager heeft als doel achteruitgang te signaleren en proactief beleid. 2 Begeleiding en ondersteuning van de patiënt -de casemanager is persoonlijke coach en bewaakt zorgbehandelplan. 3. Zorgcoördinatie -de casemanager regelt de juiste hulp op het juiste moment en bewaakt de samenhang. 4. Mantelzorgondersteuning -de casemanager bewaakt afstemming formele en informele zorg 37

38 Casemanagement (kwetsbare) ouderen 1 e lijn Uitvoering: -POH ouderenzorg: POH als casemanager POH als schakel -(Wijk)verpleegkundige van de thuiszorg -Casemanager uit ander organisatie (bv GGZ) -Zorgtrajectbegeleider (bv. vanuit ketenpartners) 38

39 Zorgcoördinatie Zorgcoördinatie= de organisatie rond de individuele patiënt De huisarts als regisseur/eindverantwoordelijke. - De POH-ouderzorg/PVK/wijkverpleegkundige kan taak voor een groot deel overnemen, beter invullen en huisarts ontlasten.

40 Zorgcoördinatie Verschillende modellen zorgcoördinatie 1. Uitwisseling patiëntengegevens 2. Werkafspraken, protocollen en zorgprogramma s 3. Multidisciplinaire zorgteams 4. Functioneel overleg op afroep 5. Team ouderenzorg -kernteam: huisarts, POH/PVK en wijkverpleegkundige -eventueel fysiotherapeut, maatschappelijk werk, geestelijk verzorger, ggz-ouderenzorg, specialist ouderengeneeskunde 40

41 Chronic care model 41

42 Complexe problematiek bij ouderen Problematiek is complex bij een combinatie van factoren die elkaar beïnvloeden en waarbij oorzaak en gevolg moeilijk te ontwarren zijn. Bij ouderen speelt: -multimorbiditeit, aandoeningen tgv ouder worden -beperkingen als gevolg van ziekten/aandoeningen -kwetsbaarheid -sociale beperkingen 42

43 Ziekte-kwetsbaarheid-beperkingen Kwetsbaarheid Ziekte Beperkingen Waar de cirkels elkaar overlappen is sprake van complexe problematiek 43

44 Multimorbiditeit 66% van personen jaar: 2 chronische aandoeningen 85% van personen > 85 jaar : 2 chronische aandoeningen diagnostisch proces en behandeling moeilijk omdat onderliggende oorzaken tot verschillende ziektes kunnen leiden verschillende ziekten en aandoeningen en behandelingen daarvan beïnvloeden elkaar 44 behoefte aan zorg is sterk afhankelijk kwetsbaarheid en beperkingen

45 Taakbeschrijvingen 1. Voorwaarden proactieve, integrale en samenhangende ouderenzorg 45 2.Vroegsignalering en proactieve zorg kwetsbaarheid 3. Huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Overige protocollen

46 Ad1. Voorwaarde proactieve, integrale en samenhangende ouderenzorg 46 1.Praktijkplan ouderenzorg 2.Registratie ouderenzorg in HIS/KIS 3.Sociale kaart

47 Ad2. Vroeg signalering en proactieve zorg kwetsbaarheid 1. Opsporen risicopatiënten 2.Opsporen via casefinding 3. Systematische opsporing 4. Probleeminventarisatie via huisbezoek 5. Opstellen zorgbehandelplan 6. Casemanagement kwetsbare ouderen Casemanagement Dementie 8. Casemanagement CVA 9. Casemanagement Palliatieve terminale zorg

48 Ad3. Huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 1. Organisatie huisartsenzorg in het verzorgingstehuis Medische taken POH/PVK/wijkverpleegkundige in het verzorgingshuis 3. Vroeg signalering en monitoring in het verzorgingstehuis

49 1. Valpreventie Ad4. Overige protocollen Periodieke medicatiebeoordeling

50 AD 4.1. VALPREVENTIE contact n.a.v. een valincident of valletsel contact NIET n.a.v. een valincident of valletsel gevallen in afgelopen jaar? Herhaald vallen Eenmalige val Geen val ja Mobiliteitsstoornis Fractuurrisico Syncope Aanwijsbare oorzaak nee Evaluatie valrisico Multimobiditeit: herkenning en aanpak Geen verdere actie 50

51 Ad 4.2. Periodieke medicatiebewaking 51 Doel: Medicatiebeoordeling (huisarts en apotheker) om de behandeling met geneesmiddelen (opnieuw) af te stemmen op de verwachtingen en de doelstellingen van de patiënt, huisarts, apotheker en andere betrokken hulpverleners. -Doelen: -medicamenteuze behandeling van de patiënt te optimaliseren -therapietrouw te bevorderen -juist gebruik te bevorderen -doelmatig geneesmiddelengebruik te bevorderen

52 I. Inleiding De ouderengeneeskunde II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en POH/PVK/wijkverpleegkundige V. Casuïstiek 52

53 Taken POH/PVK/wijkverpleegkundige ROL: coördinerend en casemanagement (=afstemming en ondersteuning) Monitoren reeds gediagnosticeerde aandoeningen en ziekten. Wondbehandeling. Begeleiding chronische pijnklachten. Controletaak na spreekuurcontact met de huisarts. Vragen van patiënten en/of familie. Eventueel ook voor kleine klachten. (afspraken hierover met de huisarts) 53

54 Functieprofiel POH-ouderenzorg - moet complexe situaties kunnen overzien - moet eigen afwegingen kunnen maken en het beleid daarop afstemmen - moet kennis hebben van medische zorg - moet kennis hebben van geriatrische problematiek 54

55 Taak huisarts 55 Regierol regierol (= sturend) Voorwaarden hiervoor: een zo volledig mogelijk dossier van de patiënt. een goed overzicht van de zorg door andere hulpverleners en voorzieningen.

56 I. Inleiding De ouderengeneeskunde II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/ pvk/ wijkverpleegkundige V. Casuïstiek 56

57 V. Casuïstiek 57 Mevrouw de Haas, 82 jaar, woont in een aanleunwoning bij het verzorgingstehuis en is gisteren gezien door de visite-arts van de CHP. Mevrouw was gevallen; de verzorgende van het verzorgingstehuis was bang dat de heup gebroken was en had de CHP gebeld. Gelukkig geen fractuur volgens de visite-arts van de CHP. De huisarts van mevr. De Haas geeft aan u als POH/PVK/wijkverpleegkundige de opdracht een huisbezoek af te leggen en indien nodig een probleeminventarisatie te maken.

58 V. Casuïstiek 1.Wat is het doel van probleeminventarisatie via huisbezoek? 58 2.Welke instructies heeft u als POH/PVK/wijkverpleegkundige hiervoor? (c.q. denkt u hiervoor nodig te hebben?)

59 V. Casuïstiek Doel: POH/PVK/wijkverpleegkundige brengt op systematische wijze de leefsituatie, de gezondheidssituatie en de gezondheidsrisico s van de patiënt in beeld.

60 V. Instructies Voorbereiding algemeen: -Huisarts en POH maken lijst onderdelen probleeminventarisatie via huisbezoek (T7: NHG-praktijkwijzer pag. 58) -Huisarts en POH kiezen aan de hand van achtergrondinformatie Screenings en observatie-instrumenten (TraZAG of EASYcare) (A5: NHG-praktijkwijzer pag. 151) -gespreksprotocol huisbezoek (POH) (NHG-praktijkwijzer pag. 59 (T7)) -probleeminventarisatie, zorgbehandelplan en FRADIE (B2 :NHG-praktijkwijzer pag. 101) 60

61 V. Casuïstiek (vervolg) 61 Mevrouw de Haas vertelt nu dat ze een zere pols heeft. Op de vraag of ze nog pijn heeft aan haar heup door de val gisteren geeft ze geen duidelijk antwoord. De verzorgende vertelt dat ze de afgelopen drie maanden al drie keer is gevallen. Hoe het komt weet de verzorgende niet. Misschien heeft het te maken met de pijn in de knie, waardoor ze moeilijk loopt en moeite heeft om uit haar stoel op te staan. Daarom gaat ze ook niet meer zo vaak naar de activiteiten in het verzorgingstehuis. Jammer, want dat is meestal wel erg gezellig. Verder zegt de verzorgende dat mevrouw de laatste tijd moeheidsklachten heeft en regelmatig incontinent is voor urine.

62 V. Casuïstiek (vervolg) -Hoe nu verder? - schakelt u de huisarts in voor verdere diagnostiek? - gaat u zelf aan de slag? 62 -Wat wilt u weten? - anamnese? - onderzoek? -Diagnose? Welke problemen zijn er? Is hier sprake van kwetsbare oudere? -Stelt u een zorgbehandelplan op?

63 V. Casuïstiek (vervolg) Voorbereiding voor huisbezoek (POH/PVK/ (WVP)) - medische gegevens in HIS (probleemlijst) - eerdere screening gehad? - is er reeds probleeminventarisatie? - is er een individueel zorgbehandelplan? - is er casemanager? Wie? - wanneer voor het laatst in overleg besproken? 63

64 V. Casuïstiek (vervolg) Patiënte met mogelijk de volgende problemen : -Oudere patiënt met regelmatig vallen -Oudere patiënt met mogelijk geheugenproblematiek -Oudere patiënt verminderde sociale contacten -Oudere patiënt met moeheidsklachten 64 -Oudere patiënt met incontinentie

65 V. Casuïstiek 65 Problemen: 1. Valpreventie: T16 NHG-praktijkwijzer pag Cognitie : A5 NHG-praktijkwijzer pag. 151 MMSE 3. Kwetsbaarheid: A5 NHG-praktijkwijzer pag. 151 GFI, EASYcare, GDS4, Eenzaamheid 4. Moeheid: cardiaal? anemie? maligniteit? 5. Incontinentie: oorzaak?

66 Ad 4. Moeheid: anamnese en onderzoek Mevrouw de Haas is bekend met hypertensie en atriumfibrilleren. Daarnaast artrose in knieën en heupen. Ze is de laatste 4 weken 3 kg in gewicht toegenomen. Als medicatie gebruikt mevrouw hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1t, digoxine 1dd 0,125mg, acenocoumarol volgens voorschrift, meloxicam 7,5 mg 1dd1t. Ze gebruikt op eigen initiatief regelmatig paracetamol. De laatste tijd is ze wat aan het rommelen met de medicatie. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een bloeddruk van 180/105 mmhg, onregelmatige pols en oedeem aan de benen. Ze zegt de laatste weken zwarte ontlasting te hebben 66

67 Ad4. Moeheid 67 Hoe nu verder?

68 Aanvullend onderzoek: Ad4. Moeheid Lab: Hb 5.8mmol/l, creatinine 98µmol/l, natrium 145mmol/l, milde hypokaliaemie van 3.1mmol/l, BNP 638 pg/ml (verhoogd), glucose 8.1 (nuchter) ECG: AF met frequentie 90/min, tekenen LVH Echo: forse LVH met verminderde systolische linkerventrikelfunctie 68

69 Ad4. Moeheid Wat kan de oorzaak van moeheid zijn? 69

70 Ad5. Incontinentie Wat kan de oorzaak van incontinentie zijn? 70

71 Incontinentie 71 Oorzaken van incontinentie bij ouderen: 1. delirium=acute verwardheid - (urineweg)infectie - medicatie: anticholinergica antipsychotica, antidepressiva, antiparkinsonmiddelen 2. Medicatie: hypnotica, narcotica, alcohol, calciumblokkers NSAID s, ACE-remmers (hoesten)

72 Oorzaken van bloedarmoede 1. Voedingstekorten 2. Niet voedingstekorten 72

73 Bloedarmoede door voedingstekorten ijzertekort 16.6% 2. foliumzuurtekort 6.4% 3. vitamine B12-tekort 5.9% 4. foliumzuur en vit B12-tekort 2.9% 5. ijzertekort met foliumzuur en/of vitb12-tekort 2.0%

74 Bloedarmoede andere oorzaken 1. chronische ziekte 35 % 2. nier-lever- en endocriene aandoeningen 17 % 3. bloeding 7 % 4. myelodysplasie en acute leukemie 5.5% 74

75 DE VERWAARLOOSDE OUDERE Acute zelfverwaarlozing Acute vermindering van de mogelijkheid tot goede zelfzorg Oorzaken: val delier, infectie, intoxicatie, CVA Zelfverwaarlozing bij kwetsbare ouder patiënten Oorzaken: samenspel van persoonlijkheid, verliesreactie, psychose, cognitie Chronische zelfverwaarlozing Chronische vermindering van de wil tot goede zelfzorg Chronische complicaties: Ondervoeding, Dehydratie, vervuiling Vaak acute complicaties: Somatisch, Psychiatrisch, sociaal 75

76 Opstellen zorgbehandelplan 1. Voorbereiding (POH) -Model voor Probleeminventarisatie door de POH 76 NHG-Praktijkwijzer bijlage B2, pag (Voorlopige)diagnose en zorg/behandelplan -Zorgbehandelplan NHG-Praktijkwijzer bijlage B2, pag

77 Inhoud van Zorgbehandelplan Hoofddoel: beoogde verbetering/voorkomen achteruitgang Casemanager: aanspreekpunt voor patiënt en verzorger/mantelzorger Zorg-coördinator: juiste zorg en afstemming zorg Probleem: op welk gebied ligt dit (niet de diagnose) Doel: welke resultaten worden beoogd Actie huisartsenzorg: Medicatie, controle, taak POH Actie ketenpartners Evaluatiedatum: kan per probleem verschillen Evaluatie zorgplan 77

78 VRAGEN?????? 78

79 Bedankt 79 Bedankt en succes verder.