- Vivium helpt u verder

Transcriptie

1 ELV: samenwerken in de keten goed geregeld in het Gooi - Vivium helpt u verder dr. Ellen Vreeburg, Vivium Naarderheem Kaderarts GRZ stafdocent Gerion/VUMC

2 Samenwerkingsafspraken: regionaal organiseren van eerstelijns verblijf Blaricum, 1 mei

3 Afspraken spoed opname (kortdurende) zorg in de keten 1. triage/afweging via Specialist Ouderengeneeskunde (SO) ook voor het ELV 2. SO 24/7 bereikbaar, 1 nummer 3. Uitslag triage door SO (formulier of in dossier huisarts/seh) = leidend 4. Behandelplan binnen 5 dagen 5. In ELV-lc: huisarts hoofdbehandelaar, in ELV-hc specialist ouderengeneeskunde hoofdbehandelaar 6. Bij geriatrische revalidatie (GRZ); geriater doet assessment op SEH 7. Verwijshulp; 24/7 inzage bedden 8. Last resort ziekenhuis Tergooi 9. Bijhouden cijfers en wetenschappelijk onderzoek 3

4 Wat hadden wij al voor 1 januari 2016? 1. Samenwerking huisartsen-specialisten ouderengeneeskunde: consulten/mdo 2. Afspraken Triage GRZ door SO in het ziekenhuis (regionaal) 3. Afspraken Triage GRZ door geriater op de SEH 4. Informeel overleg HA-Geriater-SO-psychiater 4

5 Ouderen zo lang mogelijk verantwoord thuis indien niet mogelijk direct op de juiste plek Beperken volume van post-acute zorg Bevorderen van passend zorggebruik Doorstroming ( toegang) in de zorgketen 5

6 triage Rotterdam eo 6

7 Opname kortdurende zorg WAT? Welk type zorg (zorgvraag) Spoed? TRIAGE WAAR? HOE? Waar is er plek Opname logistiek Aanbod zorg en behandeling LOKET OPNAME & ZORG 7

8 Stap 1 WAT? TRIAGE Indicatie stellen voor vervolgzorg na ziekenhuisopname van kwetsbare ouderen & Indicatie stellen voor tijdelijke opname van kwetsbare ouderen vanuit de thuissituatie 8

9 70-75% Eerste Lijns Verblijf GERIATRIC /jr 10-15% Wet Langdurige Zorg CHRONISCHE ZORG 9

10 Afwegingsinstrument kortdurend verblijf Achterliggende afweging - Opsommingen ter gedachtevorming en derhalve niet uitputtend 1. - Medisch specialistische interventies; - Tweedelijns medische interventies; 2. - Behandeling; - Diagnostiek/observatie; - (Onplanbare) verpleegkundige zorg; - Hoog risico op geneeskundige zorg; - Is de situatie thuis veilig en verantwoord? - Behoefte aan onplanbare zorg; - Val- en dwaalgevaar; - Behoefte aan 3. ADL-ondersteuning; Vragen 1. Is ziekenhuis-zorg noodzakelijk? Nee 2. Is (medische) zorg noodzakelijk? Ja Ja 3. Is de (medische) zorg thuis mogelijk? Ja en/of Ja Nee 3a. Is er een eerstelijns zorgbehoefte? 3b. Is er aanvullende hulp of ondersteuning nodig? Ja Ja Passende zorg Ziekenhuis - Algemene voorzieningen; - Maatwerkvoorzieningen (o.a. respijtzorg); Wmo-voorzieningen - Wijkverpleegkundige; - Paramedici; - POH/huisarts; - SO, AVG; Eerstelijns zorg - Algemene voorzieningen; - Maatwerkvoorzieningen (o.a. respijtzorg); Wmo-voorzieningen Nee en/of - Verzorging; 3c. Kan een Ja - Hulp dagelijkse taken; mantelzorger hierin Mantelzorg ondersteunen? 4. - Blijvend permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid; - Voorgeschiedenis van de patiënt; 5. - Trainbaarheid en leerbaarheid (cognitie); - Belastbaarheid; - Motivatie; 4. Is deze behoefte permanent? 5. Zijn er haalbare revalidatiedoelen? Nee of onbekend Ja Ja Verpleging en verzorging in instelling Intramurale revalidatiezorg* Nee of onbekend Nee Logeeropvang/ crisisbed** - Enkelvoudige problematiek (patiënt kan naast opnamedoel andere problemen hebben); - Multidisciplinair 6. team nodig? 6. Opname i.v.m. elkaar beïnvloedende meervoudige problematiek? Ja Eerstelijns verblijf laag complex Logeeropvang/ crisisbed** * Zie volgende link voor afweging triage instrument revalidatiezorg: ** Zie pagina 5 voor toelichting op kortdurende opnames voor patiënten met een Wlz-indicatie. Eerstelijns verblijf hoog complex

11 Afwegingsinstrument kortdurend verblijf - Trainbaarheid en leerbaarheid 5. (cognitie); - Belastbaarheid; - Motivatie; 5. Zijn er haalbare revalidatiedoelen? Ja Intramurale revalidatiezorg* ZVW: GRZ WLZ : 9B Nee of onbekend Nee Logeeropvang/ crisisbed** WLZ - Enkelvoudige problematiek 6. (patiënt kan naast opnamedoel andere problemen hebben); - Multidisciplinair team nodig? 6. Opname i.v.m. elkaar beïnvloedende meervoudige problematiek? Ja Eerstelijns verblijf laag complex Logeeropvang/ crisisbed** ZVW WLZ Eerstelijns verblijf hoog complex ZVW

12 Afweging kortdurende en spoedzorg Eerste lijnsverblijf: ELV hoog en laag complex, en palliatief Geriatrische revalidatiezorg: GRZ Wet Langdurige Zorg: WLZ Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO): Respijtzorg Hotelzorg 12

13 Maar hoe doe ik dat dan? 13

14 ELV GRZ Geen revalidatie Geen WLZ Medisch noodzakelijk Behandeling (<1,5 uur per week) SO of HA Naar huis Kortdurend Geen ziekenhuis Kwetsbaar multiproblematiek Motivatie Belastbaar Veel behandeling nodig (> 2 uur/week) SO MD team Laag complex: zorg + huisarts Hoog complex: zorg + SO + MD team Palliatief: zorg + SO of HA

15 Moeilijke gevallen Is het ELV laag complex of kan het thuis met thuiszorg? Verschil: planbare zorg mogelijk/geen medische noodzakelijkheid opname dus geen risico op complicaties bij thuis blijven. Is het GRZ of ELV hoog complex? Verschil: er is in de ELV geen revalidatievraag, wel een zorgvraag die multidisciplinaire behandeling behoeft. Er is bij GRZ sprake van MD revalidatiezorg dus veel behandeling nodig om doelen te behalen (gemiddeld > 2 uur per week incl 24/7 medische zorg) Is het GRZ of WLZ? Verschil: verwachting rondom prognose 80/20

16 Voorbeeld Triage consult 16

17 TRIAGE WIE???? Huisarts? Specialist ouderengeneeskunde: 24/7 1 nummer Specialist ziekenhuis? Transferverpleegkundige? 17

18 Stap 2: WAAR is er plek? 1. Zoeken van een bed wordt als zeer tijdrovend ervaren 2. Dekking 24/7 van groot belang Oplossing Gooi: 18

19 Stap 3: HOE? Organisatie ELV zorg ELV laag complex: in de verzorgingshuizen, huisarts hoofdbehandelaar, behandelplan en MDO, weekdagen ELV hoog complex: bij de GRZ, specialist ouderengeneeskunde hoofdbehandelaar, MD team, behandelplan en MDO, 24/7 ELV palliatief: hospice/verpleeghuis 24/7? 19

20 Evaluatie afspraken wat gaat goed, wat kan beter? Enquête huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, transferverpleegkundige en opnameplanning V&VT Respons: 61 huisartsen (41%), 20 specialisten ouderengeneeskunde (50%), 6 verpleegkundige/opnameplanners 20

21 Evaluatie afspraken november 2017 (enquête) Wat gaat goed? Wat kan beter? Huisartsen Afspraken zijn bekend (85%) SO snel bereikbaar (70%) Triageconsult zinvol (80%) Passend bed gevonden (55%) Specialisten ouderengeneeskunde Afspraken zijn bekend (100%) Tevreden over Triage (95%) Voldoende kennis (70%) Opname ANW uren Maken behandelplan Overdracht keten (zkh- HA) Rol in MDO Verwijshulp up to date Informatie over patiënt Zorgvraag hoger dan gedacht Transfer/opnameplan ning/ziekenhuis 21 Afspraken zijn bekend (100%) Tevreden over Triage (90%) Beschikbaarheid ELV laag-complex

22 Cijfers ELV Vivium 2017 Laag complex Hoog complex aantal Leeftijd in jaar Vrouw 73% 77% via HA/SEH 29% 35% opname < 24 uur 49% 78% Opnameduur dagen

23 Uitstroom ELV Gooi 2017 Grafiektitel 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 naar huis naar WLZ naar ziekenhuis overleden onbekend lc hc 23

24 Uitstroom ELV Hoog 90% Complex Gooi % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% huis wlz ziekenhuis overleden uitstroom HC vivium amaris hilverzorg inovum

25 Uitstroom ELV Laag Complex Gooi % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% huis wlz ziekenhuis overleden uitstroom LC vivium amaris hilverzorg inovum

26 Opnameduur in dagen LC opname duur vivium amaris hilverzorg inovum HC 26

27 Uitstroom zonder vervolg ouderenzorg (naar huis) neemt toe met 4,2% Uitstroom ELV [# cliënten, einddatum ELV in jan-mrt] Verschil aandeel [delta % ] Wijk ,0% 8,5% -0,5% WLZ 25,8% 23,5% -2,4% Overleden 25,8% 24,5% -1,3% Geen ouderenzorg 39,4% 43,5% 4,2% / Cijfers Zilveren Kruis, 2018 marktaandeel 31%

28 ELV uitstroom zonder vervolgzorg heeft het grootste aandeel Uitstroom ELV [# cliënten, einddatum ELV in jan-mrt] Regio: t Gooi Verschil aandeel [delta % ] Wijk WLZ ,3% 8,1% 20,9% 13,5% -7,4% -1,2% Overleden 14,0% 21,6% 7,7% Geen ouderenzorg 55,8% 56,8% 0,9% 2016 Q Q / Cijfers Zilveren Kruis, 2018

29 Conclusie en Take Home messages Samenwerken in de keten is essentieel, elkaar kennen helpt Spoedopnames staan onder tijdsdruk maar vereisen een zorgvuldige afweging (triage) om de patiënt op het juiste bed te krijgen. Triage door de specialist ouderengeneeskunde 24/7 leidt tot minder verkeerde bedden in het ELV. passende zorg voorkomt onder en overbehandeling en verstopping in de keten Inzicht en beschikbaarheid in de opname capaciteit dient 24/7 gedekt te zijn Zorgpaden ELV moeten goed zijn ingericht, zodat de keten goed aansluit. Denk hierbij aan het organiseren van mogelijkheid tot inrichten opnames in de ANW uren, noodzakelijke inzet multidisciplinair team en expertise 29

30 30