De oudere patiënt met kanker. Drs. Diny van Harten, Beleidsmedewerker Geriatrie Maart 2016

Transcriptie

1 De oudere patiënt met kanker Drs. Diny van Harten, Beleidsmedewerker Geriatrie Maart 2016

2 Kanker en ouderen (1) Stijging van het aantal 80 plussers van 4% (2009) naar 10% (2050). Bijna 60% van de maligniteiten wordt vastgesteld bij patiënten ouder dan 65 jaar. Meer dan 40% hiervan wordt vastgesteld bij patiënten van 75 jaar en ouder. Wymenga et al., 2012

3 Kanker en ouderen (2) Aantal oudere patiënten met kanker neemt alleen maar verder toe: Bron: Website IKNL: bezocht

4 Kanker en ouderen (2) Aantal oudere patiënten met kanker neemt alleen maar verder toe: Toenemende incidentie van kanker Vergrijzing Nieuwe behandelingsmogelijkheden Bron: Website IKNL: bezocht

5 Lichamelijke veranderingen Aantal cellen in het lichaam neemt af. Cellen functioneren minder goed. Werking organen verminderd Bloeddoorstroming lever neemt af. De afvalstoffen van medicijnen worden daardoor slechter afgebroken door de lever. Omvang van de nieren en het vermogen bloed te filtreren nemen af. Effect op de uitscheiding van afvalstoffen van o.a. medicijnen. Verandering maagslijm waardoor ouderen gevoeliger voor bijwerkingen van medicijnen. Water/ vetverhouding veranderd wat invloed heeft op opname medicijn.

6 Psychische veranderingen Geheugen Leervermogen Waarneming Denken en snelheid denken Intelligentie neemt weinig af Invloed op verwerking van informatie en besluitvorming

7 Sociale veranderingen Veel ouderen wonen zelfstandig 65 jaar en ouder: 93% 75 jaar en ouder: 86% 85 jaar en ouder: 70% Tweederde woont alleen. Invloed op sociale ondersteuning. Belangrijk voor uitkomsten van het behandeltraject.

8 Kwetsbaar?

9 Kwetsbaar Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden) Geen chronische ziekte Maas et al., chronische ziekte 2 chronische ziekten 3 of meer chronische ziekten jaar > 75 jaar

10 Kwetsbare ouderen (algemeen) 25% van alle ouderen is kwetsbaar Kwetsbaarheid leidt tot complicaties Complicaties leiden tot: 30% 60% blijvend functieverlies Minder in staat tot zelfzorg Verlengde opnameduur Grotere zorgbehoefte Meer verpleeghuisopnames Verhoogde kans op overlijden

11 Zorg voor kwetsbare ouderen met kanker Diagnostiek Aandacht 1 e en 2 e lijn: Serieus nemen van klachten Verwijzing 2 e lijn In principe standaard diagnostiek

12 Behandeling (1) Minder standaard Enorme heterogeniteit die berust op verschillen in: Comorbiditeit Polyfarmacie Afname reservecapaciteit van orgaanfuncties Functionele beperkingen Gegevens over effectiviteit, toxiciteit en kwaliteit van leven voor en na oncologische behandelingen bij ouderen zijn schaars.

13 Behandeling (2) TIME TO BENEFIT Levensverwachting Bron: CBS

14 Behandeling (2) TIME TO BENEFIT Tolerantie bij ouderen is minder groot meer ziekenhuisopnames hogere mortaliteit Ouderen accepteren minder bijwerkingen Balans tussen kwaliteit en kwantiteit van leven bij ouderen delicaat. Bespreek het doel van de behandeling, welke inspanningen hij daarvoor moet leveren en welke bijwerkingen kunnen optreden. Wat is bepalend voor zijn kwaliteit van leven.

15 Behandeling (3) Fitte oudere heeft evenveel baat bij systemische behandeling als jonge kankerpatiënt Echter, leeftijd is onafhankelijke risicofactor voor chemotoxiciteit Beiden leiden tot over- en onderbehandeling van de oudere kankerpatiënt negatieve impact op overleving, verlaagde relative dose intensity Hurria et al., 2011

16 Identificatie van fitte oudere kankerpatiënt Kalenderleeftijd = slechte voorspeller ECOG Performance score: Gevalideerd instrument bij de jongere kankerpatiënt Bij oudere patiënt geen goede maat: Geen significante associatie tussen PS en co-morbiditeit en functionaliteit PS overschat de fitheid van de patiënt Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Hoe vindt dat nu plaats in de praktijk?

17 CGA Multidimensionale en multdisciplinaire evaluatie van de patiënt. Het CGA bestaat uit meetinstrumenten die o.a. inzage geven in: 1. Functionele status: IADL 2. Co morbiditeit: (hetero)anamnese, GFI 3. Cognitie: MMSE en/ of DOS 4. Emotionele conditie: GDS 5. Polyfarmacie: Inschatten risico s 6. Ondervoeding: MUST of SNAQ

18 CGA CGA uitgebreid onderzocht bij niet-oncologie patiënt: Verbetering in functionaliteit en cognitie Mindere opnames in ziekenhuis en/of verpleeghuis Minder postoperatieve complicaties Verbetering van mortaliteit en kwaliteit van leven CGA bij oncologie patiënt 1 : Identificeert geriatrische problemen die interventie behoeven verbetering van therapietolerantie, kwaliteit van leven en overleving 1 Beïnvloedt de therapiekeuze Leidt tot betere tolerantie chemotherapie 2 Geïdentificeerde problemen van belang om complicaties bij oncologie patiënt te voorspellen: ADL/ IADL/ cognitie/ depressie hogere mortaliteit co-morbiditeiten/ social support/ depressie meer chemotoxiciteit Hamaker et al., 2014, Kalsi et al., 2015

19 International Society of Geriatric Oncology (SIOG), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en the European Organsation for Research Treatment of Cancer (EORTC) adviseert bij élke patiënt 70 jaar een CGA. Echter: CGA is tijdrovend voor patiënt en arts Niet elk centrum beschikt over een afdeling Geriatrie Voor de fitte oudere is het CGA onnodig en overbodig

20 Identificatie kwetsbare oudere Geriatric 8 (G8): Vragenlijst bestaande uit 8 vragen, ontwikkeld speciaal voor de oudere kankerpatiënt G8 beste screeningstool gebleken 1 : Meest onderzocht in ca patiënten Sensitiviteit 65-92% 80% in ¾ van de studies Specificiteit 3-75% 60% in ½ van de studies Voorspellende waarde: G8 voorspelt chemotoxiciteit G8 voorspelt survival Decoster et al., 2015

21 G8 Totaal score = 17 Score 14 = kwetsbaar Score > 14 is niet kwetsbaar

22 Landelijke ontwikkelingen Radboud UMC Nijmegen Diakonessenhuis Utrecht AvL Amsterdam AMC Amsterdam Groene Hart ziekenhuis Gouda UMC Utrecht

23 In de praktijk in het UMC Utrecht Élke patiënt 70jr G8 G8 > 14 Niet kwetsbaar Standaardbehandeling G8 14 Kwetsbaar Verwijzing geriatrie voor CGA < 1 week Advies geriatrie tav behandeling en/of interventies Aangepaste behandeling/ best supportive care

24 Eerste ervaringen Patiënt en mantelzorger Specialist Potentiele objectieve adviezen Verbeteren conditie/ situatie middels interventies Minder intensieve behandeling Meer intensieve behandeling Behandeling continueren zoals aangegeven

25 Take home message Methoden om de resultaten in de toekomst te verbeteren: 1. Selectie voor behandeling baseren op comorbiditeit en algeheel functioneren (CGA, ISAR) 2. Behandeling in handen van geriatrisch- oncologische teams 3. Stem de zorg af op de oudere patiënt en zijn mogelijkheden en beperkingen 4. Verbeteren van kennis en aanpassing zorgpaden 5. Patiëntparticipatie

26 Interessante bronnen Kanker bij ouderen en kanker, Wymenga et al. (boek)