Bedsideteaching geriatrie 19 december 2017

Transcriptie

1 Bedsideteaching geriatrie 19 december 2017 Anne Jacobs Klinisch Geriater Leonie Klompe Klinisch geriater

2 Geriatrie in beweging

3 Toename (kwetsbare) ouderen

4 4

5 5

6 6

7 Resterende levensverwachting CBS 7

8 Vitaal ouder worden 8

9 9

10 10

11 11

12 Vakgroep klinische geriatrie 12

13 Visie Klinische Geriatrie Catharina Ziekenhuis Eindhoven Hoger doel Wij helpen ouderen het beste uit hun leef-tijd te halen Toelichting: Met Leef-tijd bedoelen we: de tijd die je al geleefd hebt en de tijd die je nog voor je hebt. De oudere bepaalt zelf wat hij/zij belangrijk vindt in de leef-tijd die hem/haar nog rest. Wij helpen bij het maken van die keuzes en het invullen ervan. We kiezen bewust niet voor begrippen als zelfredzaamheid of kwaliteit of welbevinden. Kernwaarden Gewaagd doel Eind 2017: tonen we door middel van uitkomst indicatoren* aan dat we (kwalitatief) goede zorg voor onze opgenomen patiënten leveren. Eind 2017: dragen wij onze visie op goede zorg voor kwetsbare ouderen actief uit en inspireren we met deze visie het ziekenhuis en de regio. Eind 2018: is de klinische geriatrie een wezenlijk integraal onderdeel van alle speerpunten in het ziekenhuis. Eind 2019: zijn alle opname afdelingen voor ouderen in de GGZ senior friendly. Eind 2020: zijn alle aios die we hebben opgeleid succesvol werkzaam als geriater. En hebben 80 % van de vaste verpleegkundigen de vervolg opleiding geriatrie verpleegkundige gevolgd. Eind 2022: verrichten wij wetenschappelijk onderzoek op het gebied van farmacologie en op het gebied van 1 of meerdere speerpunten van het ziekenhuis al dan niet in samenwerking met het MUMC. Kernkwaliteiten Wij staan voor goede en veilige zorg voor onze patiënten en hun naasten Wij zijn respectvol, empathisch, toegewijd, geduldig en zorgvuldig Wij werken als een team; wij ontwikkelen onszelf en elkaar Voortdurend verbeteren Constructief handelen Enthousiasmeren Verbinden * Nader te bepalen en ontwikkelen Deze visie is tot stand gekomen tijdens een visie workshop onder leiding van Rosanne Preyde. Deelnemers: Michiel van Beek, Anne Jacobs, Leonie Klompe, Carolien van der Linden, Harmke Nijboer, Judith Wilmer, Simone Verhaar. In co-creatie met het management team, verpleegkundigen, secretaresses. Er is gebruik gemaakt van het visiemodel : S. Samhoud, J. Geelhoed (&Samhoud). Gebaseerd op J. Collins, J.I.Porras Built to last (Harvard business school) 13

14 Hoger doel Wij helpen ouderen het beste uit hun leef-tijd te halen Toelichting: Met Leef-tijd bedoelen we: de tijd die je al geleefd hebt en de tijd die je nog voor je hebt. De oudere bepaalt zelf wat hij/zij belangrijk vindt in de leef-tijd die hem/haar nog rest. Wij helpen bij het maken van die keuzes en het invullen ervan. We kiezen bewust niet voor begrippen als zelfredzaamheid of kwaliteit of welbevinden. 14

15 Kernwaarden Wij staan voor goede en veilige zorg voor onze patiënten Wij zijn respectvol, empathisch en zorgvuldig Wij werken als een team; wij ontwikkelen onszelf en elkaar 15

16 Gewaagd doel Eind 2017: tonen we door middel van uitkomst indicatoren* aan dat we (kwalitatief) goede zorg voor onze opgenomen patiënten leveren. Eind 2017: dragen wij onze visie op goede zorg voor kwetsbare ouderen actief uit en inspireren we met deze visie het ziekenhuis en de regio. Eind 2018: krijgen alle kwetsbare ouderen met een aandoening op één van de speerpunten van het ziekenhuis een geriatrische assessment Eind 2019: zijn alle opname afdelingen voor ouderen in de GGZ senior friendly. Eind 2020: zijn alle aios die we hebben opgeleid succesvol werkzaam als geriater. Eind 2022: dragen we met ons wetenschappelijk onderzoek bij aan de speerpunten van het ziekenhuis al dan niet in samenwerking met het MUMC. 16

17 Kernkwaliteiten Voortdurend verbeteren Constructief handelen Enthousiasmeren Verbinden 17

18 Klinische geriatrie CZE Afdeling Polikliniek Consulten/ medebehandeling VMS screening /seniorfriendly hospital Kwetsbare ouderen op de SEH Kwiek beweegroute Geriatrische oncologie Pre-operatieve screening TAVI Geriatrie in de GGZ 18

19 Afdeling klinische geriatrie 19

20 Polikliniek klinische geriatrie 20

21

22 VMS Initiatief vanuit de NVZ, NFU Implementatie Doel VMS: reductie 50 % van vermijdbare, onbedoelde schade Interventies op verschillende thema s

23 VMS Kwetsbare ouderen Vooral oudere patiënten kunnen na een acute zorgvraag (tijdelijk) niet langer thuis wonen door verlies van functioneren. Preventief aandacht voor: Delier Ondervoeding ADL functioneren (risico op) vallen

24 Delier

25 Vallen

26 Ondervoeding

27 Fysieke beperking

28 VMS Kwetsbare ouderen Integrale aanpak ouderenzorg: Multidisciplinaire richtlijnen Meer aandacht voor onderwijs, opleiding en wetenschap Senior friendly keurmerk

29 Medebehandeling heupfractuur Alle patiënten met een heupfractuur > 70 jaar worden binnen 24 uur gezien door het consultteam geriatrie Doel: Optimalisatie peri-operatieve zorg Voorkomen en behandelen van post-operatieve complicaties Diagnostiek en behandeling osteoporose Adviseren in nazorgtraject

30 Casus: medebehandeling heupfractuur

31

32 Kwetsbare ouderen op de SEH Doel werkgroep: kwaliteit van zorg voor de kwetsbare oudere op de SEH verbeteren Bij SEH-patiënten > 70 jaar vindt bij binnenkomst een risicoscreening plaats op kwetsbaarheid en/of functieverlies. Screening door verpleegkundige SEH

33 Kwetsbare ouderen op de SEH Indien kwetsbaar op SEH, door verpleegkundige: Sneller aandacht voor eten/drinken. Binnen een uur contact met arts of patiënt mag eten/drinken. Sneller op bed in plaats van brancard bij vermoeden opname. Dimlichten indien nacht. Indien naar huis: korte zin in brief aan huisarts. Bovenstaande patiënt werd wel/niet kwetsbaar bevonden, op het gebied van Graag uw aandacht hiervoor in de thuissituatie. ) Indien opname: kwetsbaarheid noemen in overdracht aan afdeling.

34 KWIEK beweegroute Doel: stimuleren van beweging in het ziekenhuis door zowel patiënten, bezoekers als medewerkers. Start 2016: Project samen met een vormgevingsbureau o.a. op afdeling geriatrie en afdeling orthopedie

35 KWIEK beweegroute

36 Geriatrie in de GGZE Doel: verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de kwetsbare ouderen in de GGZ Per 2016: uitbereiding van detachering geriater 1,0 FTE Medebehandeling opname afdelingen Opleiding AIOS psychiatrie en geriatrie CGA langdurig opgenomen patiënten

37 Geriatrische oncologie Anne Jacobs Klinisch Geriater

38 Inhoud Cijfers Verschillen tussen jong en oud Complexiteit van behandeling van kanker bij ouderen Onder en overbehandeling Maatwerk Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

39 Vergrijzing Centraal Bureau voor Statistiek (CBS)

40 Dubbele vergrijzing CBS bevolkingsprognose

41 Geriatrische oncologie Inhoud Cijfers Verschillen tussen jong en oud Complexiteit van behandeling van kanker bij ouderen Onder en overbehandeling Maatwerk Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

42 Kanker treft vooral ouderen IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

43 Ouderen en kanker Dus: Groei van het aandeel 65- en 80 plussers in de Nederlandse samenleving Toename risico op kanker met het stijgen van de leeftijd. Toename aantal nieuwe patiënten met kanker!

44 Vragen aan zaal Ervaringen met ouderen met kanker? Waar lopen jullie tegenaan? Wat zouden jullie graag anders zien?

45 Vraag Wat zijn verschillen tussen jongere en oudere patiënten met kanker? Tumorkenmerken Diagnostiek Behandeling Resultaten

46 Verschillen in tumorkenmerken tussen jong en oud Biologisch gedrag van tumoren verschillen tussen jongeren en ouderen. Bijvoorbeeld: Biologische kenmerken van het mammacarcinoom op oudere leeftijd zijn vaak gunstiger: Hogere oestrogeen- en progesteronreceptorconcentraties. Proliferatiesnelheid is lager Minder p53 mutaties Minder frequent overexpressie van HER2. Handboek Kanker bij ouderen, Wijmenga ea.

47 Verschillen in diagnostiek tussen jong en oud Diagnostiek wordt bij ouderen vaak minder uitgebreid verricht.

48

49 Verschillen in diagnostiek tussen jong en oud Diagnostiek wordt bij ouderen vaak minder uitgebreid verricht. Diagnose wordt bij ouderen vaak in een later stadium gesteld.

50 IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

51 Verschillen in diagnostiek tussen jong en oud Diagnostiek wordt bij ouderen vaak minder uitgebreid verricht Diagnose wordt bij ouderen vaak in een later stadium gesteld. Het stadium van de ziekte blijft vaker onbekend.

52 Verschillen in behandeling tussen jong en oud Oudere patiënten met kanker worden minder agressief behandeld dan jongere patiënten.

53 IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

54 IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

55 Verschillen in behandeling tussen jong en oud Oudere patiënten met kanker worden minder agressief behandeld dan jongere patiënten. Ouderen ondervinden meer toxiciteit van behandeling. Grote variaties in behandelingen tussen ziekenhuizen.

56 IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

57 Verschillen in resultaten tussen jong en oud Afgelopen 25 jaar is de 5 jaars overleving verbeterd: Voor patiënten < 75 jaar met 17% Voor patiënten > 75 jaar met 13%. De overlevingswinst bij ouderen met kanker blijft dus achter. (Zelfde trend wanneer uitgesplitst naar verschillende tumorsoorten). IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

58 IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

59 Vraag aan zaal Passen deze cijfers bij jullie ervaringen?

60 Vraag Conclusie: kankerzorg voor ouderen blijkt complex. Waarom is behandeling van kanker bij oudere patiënten complex?

61 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit IKNL: kankerzorg in beeld, de oudere patiënt, 2017

62 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit Concurrente doodsoorzaken.

63 Concurrente doodsoorzaken 936 vrouwen met mammacarcinoom Groep met 3 aandoeningen had een 20x hogere kans op overlijden ten gevolge van comorbide aandoeningen dan de groep zonder comorbiditeit All cause mortaliteit was 4x hoger Salariano, Ann Intern Med, 1994

64 Concurrente doodsoorzaken Van de Water, JAMA, 2012.

65 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit Concurrente doodsoorzaken. Kwetsbaarheid - Komt niet alleen tot uitdrukking in comorbiditeit.

66 Fried, Journal of Gerontology, 2004 Ook: Mobiliteit Dagelijks functioneren Thuissituatie

67 Frailty Geen eenduidige definitie Meest gebruikte definitie: Fried ( 3 criteria: gewichtsverlies, energieverlies, zwakte, traagheid en inactiviteit). Nederlandse definitie: dynamische toestand die een individu treft met verliezen in een of meerdere domeinen van het menselijke functioneren (fysiek, psychologisch, sociaal), die veroorzaakt wordt door een scala aan factoren en die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroot. Betere voorspeller van mortaliteit, complicaties, ZH/vph opname dan de leeftijd. Van Iersel, NTVG, 2009; Fried, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001; Schuurmans, Gerontol Geriartr, 2004; Collard, Tijdschr Psychiatr, 2012

68 Factoren die kunnen leiden tot kwetsbaarheid Dury, Aging Ment Health, 2016.

69 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit Concurrente doodsoorzaken Kwetsbaarheid Heterogene populatie

70 Kalender leeftijd Biologische leeftijd National Center for Health Statistics, 1997.

71 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit Concurrente doodsoorzaken Kwetsbaarheid Heterogene populatie Ondervertegenwoordigd in klinische studies - Voldoen niet aan inclusie criteria - Groep is te verschillend om te vergelijken - De oudere patiënten die in studies zijn geïncludeerd zijn niet representatief

72 Externe validiteit van RCTs bij ouderen Deudekom, Plos One, 2016.

73 Complexiteit behandeling van kanker bij ouderen Toegenomen multimorbiditeit Concurrente doodsoorzaken Kwetsbaarheid Heterogene populatie In onderzoek ondervertegenwoordigd Biologisch gedrag van de tumor kan anders zijn dan bij jongere patiënten Complexiteit kan resulteren in zowel onder- als overbehandeling

74 Onder- en overbehandeling Onderbehandeling van fitte ouderen - Als behandeling conform richtlijn, vaak eenzelfde resultaat Overbehandeling van kwetsbare ouderen

75 Onderbehandeling? Observationele studie > 400 vrouwen > 80 jaar met borstkanker: 12% geen behandeling 32% alleen tamoxifen 33% mastectomie 14% borstsparend + adjuvant 5 jaars overleving, respectievelijk 46%, 51%, 82%, 90%. Gecorrigeerd voor leeftijd, comorbiditeit en behandeling resulteerde dit deze HR s in vergelijking met de groep die niet behandeld werd: 0,4 alleen tamoxifen 0,2 mastectomie 0,1 borstsparend + adjuvant Bouchardy et al, Journal of clinical Oncology, 2003

76 Razenberg et al, Journal of Geriatric Oncology, jan 2017

77 Er is dus maatwerk nodig! Hoe leveren we dit maatwerk? MDO s Afwijken van richtlijn kan kwaliteit van zorg betekenen Comprehensive Geriatric Assessment voor de oudere patiënt

78 Multidisciplinary oncology decision making In MDO s primaire focus vaak op ziekte karakteristieken Lamb, Annals Surg Oncol, 2013

79 Comprehensive Geriatric Assessment Volledig geriatrisch onderzoek Multidisciplinair onderzoek dat de multipele problemen (somatisch, psychisch, functioneel, en sociaal) van een oudere zo veel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart en de capaciteiten en de zorgbehoeften van de persoon onderzoekt om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal zorgplan voor het individu. Doel: langer thuiswonen, minder mortaliteit, beter functioneren algeheel en cognitief. JAGS, Public Policy Committe,1989

80 CGA CGA uitgebreid onderzocht bij niet-oncologie patiënt: Verbetering in functionaliteit en cognitie Mindere opnames in ziekenhuis en/of verpleeghuis Minder postoperatieve complicaties Verbetering van mortaliteit en kwaliteit van leven Stuck, Lancet, 1993; Ellis, British Medical Bulletin, 2005; Baztan, BMJ 2009; Van Craen, JAGS, 2010

81 Domeinen CGA Somatisch Comorbiditeit en polyfarmacie (interacties) Psychisch Cognitie Stemming Functioneel Functionele beperkingen/zelfredzaamheid Mobiliteit Visuele en auditieve beperkingen Voedingstoestand Geriatrische syndromen Sociaal Sociale situatie en actuele zorg

82 Doel CGA in oncologie Inschatten frailty/weerbaarheid - Risico op postoperatieve complicaties (oa delier) - Risico op toxiciteit chemotherapie - Mortaliteit voorspellen Inschatten biologische leeftijd en resterende levensverwachting Geriatrische interventies Patiënt optimaliseren voor oncologische behandeling Verbetering van functionaliteit en kwaliteit van leven

83 Aantal geriatrische syndromen/frailty voorspellend voor poor treatment tolerance en mortaliteit. 660 vrouwen met mammacarcinoom Follow up 7 jaar Clough-Gorr et al, J clin Oncol, 2010

84 Geriatrische condities en toxiciteit Hamaker et al, Breast, 2014

85 Geriatrische condities en overleving Hamaker et al, Breast, 2014

86 CGA in oncologie Effect van CGA op behandeling: In 1/3 van de patiënten die gezien weden door de geriater leidde dit tot aanpassing van primair oncologische behandeling. 70% leidde tot een non oncologisch behandeladvies. Er is sterk bewijs dat: Compliance van de behandeling verbetert Behandeling beter verdragen wordt Overleving verbetert Kwaliteit van leven verbetert. Hamaker et al, Acta Oncol, 2014 Pallis et al, Eur J Cancer 2010

87 Beperkingen CGA in oncologie International Society of Geriatric Oncology (SIOG), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en the European Organsation for Research Treatment of Cancer (EORTC) adviseert bij élke patiënt 70 jaar een CGA. Maar: CGA is tijdrovend voor patiënt en arts Voor de fitte oudere is het CGA onnodig en overbodig Niet elk centrum beschikt over een afdeling Geriatrie Evt inzet van screeningsinstrument.

88 Behandeling ouder met kanker Fit : - standaardbehandeling Vulnerable/intermediate : - geriatrische interventie gevolgd door (standaard of aangepaste) behandeling Frail : - geriatrische interventie gevolgd door aangepaste behandeling of palliatieve zorg Balducci, Oncologist, 2000

89 Balducci and Extermann, The Oncologist, 2000

90 Conclusie Geriatrische oncologie: Complementair aan oncologen en snijdende specialisten. Ontdekt nieuwe gezondheidsproblemen (cognitieve stoornissen!) Operationaliseert heterogeniteit en kwetsbaarheid Geriatrische domeinen zijn voorspellend voor overleving, belastbaarheid en risico s op complicaties.

91

92 Geriatrische screening omtrent TAVI procedure Anne Jacobs Klinisch Geriater

93 Prevalentie van kleplijden

94 Klinisch beloop aortaklepstenose

95 Prognose en symptomen

96 Transaortic Valve Implantation

97 Vragen aan zaal Ervaringen met aortaklepstenosen en TAVI s? Waar lopen jullie tegenaan? Wat zouden jullie graag anders zien/

98

99 ESC guidelines The management of elderly patients with severe symptomatic AS should be decided by a Heart Team, including a cardiologist, a valve interventionalist, a cardiac surgeon, an imaging specialist, anesthesiologists, geriatricians and intensive care specialists. The patient, the family and the patient s physician should be clearly educated by the Heart Team when several options for treatment are possible [7,10].

100

101 Poli TAVI geriatrie Catharinaziekenhuis Klinimetrie Mini Mental State Examination (MMSE) Timed Get Up and Go test (TUG) Loopsnelheid over 4 meter Mini Nutritional Assessment (MNA) Katz ADL Instrument Activities of Daily Living Scale (IADLs) Lawton Brody Handknijpkracht STSS score, Euroscore.

102 Frailty score MMSE 27 = 1 punt TUG > 20 sec en/of loopsnelheid < 0.7 m/sec = 1 punt Risico ondervoeding MNA < 12 = 1 punt Beperkte ADL (1 of meer activiteiten beperkt) = 1 punt Beperkte IADL (1 of meer activiteiten beperkt) = 1 punt Score 0-5, positief bij een score van 3 of meer:

103 Rol klinisch geriater omtrent TAVI procedure Optimalisatie kwaliteit van leven Operationaliseren kwetsbaarheid In kaart brengen zorgbehoefte Preventie delier