DE ENE OUDERE IS DE ANDERE NIET DE ROL VAN KWETSBAARHEID BIJ BEHANDELING EN BESLUITVORMING. Ingeborg Kuper. Klinisch Geriater. AVL/MC Slotervaart

Transcriptie

1 DE ENE OUDERE IS DE ANDERE NIET DE ROL VAN KWETSBAARHEID BIJ BEHANDELING EN BESLUITVORMING Ingeborg Kuper Klinisch Geriater AVL/MC Slotervaart

2 PERSONALIZED MEDICINE Tumorspecifieke kenmerken Patient kenmerken Behandel voorkeuren 2

3 1. OM MEE TE NEMEN Patientkenmerken gaan bij ouderen steeds meer verschillen en zijn van belang, omdat ze toxiciteit, complicaties en levensverwachting voorspellen - meer dan leeftijd alleen Een GA kan deze kenmerken in kaart brengen en biedt aanknopingspunten voor evt interventies aanpassen van communicatie kan helpen bij in kaart brengen patientvoorkeuren en overbrengen van informatie Bespreek de verwachtingen van de behandeling en de opties bij falen/ stoppen vanwege toxiciteit Ondersteun! Een deel van de interventies kan goed door het multidisciplinair team Er is onderzoek nodig: Kwetsbare ouderen zijn slecht vertegenwoordigd in onderzoek, dus wees voorzichtig met extrapolatie We weten te weinig van effect op kwaliteit van leven/functionele uitkomstmaten en er is nog kruisbestuiving nodig.. 3

4 PROGRAMMA INLEIDING/WAT IS ER ANDERS BIJ OUDEREN? HOE HERKEN JE KWETSBAARHEID? IMPLICATIES BESLUITVORMING/BEHANDELING? (MULTIDISCIPLINAIRE) INTERVENTIES? COMMUNICATIE CONCLUSIE VRAGEN/WVTTK 4

5 WAT WETEN WE?

6 DUBBELE VERGRIJZING 5 3,8 2,5 1,3 x miljoen 65 plussers 80 plussers Bron: CBS Bevolkingsprognose

7

8

9 VAKER EEN GEVORDERD STADIUM [Kankerzorg in beeld, 2017]

10 OUDEREN PROFITEREN NIET VAN OVERLEVINGSWINST Voor patiënten van 75 jaar of ouder met colorectaal carcinoom is de overleving in de laatste 15 jaar niet verbeterd ondanks toegenomen inzet van adjuvante behandelingen [van den Broek 2011; van den Broek 2013].

11 Half of elderly patients with breast cancer are undertreated, with strongly decreased specific survival as a consequence. Onderzoeksrapport Undertreatment Strongly Decreases Prognosis of Breast Cancer in Elderly Women, door Christine Bouchardy e.a., 2003 [Van de Water, JAMA 2012] 11

12 Onder-overbehandeling Onderbehandeling van fitte ouderen Overbehandeling kwetsbare ouderen 12

13 MAAR GEWONNEN LEVENSJAREN NIET MET MINDER ZIEKTE.

14 1. Veroudering Endogene factoren Celveroudering Exogene factoren Leefstijl/omgeving Veroudering Ziekten Naar Eulderink et al. 14

15 KALENDERLEEFTIJD BIOLOGISCHE LEEFTIJD

16 PROGRAMMA INLEIDING/WAT IS ER ANDERS BIJ OUDEREN? HOE HERKEN JE KWETSBAARHEID? IMPLICATIES BESLUITVORMING/BEHANDELING? (MULTIDISCIPLINAIRE) INTERVENTIES? COMMUNICATIE CONCLUSIE VRAGEN/WVTTK 16

17 WIE IS FRAIL?

18 1. FRAILTY = toestand van afgenomen fysiologische reserve, veroorzaakt door cumulatieve schade/achteruitgang van diverse orgaansystemen. Leidend tot een verhoogde gevoeligheid voor stressoren. = beter voorspeller van mortaliteit, complicaties, ZH/VPH opname dan leeftijd 18

19 FRIED, JOURNAL OF GERONTOLOGY, 2004

20 1. COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT VOLLEDIG GERIATRISCH ONDERZOEK multidisciplinair onderzoek dat de multipele problemen [ somatisch, psychisch, functioneel en sociaal] van een oudere zo veel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart en de capaciteiten en de zorgbehoeften van de persoon onderzoekt, om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal zorgplan voor het individu (JAGS Public Policy Committee, 1989) Je moet ook iets doen! 20

21 DOMEINEN CGA Somatisch: Co-morbiditeit en polyfarmacie (interacties) Voedingstoestand Geriatrische syndromen Psychisch: Cognitie Stemming Functioneel: Functionele beperkingen/zelfredzaamheid Mobiliteit Visuele en auditieve beperkingen Sociaal: Sociale situatie en actuele zorg Langer thuiswonen, minder mortaliteit, beter functioneren algeheel en cognitief. 21

22 CGA IN ONCOLOGIE AMC studie: hoge prevalentie geriatrische syndromen bij opgenomen ouderen met kanker (tot 78%) [Hamaker et al, Oncologist 2011] CGA levert gemiddeld 1,7 (fit)-2,3 (vulnerable)-4,2 (frail) nog onondekte problemen op. CGA beoordeelt minder pt als fit dan klinische blik. [Extermann et al CROH 2005] [Wedding et al CROH 2007] 22

23 Aantal geriatrische syndromen/frailty voorspellend voor poor treatment tolerance en mortaliteit Clough-Gorr et al J Clin Oncol

24 HAMAKER BREAST 2013 OMEGA STUDIE

25 MODEL HURRIA VOORSPELT BETER DAN KARNOFSKI INDEX Hurria et al, Predicting Chemotherapy toxicity in Older adults, JCO 2011

26

27 PROGRAMMA INLEIDING/WAT IS ER ANDERS BIJ OUDEREN? HOE HERKEN JE KWETSBAARHEID? IMPLICATIES BESLUITVORMING/BEHANDELING? (MULTIDISCIPLINAIRE) INTERVENTIES? COMMUNICATIE CONCLUSIE VRAGEN/WVTTK 27

28 DOEL VAN CGA IN ONCOLOGIE Inschatten frailty/weerbaarheid Postoperatieve complicaties (oa delier) Toxiciteit chemotherapie Mortaliteit Resterende levensverwachting Geriatrische interventies patient optimaliseren voor oncologische behandeling verbetering functionaliteit en kwaliteit van leven 28

29 1. BALDUCCI ONCOLOGIST 2000;5: Fit : Standaardbehandeling Vulnerable/intermediate : Geriatrische interventie gevolgd door (standaard of aangepaste) behandeling Frail : Geriatrische interventie gevolgd door aangepaste behandeling of palliatieve zorg 29

30 BEPERKINGEN Geen go/no-go in intermediate groep Effect interventies onbekend Weinig geriaters Weinig kennis oncologie Onderzoek moeilijk 30

31 Naar Balducci

32 UITKOMSTMATEN DEUDEKOM

33 PROGRAMMA INLEIDING/WAT IS ER ANDERS BIJ OUDEREN? HOE HERKEN JE KWETSBAARHEID? IMPLICATIES BESLUITVORMING/BEHANDELING? (MULTIDISCIPLINAIRE) INTERVENTIES? COMMUNICATIE CONCLUSIE VRAGEN/WVTTK 33

34 INTERVENTIES OPTIMALISEER CO-MORBIDITEIT EN GERIATRISCHE SYNDROMEN (BIJV ONDERVOEDING, VALPREVENTIE, POLYFARMACIE, VITAMINEDEF, DEPRESSIE) SCREENING? VMS KWETSBARE OUDEREN /IGZ SHARED DECISION MAKING EN COMMUNICATIE, ADVANCE CARE PLANNING ONDERSTEUN: INVENTARISEER STEUNSYSTEEM, HUISARTS, THUISZORG, FAMILIE/VRIENDEN PRE-HABILITATIE? 34

35 COMMUNICATIE vaker zintuiglijke beperkingen en cognitieve stoornissen minder informatie tegelijk bevatten, meer moeite met medisch taalgebruik, minder recall: na voorlichting chemo 23% onthouden (duur 1 uur, 82 items) [Handboek Kanker bij Ouderen, Wymenga, e.a., De Tijdstroom uitgeverij 2012] minder inhibitie van irrelevante prikkels; moeilijker bruggen maken tussen verschillende onderwerpen [Julia van Weert, Prof. Health Communication] cognitieve /instrumentele behoefte en affectieve behoefte 35

36 SHARED DECISION MAKING-NIET VANZELFSPREKEND minder proactief, stellen minder vragen > hulpverlener schiet vaker in paternalistisch rol meer moeite vanuit arts om preferenties en waarden pt te (ver) kennen ander beeld van kanker kunnen juist soms weer goed omgaan met de emoties van ziek zijn [Handboek Kanker bij Ouderen] 36

37 INTERVENTIES OPTIMALISEER CO-MORBIDITEIT EN GERIATRISCHE SYNDROMEN (BIJV ONDERVOEDING, VALPREVENTIE, POLYFARMACIE, VITAMINEDEF, DEPRESSIE) SCREENING? VMS KWETSBARE OUDEREN /IGZ SHARED DECISION MAKING EN COMMUNICATIE, ADVANCE CARE PLANNING ONDERSTEUN: INVENTARISEER STEUNSYSTEEM, HUISARTS, THUISZORG, FAMILIE/VRIENDEN PRE-HABILITATIE? 37

38

39 1. OM MEE TE NEMEN Patientkenmerken gaan bij ouderen steeds meer verschillen en zijn van belang, omdat ze toxiciteit, complicaties en levensverwachting voorspellen - meer dan leeftijd alleen Een GA kan deze kenmerken in kaart brengen en biedt aanknopingspunten voor evt interventies aanpassen van communicatie kan helpen bij in kaart brengen patientvoorkeuren en overbrengen van informatie Bespreek de verwachtingen van de behandeling en de opties bij falen/ stoppen vanwege toxiciteit Ondersteun! Een deel van de interventies kan goed door het multidisciplinair team Er is onderzoek nodig: Kwetsbare ouderen zijn slecht vertegenwoordigd in onderzoek, dus wees voorzichtig met extrapolatie We weten te weinig van effect op kwaliteit van leven/functionele uitkomstmaten en er is nog kruisbestuiving nodig.. 39

40 THE EVOLUTION OF GERO-ONCOLOGY NURSING MEER WETEN? OF MAIL

41

42 EPROGNOSIS

43 CARG tool toxicity [Hurria]

44 MODEL HURRIA

45 G8

46 Heme/Non-heme score Low Int low Int high High