De oudere patiënt met kanker. Diny van Harten, Beleidsmedewerker Geriatrie Maart 2017

Transcriptie

1 De oudere patiënt met kanker Diny van Harten, Beleidsmedewerker Geriatrie Maart 2017

2 De oudere patiënt met kanker Hoe groot is het percentage patiënten 65 jaar waarbij de diagnose kanker wordt gesteld? A. 15% B. 60% C. 25%

3 Ouderen en kanker (1) Bijna 60% van de maligniteiten wordt vastgesteld bij patiënten ouder dan 65 jaar. Meer dan 40% hiervan wordt vastgesteld bij patiënten van 75 jaar en ouder. Stijging van het aantal 80 plussers van 4% (2009) naar 10% (2050). Wymenga et al., 2012

4 Kanker en ouderen (2) Aantal oudere patiënten met kanker neemt alleen maar verder toe: Bron: Website IKNL: bezocht

5 Kanker en ouderen (2) Aantal oudere patiënten met kanker neemt alleen maar verder toe: Toenemende incidentie van kanker Vergrijzing Nieuwe behandelingsmogelijkheden Bron: Website IKNL: bezocht

6 Veroudering

7 Lichamelijke veranderingen (1) Minder celopbouw Bloeddoorstroming lever neemt af. De afvalstoffen van medicijnen worden daardoor slechter afgebroken door de lever. Omvang van de nieren en het vermogen bloed te filtreren nemen af. Effect op de uitscheiding van afvalstoffen van o.a. medicijnen.

8 Lichamelijke veranderingen (2) Verandering maagslijm waardoor ouderen gevoeliger voor bijwerkingen van medicijnen. Water/ vetverhouding veranderd wat invloed heeft op opname medicijn en toxiciteit.

9 Psychische veranderingen Geheugen Leervermogen Waarneming Denken en snelheid denken Intelligentie neemt weinig af Invloed op verwerking van informatie en besluitvorming

10 Sociale veranderingen Veel ouderen wonen zelfstandig 65 jaar en ouder: 93% 75 jaar en ouder: 86% 85 jaar en ouder: 70% Tweederde woont alleen. Invloed op sociale ondersteuning. Belangrijk voor uitkomsten van het behandeltraject.

11 Kanker en ouderen Behandeling van oudere met kanker niet eenduidig en complex: 1. Ondervertegenwoordigd in klinische studies: Voldoen niet aan inclusiecriteria Groep is te verschillend om te vergelijken De oudere patiënten die in studies zijn geïncludeerd niet representatief 2. Biologisch gedrag tumor

12 Kanker en ouderen 3. Heterogene populatie door variatie in: verouderingsproces co-morbiditeit functionele status psychosociale aspecten geriatrische condities Afname van psychische en fysische reserves kwetsbaarheid 4. Ouderen maken andere afweging over voor- en nadelen van de behandeling dan jongeren kwaliteit vs kwantiteit

13 Kanker en ouderen Fitte oudere heeft evenveel baat bij systemische behandeling als jonge kankerpatiënt 1 Echter, leeftijd is onafhankelijke risicofactor voor optreden toxiciteit chemotherapie: Afname fysieke reserves 2 Minder steunsysteem Onduidelijkheid gebruik ondersteunende medicatie Over- en ónderbehandeling 1 Hurria et al (2011) 1 Hurria et al (2011) 2 Klotz et al (2009)

14 Beter beslissen. Beter beslissen?

15 Identificatie kwetsbaar of fit?

16 Identificatie van fitte oudere kankerpatiënt Kalenderleeftijd = slechte voorspeller 1 Performance score (ECOG of Karnofsky) 2,3 : Gevalideerd instrument bij de jongere kankerpatiënt Behandelaars overschatten performance status: 10-40% van de patiënten met normale performance score heeft afwijkingen bij het CGA Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 1 Wedding et al (2007) 2 Jolly et al (2015) 3 Repetto et al (2002)

17 CGA Multidimensionale en multdisciplinaire evaluatie van de patiënt. Het CGA bestaat uit meetinstrumenten die o.a. inzage geven in: 1. Functionele status: IADL 2. Co morbiditeit: (hetero)anamnese, GFI 3. Cognitie: MMSE en/ of DOS 4. Emotionele conditie: GDS 5. Polyfarmacie: Inschatten risico s 6. Ondervoeding: MUST of SNAQ

18 CGA CGA uitgebreid onderzocht bij niet-oncologie patiënt: Verbetering in functionaliteit en cognitie Mindere opnames in ziekenhuis en/of verpleeghuis Minder post-operatieve complicaties Verbetering van mortaliteit en kwaliteit van leven

19 CGA CGA bij oncologie patiënt 1 : 1. identificeert vooraf onbekende geriatrische problemen die interventie behoeven. 2. beïnvloedt de therapiekeuze. 3. leidt tot betere tolerantie chemotherapie heeft belangrijke prognostische informatie: ADL/ IADL/ cognitie/ depressie hogere mortaliteit co-morbiditeit/ social support/ depressie meer toxiciteit van de chemotherapie. 1 Hamaker et al (2014) 2 Kalsi et al (2015)

20 Advies International Society of Geriatric Oncology (SIOG), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en the European Organsation for Research Treatment of Cancer (EORTC) adviseert bij élke patiënt 70 jaar een CGA. Echter: CGA is tijdrovend voor patiënt en arts Niet elk centrum beschikt over een afdeling Geriatrie Voor de fitte oudere is het CGA onnodig en overbodig

21 Identificatie van kwetsbare oudere Benadering in 2 stappen: 1. Screening 2. CGA

22 Screeningsinstrument Doel = identificatie van oudere patiënten die baat hebben bij een CGA Hoge sensitiviteit Hoge specificiteit Snel en makkelijk > 20 screeningsinstrumenten onderzocht Groninger Frailty Indicator (GFI) Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) Flemisch Triage Risk Screening Tool (ftrst) Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (acga)..

23 Screeninginstrument Geriatric 8 (G8): Vragenlijst bestaande uit 8 vragen, ontwikkeld speciaal voor de oudere kankerpatiënt G8 beste screeningstool gebleken 1 : Meest onderzocht in ca patiënten Sensitiviteit 65-92% 80% in ¾ van de studies Specificiteit 3-75% 60% in ½ van de studies Voorspellende waarde: G8 voorspelt chemotoxiciteit G8 voorspelt survival Decoster et al., 2015

24 G8 Totaal score = 17 Score 14 = kwetsbaar Score > 14 is niet kwetsbaar

25 Landelijke ontwikkelingen Radboud UMC Nijmegen Diakonessenhuis Utrecht AvL Amsterdam AMC Amsterdam Groene Hart ziekenhuis Gouda UMC Utrecht

26 Werkwijze in de praktijk sinds Élke patiënt 70jr én indicatie systeemtherapie G8 G8 14 Kwetsbaar G8 >14 Niet kwetsbaar Verwijzing geriatrie voor CGA < 1 week Informatie over kwetsbaarheid en/of advies interventies van de geriater Individueel behandelplan opgesteld door oncoloog Adviezen geriater toepassen

27 G8 in HiX Medisch dossier scorelijsten Geen: Zo nodig medicatie Oogdruppels Crèmes Paracetamol alleen bij standaard dagelijkse inname

28 G8 14: kwetsbaar Verwijzing naar afdeling Geriatrie CGA wordt < 1 week afgenomen CGA < 24uur voor klinische patiënt is ook mogelijk bellen met poli-secretariaat Geriatrie

29 Patiëntroute bij een positieve score op kwetsbaarheid (1) Poli Medische Oncologie ICC en medebehandeling Patiënt ontvangt door secretariaat de informatiebrief en folder

30 Patiëntroute (2) Uitnodiging Patiënt wordt gebeld door het secretariaat Geriatrie en uitgenodigd voor een afspraak.

31 Patiëntroute (3) Planning en komst Patiënt komt binnen een week op de poli Geriatrie voor een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Een CGA binnen 24 uur voor een klinische patiënt is ook mogelijk bellen met poli secretariaat Geriatrie. De patiënt en zijn/ haar mantelzorger komen een half uur voor start poligesprek voor het invullen van vragenlijsten. Duur poli 1 uur met geriater

32 Patiëntroute (5) Het CGA Domeinen: ADL en IADL Voeding Cognitie Stemming Spierkracht Loopsnelheid Co-morbiditeit Polyfarmacie Lichamelijke activiteit Sociale steun Mantelzorgbelasting Kwaliteit van leven Vermoeidheid Behandeldoelen patiënt

33 Patiënt en mantelzorger ADL en IADL Lichamelijke activiteit Stemming Kwaliteit van leven Vermoeidheid Sociale steun Behandeldoelen Mantelzorgbelasting

34 ADL en handknijpkracht

35 Geriater Voeding Cognitie Spierkracht Loopsnelheid Co- morbiditeit Polyfarmacie Behandeldoelen

36 GDS en MMSE

37 Uitkomst Rapportage uitkomsten CGA, evt telefonisch contact. Geriatrie objectiveert kwetsbaarheid en adviseert interventies op specifieke domeinen. Uitkomsten worden meegenomen in besluitvorming behandeling. Oncoloog blijft eindverantwoordelijk voor besluit behandeling.

38 Eerste resultaten

39 Take home message Methoden om de resultaten in de toekomst te verbeteren: 1. Selectie voor behandeling baseren op comorbiditeit en algeheel functioneren (CGA, ISAR) 2. Behandeling in handen van geriatrisch- oncologische teams 3. Stem de zorg af op de oudere patiënt en zijn mogelijkheden en beperkingen 4. Verbeteren van kennis en aanpassing zorgpaden 5. Patiëntparticipatie

40 Interessante bronnen Kanker bij ouderen en kanker, Wymenga et al. (boek)