De kunst van fouten maken

Transcriptie

1 De kunst van fouten maken

2 Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering

3 Video

4 Inleiding patiëntveiligheid Begrippen Geschiedenis van patiëntveiligheid in Nederland Getallen Conclusies

5 Begrippen Incident Fout Wat betekenen deze woorden?

6 Begrippen Incident = event Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

7 Begrippen Fout = error Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

8 Begrippen Complicatie Calamiteit Wat betekenen deze woorden?

9 Begrippen Complicatie = adverse event Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

10 Begrippen Calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid

11 Patiëntveiligheid in Nederland Een overzicht 1995 Proefschrift Conradi 1999 To err is Human 2004 Rapport Willems 2008 Jaarcongres Inspectie Gezondheidszorg Patiëntveiligheid Eerste Lijn

12 VMS volgens Willems Risicoinventarisatie Systeem voor veilig melden Analyse van incidenten Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen En cultuur!

13 Patientveiligheid in de eerste lijn Huisartsenposten: melden sinds 2005 in MIP procedure Eerstelijns gezondheidscentra: project Zorg voor Veilig is gestart in aanjaagprojecten ROS en Huisartsenpraktijken: VIM-procedure minimumeis voor NHG-praktijkaccreditatie vanaf 2011

14 Getallen hoe groot is het probleem?

15 Getallen hoe groot is het probleem? Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America

16 De getallen achter To Err Is Human Harvard Medical Practice Study I (1991) opname dossiers uit 51 ziekenhuizen Adverse event = an injury caused by medical management Negligence = care that fell below the standard expected of physicians in their community.

17 Getallen in (inter)nationale studies (ZH) Percentage adverse events: Australië 95 Engeland 00 Denemarken 01 Nieuw Zeeland 01 Utah ICD-9 listing 01 Canada 04 Nederland % 10 % 9 % 11 % 8.5 % 7.5 % 5,7 %

18 Getallen - Vermijdbare schade in ziekenhuizen Monitor zorggerelateerde schade dossieronderzoek Nederlandse ziekenhuizen: 1,3 miljoen opnames per jaar in Nederland waarbij 8% onbedoelde schade 2,9 % vermijdbare schade patiënten niet blijvende schade patiënten blijvend letsel patiënten overleden 1960 patiënten potentieel vermijdbare sterfte Nivel, 2010

19 Getallen - Vermijdbare schade in eerste lijn HARM studie Geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames in Nederland: 2,4% van alle ziekenhuisopnames (5,6% van de acute ziekenhuis-opnames) Hiervan zou ongeveer de helft vermijdbaar zijn. Leendertse et al., 2008

20 Getallen - Vermijdbare schade in eerste lijn Rapport: Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009 Harmsen et al, IQ Health care, 2009

21 Vermijdbare schade in eerste lijn Harmsen et al, IQ Health, 2009

22 Vermijdbare schade in eerste lijn Harmsen et al, IQ Health, 2009

23 Voorbeelden van incidenten in de huisartsgeneeskundige praktijk DA geeft patiënt een verkeerd vaccin Onjuist ingevoerde VG waardoor complicatie in behandeling Journaal HAP baby in journaal M genoteerd, waardoor risico op onvoldoende controle Dipslide inzetten vergeten door te geven aan ass Patiënt met phs-beeld blijkt tumor CWK te hebben Patiënt wacht in behandelkamer, HA en balie-ass weten dat niet

24

25 Incidenten piramide Heinrich s ratio 1 calamiteit 29 incidenten met schade 300 near-misses

26 Visie op incidenten in de zorg Gezondheidszorg is high risk organisatie 100% veilige zorg bestaat niet Fouten maken is menselijk Alle handelingen in de zorg zijn deel van een systeem Fouten leren ons hoe het systeem beter kan Richten op het voorkómen van schade Een incident treft altijd minstens 2 mensen