Transmuraal Incident Melden. 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik

Transcriptie

1 Transmuraal Incident Melden 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik

2 Medisch Coördinerend Centrum (MCC) Klik (1991) heeft als doel een goede samenwerking tussen de huisartsen in de regio Zwolle en de medisch specialisten van de Isala te bewerkstelligen én te onderhouden. Zij doet dit onder meer via het maken van de Zwolse Werkafspraken en de implementatie daarvan via de Interline/ Ochtendspits-structuur Daarnaast kunnen initiatieven begeleid worden via de algemeen medisch coördinator, die tevens de Nieuwsbrief Klik Actueel mede redigeert. Bij de activiteiten van MCC Klik zijn structureel de apothekers van de Isala en de openbare apothekers in de regio Zwolle betrokken. Daarnaast wordt afhankelijk van het onderwerp samengewerkt met andere disciplines en instellingen.

3 VIM +? = TIM

4 Waarom TIM? Eén adres om te melden; Inzicht hoe vaak en waar dingen misgaan; Gericht actie ondernemen om de ketenzorg te verbeteren;

5

6 Medisch contact maart 2013

7 Transmuraal Incident Melden Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis

8 Zwols Veiligheids Netwerk Isala Openbare Apothekers Politheek Isala Thuiszorgorganisaties Icare en Carinova Patiënten raad Isala GGZ Dimence MCC Klik Huisartsen Regio Zwolle Medrie-HAP-Zorggroepen Verpleeghuizen IJsselheem en Zonnehuisgroep Reg. Ambulance vervoer SEIN epilepsie kliniek

9

10 Procedure Wat: Alles wat mis is gegaan (GEEN Calamiteiten) Wie: Iedere medewerker van het Zwols Veiligheids Netwerk (ZVN) Hoe: Digitaal meldsysteem, privacyproef, App beschikbaar: TIM ZVN Regisseur ontvangt melding Stuurt melding meteen door naar MIP/VIM functionaris + afschrift melder MIP/VIM functionaris stuurt door naar leidinggevende Leidinggevende stuurt afhandeling aan MIP/VIM functionaris MIP functionaris koppelt afhandeling melding terug aan regisseurs (max.6 wkn) pagina 10

11 Regisseurs en TIM commissie De regisseurs bekijken wekelijks de meldingen en zetten die vervolgens uit. Zij maken een analyse van de binnengekomen meldingen en koppelen deze terug aan de Commissie TIM. De TIM commissie bestaat uit vertegenwoordigers van huisartsen, medische staf, apothekers, specialisten ouderengeneeskunde en de regisseurs. De TIM commissie komt 3-4 x per jaar bijeen en: - bespreekt de trends - beoordeelt of incidenten adequaat zijn afgehandeld of dat er verbeteracties nodig zijn voor het Zwols Veiligheidsnetwerk - koppelt de acties van de TIM commissie terug aan het Zwols Veiligheidsnetwerk.

12 Melders 2015 functie Aantal Anders 15 7% Apotheker 78 39% Assistent 3 15% Huisarts 41 20% Medisch Specialist 6 3% Specialist Ouderengeneeskunde 3 2% Verpleegkundige 48 24% Verzorgende 7 5% (leeg) Eindtotaal 201 organisatie Aantal Anders 6 3% Carinova 3 2% Huisarts 36 19% ICARE 11 6% IJsselheem 25 13% Isala 25 13% Isala apotheek BV 3 2% Openbaar apotheek 75 38% RAV IJsselland 1 1% Sein 10 1% Dimence 0 Eindtotaal 195

13 Stand van zaken West Friesland Alle zorgverleners regio nemen deel/ kunnen een TIM insturen

14 Waarover wordt gemeld? 25% 60%

15 Soorten TIM 2015 Administratief 13 (5%) 6% Anders 3 (2%) 1% Communicatie 53 (23% )26% Medicatie 116 (61%) 58% Medisch inhoudelijk 16 (9%) 8% 201

16 De verschillen Zwolle-West Friesland WF ZW organische groei aansluiting bestaand netwerk melden per e mail internet applicatie/app priv. pr. melders : zh. 32% (zw 15%) openb. apo. 48% (WF >5%) ha 15 % ha 15 % type meldingen communicatie 38% 25 % medicatie 25 % 63 % protocollair 25 %

17 Medicatie Medicatiemeldingen 118 AMO incorrect/onvolledige overdracht/onvolledig ontslagrecept Verkeerde medicatie afgeleverd 3 Wijziging medicatie onduidelijk 1 Patiënt krijgt dubbele Openbaar apothekers zijn Recept op verkeerde dosis antistolling naam uren kwijt 4 aan uitzoekwerk Verkeerde dosering 6 Niet op tijd geleverd 2 Geschreven recept 1 Apotheek past medicatie aan zonder overleg arts 2 Deellijst verkeerd opgestuurd 1 Antistolling 9 67

18 Actie in Isala mede nav TIM AMO Verplichte e-learning EVS + medicatieverificatie voorschrijvers Op overzichten aantal stuks zetten: aanvraag bij ICT uitgezet Project AMO (start Q4 2015) Klinische Farmacie is gestart in Q met medicatieveiligheidsrondes Antistolbeleid ontwikkeld Ontslagbeleid: wordt vanuit JCI opgepakt Hoofdbehandelaarschap ketenbreed

19 Ontslag/overdracht Gebrek aan informatie waardoor veel herstelwerkzaamheden Onduidelijkheid over verantwoordelijkheden tussen huisarts en specialist

20 Actie Huisartsen en Isala mede nav TIM Hoofdbehandelaarschap ketenbreed geagendeerd in bestuurlijke overleg Isala-Huisartsenvereniging en Medrie (HAP/Ketenzorg): Maart 2016 is Communicatiewerkafspraak aangepast.

21 MCC KLIK COMMUNICATIEAFSPRAKEN TUSSEN HUISARTSEN EN SPECIALISTEN IN DE REGIO ZWOLLE Hoofdbehandelaarschap < 10 dagen na ontslag > 10 dagen na ontslag De specialist blijft hoofdbehandelaar tot en met 10 dagen na ontslag. De patie nt krijgt een folder mee waarin staat hoe hij de specialist kan bereiken. De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor de patie nt. Deze heeft een overdracht van de specialist en bepaalt eventueel i.o.m. de specialist hoe de handelwijze zal zijn.

22 WF : Wat levert het voor organisaties op? - Inzicht - Verbetering van zorg: afbellen thuiszorg als ontslag niet doorgaat/zwachtelprotocol/ verzekeringsstatus prematuur bij ontslag/ behandelwens kwetsbare oudere etc.etc. - Goede P.R. - Onderling respect - Waardering voor T.I.M.: waarom kunnen we incidenten buiten West-Friesland niet melden? - En schroom te melden neemt af 22

23 Wat levert het nog meer op? Ruis wegnemen Ketenpartner serieus nemen Internist Ik heb inmiddels de apotheker in kwestie benaderd om hier een keer op de werkvloer te komen kijken Thuiszorg: door geen goede onderlinge afstemming is mevrouw overgedoseerd met antistolling -> interne bloedingen. Mevr/fam is vertrouwen kwijt is Isala. Trombosedienst heeft gesprek gevoerd met mevr/fam Verbeteren Arts-assistent: voor mij is het een goede les om zelf ook kritisch te blijven en met de supervisor onduidelijkheden te bespreken Huisarts: fijn om te horen dat het probleem groots wordt aangepakt

24 TIM heeft ZIN In 2015 zijn 200 transmurale meldingen gedaan. De openbare apothekers meldden nog steeds het meest: 60%. Er vindt wel verschuiving plaats naar meer meldingen vanuit ziekenhuis (specialisten en laboratoria), verpleeghuis, thuiszorg en huisartsen. Medicatie- en communicatie-gerelateerde meldingen zijn nog steeds in de meerderheid. Naar aanleiding van de meldingen rondom de communicatie bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de MCC Klik communicatie werkafspraak bijgesteld. Ook zijn er verschillende acties met betrekking tot de medicatieveiligheid. TIM van de maand De laatste tijd zijn meerdere meldingen vanuit de laboratoria binnengekomen over onzorgvuldigheden bij het invullen van formulieren en etiketten vanuit de huisartspraktijken. Kleine onzorgvuldigheden die echter bijv. door verwisseling grote gevolgen kunnen hebben.

25 Samenvatting De openbaar apothekers melden het meest, maar we zien een toename bij huisartsen, verpleegkundigen en medisch specialisten De meeste meldingen gaan over medicatie (58%) en daarvan gaat het merendeel over (onjuiste) AMO s. De meeste meldingen zijn gericht aan Isala

26 Samenvatting 98% bespreekt de melder zowel met patient als betrokken Alle meldingen zijn verstuurd aan de organisatie en de melder wordt daarover geinformeerd Status meldingen: 27% tkn 20% reactie van de betrokkene aan melder 50% geen reactie / terugkoppeling naar tim regisseurs onbekend

27 Tim Zwolle Informatie: Melden: app: TIM ZVN (ios en android)

28