Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
|
|
- Lien Verbeke
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012
2 Inhoudsopgave Inleiding Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per maand Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Fase Voorschrijven Fase Overschrijven / overdracht Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Fase Toedienen/gebruik Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase Opslag / logistiek Fout in het overdrachtmoment Verdeling hoofdoorzaken Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) CMR in
3 Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2011 hebben 43 ziekenhuizen 6372 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage heeft betrekking op de meldingen uit de CMR II-databank. De meldingen uit de CMR I-databank in 2011 zijn niet meegenomen in deze rapportage. Vanaf 2006 was de CMR applicatie (CMR I) via website beschikbaar voor het melden van medicatie-incidenten. Alleen ziekenhuizen die deelnemen aan de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) hadden toegang tot dit domein ( Vanaf maart 2010 is de nieuwe CMR applicatie (CMR II) via beschikbaar. Per maart 2011 is de oude database CMR I afgesloten. De CMRI-databank bevat in totaal 240 meldingen van ziekenhuizen die niet meegenomen zijn. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over
4 2 Aantal incidenten per maand op basis van melddatum t/m Aantal incidenten op basis van melddatum voor selectie ZH
5 2 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek Totaal aantal meldingen in selectie:
6 2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie:
7 2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 442 Van totaal aantal meldingen (442) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 110 (26%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : aangepaste dosis niet goed gedocumenteerd protocol niet nageleefd niet duidelijk recept niet bekend bij verpleging verpleegkundige heeft niet gecheckt of de opmerking van de behandelend arts klopt medicatie is gewijzigd op het witte formulier van de 'SEH-medicatielijst'. Deze wijzigingen zijn niet op het gele formulier gekomen niet overgedragen dat het al toegediend was anesthesielijst niet duidelijk ingevuld orders stonden nog in de wacht 7
8 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie: 670 8
9 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 303 Van totaal aantal meldingen (303) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 82 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : ontbreken van gegevens zoals datum bereiden en controleparaaf informatieverstrekking aan verpleegkundige is onjuist niet gehouden aan ziekenhuisprotocol maar eigen verdunning perfusorspuit klaargemaakt doseerschema in handboek parenteralia onjuist niet juiste label gebruikt ten onrechte stickers geschreven waarschijnlijk verkeerde sticker verkeerd geëtiketteerd 9
10 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie:
11 2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie:
12 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 126 Van totaal aantal meldingen (126) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 49 (39%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : geen rekening gehouden met lichaamsgewicht niet op tijd geneesmiddel voorgeschreven verwisseling bloedverdunners verwisseling van geneesmiddelen bij INR aanvraag niet goed gekeken in EVS patiënt ligt tijdens toedienen van nitroglycerine niet op de CCU arts is niet op hoogte van beleid afdeling patiënt niet juist voorgelicht 12
13 2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 181 Van totaal aantal meldingen (181) bij Fase opslag/logistiek is er bij 139 (77%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : niet op voorraad assortiment gewijzigd onleesbaarheid strip verkeerd geneesmiddel in verpakking medicatie niet aangevuld verkeerde plaats opslag verwisseling geneesmiddel foutief aangevuld verkeerd terugleggen glas in doosjes 13
14 3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 6372 Bij 25% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. 60% 50% 40% 48% 30% 20% 28% 10% 13% 0% 7% 3% 1% Bij opname in ziekenhuis Bij ontslag uit het ziekenhuis Tussen afdelingen binnen het ziekenhuis Tijdens dienstwaarneming binnen eerstelijnszorg Bij overdracht met trombosedienst Precentages Anders Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 13% van de meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat de antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : overdracht nachtdienst en dagdienst overdracht tussen artsen en verpleging overdracht van specialist (poliklinisch) naar apotheek overdracht van medicatie opdracht door de telefoon overdracht van het ene naar het andere ziekenhuis overdracht tussen de verpleegkundigen zowel bij opname als ontslag 14
15 4 Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 9129 NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15
16 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
17 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
18 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
19 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
20 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 4170 Van het totaal aantal meldingen (n=6372) van ziekenhuizen in 2011 hebben 2193 incidenten de patiënt niet bereikt (34%). De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 50% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20
21 6 CMR in 2011 In het jaar 2011 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 9300 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2011 meegedaan aan een pilot. In 2012 is er een vervolgpilot gestart voor: huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, tandartsen, diëtisten en verplegende/verzorgenden in de thuiszorg. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2011 van verschillende zorgaanbieders. Totaal aantal incidenten in 2011 per zorgaanbieder (N=9300) Huisarts Apotheek houdend huisarts Openbare apotheek 2877 Ziekenhuis Aantal meldingen Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2011 Er zijn in 2011 geen meldingen ontvangen vanuit GGZ-instellingen. CMR output in 2011 Alertmeldingen De CMR heeft in 2011 twee ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: Geen Uniek RVG op verschillende spuiten Metoject 2. Alert: Penicillineallergie gemist op spoedeisende hulp De alertmeldingen zijn te raadplegen op Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2011 twee maal verschenen. Deze nieuwsbrieven zijn te raadplegen op Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2011 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 13 keer verschenen. 21
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand...
Nadere informatiePraktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Nadere informatieAlertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders
Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,
Nadere informatieNajaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)
Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden
Nadere informatieAandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.
Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatiePraktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Nadere informatie19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*
Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft
Nadere informatieAandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.
Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieMedicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen
Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..
Nadere informatie8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker
8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond
Nadere informatieFactsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen
aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer
Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care. De veilige principes zijn opgesteld voor de sectoren Verpleging,
Nadere informatieNummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank
CMR Nieuwsbrief In deze editie: Nummer-1-2014 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure
Nadere informatieConcept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens
Doel: Bij de gasten in het Hospice Zutphen zijn er drie situaties mogelijk m.b.t. het medicatiebeheer en de overdracht van. Het gaat om de volgende situaties: a. de medicatie is geheel in eigen beheer
Nadere informatieMedicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015
Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015 De praktijk? Waar loopt u tegenaan? Biedt t Convenant antwoord? Zijn er wettelijke belemmeringen? Is het uitvoerbaar? 1 Waarom gebruikt U de baxter
Nadere informatieChecklist Stappen Veilige principes
Checklist Stappen Veilige principes NB betreft situaties waarin de cliënt het medicatiebeheer deels of geheel heeft overgedragen aan zorgorganisatie (thuiszorg, verpleeghuis, verzorgingshuis). Toelichting:
Nadere informatieProtocol voor doseersystemen in de thuissituatie
Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012
Nummer 3 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: Let op:
Nadere informatieTIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o
TIM heeft Zin Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o Aanleiding TIM West Friesland Melding door huisarts aan Bestuur WFG Na pilot, start TIM ( 2009): Eerst enkele, later alle zorgverleners
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatieProtocol medisch handelen op school
Protocol medisch handelen op school Medicatiegebruik In principe wordt er op school géén medicatie verstrekt of toegediend aan leerlingen. Deze kunnen alleen worden verstrekt en/of toegediend als hierover
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer
Nummer 1 2011 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide
Nadere informatieCMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)
CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten
Nadere informatieVan Via Inhoud Van Via Inhoud
Bijlage: Apothekers Inkomende Informatiestromen In deze paragraaf worden de inkomende informatiestromen van de apothekers beschreven die in de inventarisatie zijn benoemd. We bekijken in deze paragraaf
Nadere informatieProcedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten
Procedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten Van de zorgverleners en/of familieleden of andere betrokkenen van cliënt of cliënt zelf, wordt verwacht dat 'alles wat niet de
Nadere informatieProtocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van
Nadere informatieMedicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt
Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen Patricia van den Bemt 25-11-2011 risico s 300 potentieel vermijdbare doden tijdens opname door medicatiefouten per jaar: 190 per 10 milj. Inw. 1000
Nadere informatieIntegrale Medicatiezorg. Resultaten project Verbetering Medicatieoverdracht in de Amsterdamse zorgketen, Dr. Marcel J. Kooij
Integrale Medicatiezorg Resultaten project Verbetering Medicatieoverdracht in de Amsterdamse zorgketen, Dr. Marcel J. Kooij Congres Integrale Medicatiezorg, 31 oktober 2017 Knelpunten medicatieoverdracht
Nadere informatieIntegrale Medicatiezorg
Wat doen we vanuit SIGRA - Marcel Kooij Huisarts Thuiszorg Patiënt GGZ/VVT intramuraal/... Poliklinische apotheek Afsprakenbalie/ Afdeling Openbare apotheek Integrale Medicatiezorg Resultaten project Verbetering
Nadere informatieAlgemene informatie. Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie
Algemene informatie Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie 21 september 2015 Aansluitingen NL 2 Opt-ins Landelijk unieke BSN s, status aug 2015 50%v an de 8,6 miljoen Nederlanders hebben één
Nadere informatieAanmelden en registreren voor CMR3
Aanmelden en registreren voor CMR3 Ga naar www.vim-digitaal.nl Selecteer in het midden van het scherm waar u werkzaam bent Aan de rechterkant van het scherm kiest u vervolgens : 1. Aanmelden 2. Melden
Nadere informatieIn de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Waterland Ziekenhuis T.a.v. Raad van Bestuur Waterlandlaan 250 1441 RN PURMEREND Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen
ONDERDEEL: Algemeen deel (totaaloverzicht) ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-3-Brochure_Medicatieveiligheid-Algemeen.indd
Nadere informatieOverzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR
Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.
Nadere informatieIn april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR.
Nummer 2-2014 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen
Nadere informatieOverdrachtsdocument palliatieve zorg
Overdrachtsdocument palliatieve zorg Naam: Betreffende Geboortedatum: Datum van invullen: Ingevuld door (naam + functie): Datum van aanvullen: Aangevuld door (naam + functie): Voor invullers van het palliatief
Nadere informatieIn de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Wilhelmina ziekenhuis Assen... Postbus 30001 9400 RA Assen Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088 120 5001 www.igz.nl Inlichtingen
Nadere informatieHoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014
Hoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014 Inhoud 1. Inleiding 2. Voorbereiding 3. Hoofdstukken standaarden - meetpunten 4. Overzicht standaarden binnen MMU
Nadere informatieApothekersassistent 2.0. In het Antonius Ziekenhuis Sneek
Apothekersassistent 2.0 In het Antonius Ziekenhuis Sneek 8 december 2014 Wie zijn wij: Gea Latupella-Posthumus verpleegkundige AB2 Karin van Gulik-Konijnenbelt apothekersassistent 2.0 Simone Siemonsma
Nadere informatieRapportage. IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht
Rapportage IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht 1 Colofon Auteur Rob Essink, apotheker MPH Els Dik, apotheker Anke Lambooij, apotheker Met medewerking van Argoszorggroep
Nadere informatieHandreiking. Overdracht van medicatiegegevens. voor zorgcoördinatoren in verpleeg-/verzorgingshuizen en thuiszorg
Handreiking Overdracht van medicatiegegevens in de praktijk voor zorgcoördinatoren in verpleeg-/verzorgingshuizen en thuiszorg Colofon Auteur drs. Marga de Wit, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
Nadere informatieTransmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl
Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?
Nadere informatieMedicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken
Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken SMWA MV Zeeland 1 Inhoud Inleiding Verantwoordelijkheden bij medicatieveiligheid Begrippen bij medicatieveiligheid Leeswijzer Gebruikte afkortingen
Nadere informatieApotheek Service Punt
Apotheek Service Punt Inhoudsopgave Inleiding... 1 Vaststellen medicijngebruik... 2 Wat moet u doen als er na het gesprek iets wijzigt in uw medicijngebruik... 2 Hoe is de levering van medicijnen geregeld
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieZorgmedewerker thuiszorg
Veilige principes in de medicatieketen Zorgmedewerker thuiszorg ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF en V&VN zorgmedewerker thuiszorg Veilige principes in de medicatieketen 19 6600.187-8-Brochure_Medicatieveiligheid-Thuiszorg.indd
Nadere informatie(2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten
Leidraad Overdracht Medicatiegegevens in de keten Mady Samuels Senior beleidsmedewerker Ministerie van VWS Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie (2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens
Nadere informatieMMU Medication Management and Use. Apr Katy Verhelle 8 september 2015
MMU Medication Management and Use Apr Katy Verhelle 8 september 2015 Inhoud 1. Voorbereiding en aanpak 2. Overzicht van de standaarden 3. Implementatie 4. JCI De audit 1. Voorbereiding en aanpak Stand
Nadere informatieLeidraad Overdracht Medicatiegegevens in de keten
Leidraad Overdracht Medicatiegegevens in de keten Mady Samuels Senior beleidsmedewerker Ministerie van VWS Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie (2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens
Nadere informatieOp weg naar veilige zorg met de veiligheidsthema s
Het Erasmus MC neemt sinds 2008 deel aan het landelijke Veiligheidsprogramma van VMSzorg en wil hiermee een bijdrage leveren aan het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade bij patiënten. Als onderdeel
Nadere informatieUITWISSELING VAN GEGEVENS
UITWISSELING VAN GEGEVENS IN DE MEDICATIEKETEN Disclosure In loondienst bij Als zzp er werkzaam voor www.artsenapotheker.nl Redacteur bij vakblad voor apothekersassistente 1 Met welke vragen bent u gekomen?
Nadere informatieBas van Poppel isoft. Stichting HL7 Nederland
Medicatie Overdracht binnen Ziekenhuizen Bas van Poppel isoft Stichting HL7 Nederland Domeinen Community Pharmacy Huisarts-Stadsapotheek; Recept, Aflevering Hospital Pharmacy Poliklinische Setting Klinische
Nadere informatieKlinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken
Uitleg voor apothekersassistenten Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken JanCees van Niel Ziekenhuisapotheker Klinisch voorschrijven EriDanos Patiënt selecteren en
Nadere informatieVeldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014
Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten
Nadere informatieProtocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen
Protocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen Inleiding Dit protocol is opgesteld door de stuurgroep Medicatieoverdracht Groninger Apotheken
Nadere informatieMedicatie overdracht
Medicatie overdracht + Iedere zorgverlener heeft een rol in medicatie overdracht. In dit boekje staan de regionale afspraken over medicatie overdracht tussen huisartsen, apothekers en medisch specialisten!
Nadere informatieSamenwerken rond medicatieschema
Samenwerken rond medicatieschema Waar wachten we op? Apr. Dieter Stas, voorzitter Kempische Farmaceutische Kring (KFK) 28/03/2019 Thomas More Turnhout Voor wie? Eerstelijn: Artsen Apothekers Verpleegkundigen
Nadere informatieWerkplan Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie. Marcel Settels Accountmanager leveranciers
Werkplan 2015 Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie Marcel Settels Accountmanager leveranciers 13 november 2014 Werkplan 2015 Wie doen er mee? VZVZ Servicecentrum Beheerder zorginfrastructuur
Nadere informatieWat weten we over medicatie(on)veiligheid?
Wat weten we over medicatie(on)veiligheid? Patricia van den Bemt Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam/ disciplinegroep farmacoepidemiologie en farmacotherapie, Universiteit van Utrecht is er een probleem?
Nadere informatieAfdeling Chirurgie/Oncologie
Afdeling Chirurgie/Oncologie U bent opgenomen op afdeling chirurgie/oncologie. In deze folder kunt u informatie vinden over de gang van zaken op de afdeling. De afdeling Afdeling chirurgie/oncologie telt
Nadere informatieMedicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland. Samenwerkingsafspraken. December 2014
Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken December 2014 Werkgroep Medicatieveiligheid Midden en Noord Zeeland mevrouw M. van Werkhoven, directeur Stichting Ketenzorg Midden en Noord
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden. Ommelander Ziekenhuis locatie Winschoten 10 januari 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden Ommelander Ziekenhuis locatie Winschoten 10 januari 2018 V2003271 Utrecht, september 2018 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatieMedicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos
Medicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos Medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis. Blijven stimuleren totdat het werkt! SIGRA, 19 september 2016 35 ziekenhuizen 90% ervaart op dit
Nadere informatieOntslag uit het ziekenhuis: de AnnApotheek zorgt voor uw medicijnen.
Ontslag uit het ziekenhuis: de AnnApotheek zorgt voor uw medicijnen. U bent of wordt opgenomen in het St. Anna Ziekenhuis voor een behandeling. Misschien hebt u na uw ontslag medicatie nodig voor als u
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der
Nadere informatieVerklarende woordenlijst
Verklarende woordenlijst bij toetsingskader medicatieveiligheid Utrecht, oktober 2018 Begrip Verklaring Bekwaam en bevoegd Bekwaam zijn houdt in het beschikken over kennis en vaardigheid: kennis over de
Nadere informatieEENDUIDIG VASTLEGGEN EN UITWISSELEN VAN MEDICATIEGEGEVENS VOOR VEILIG MEDICIJNGEBRUIK
Q&A Medicatieproces Algemeen 1 Wat is de Zorgverleners hebben actuele medicatiegegevens nodig om patiënten en cliënten goede zorg te bieden. Informatie over medicatie is opgeslagen in systemen van verschillende
Nadere informatieMedicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).
1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie
Nadere informatieBeschrijving medicatieprocessen ziekenhuis - ziekenhuisapotheek
Beschrijving medicatieprocessen ziekenhuis - ziekenhuisapotheek postadres: Postbus 262, 2260 AG Leidschendam bezoekadres: Overgoo 11, 2266 JZ Leidschendam telefoon: (070) 317 34 50; fax: (070) 320 74 37;
Nadere informatieMedicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten
Nadere informatieHet Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):
Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM
Nadere informatiePatiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822
Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 MTX 822-1 Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?) Openbare apotheek stelt weekdosering van
Nadere informatieWeer naar huis, wat wil ik nog weten?
Weer naar huis, wat wil ik nog weten? Informatie voor patiënten die na opname het ziekenhuis verlaten. Algemeen Binnenkort mag u het ziekenhuis weer verlaten. Voordat u het ziekenhuis verlaat, is het belangrijk
Nadere informatieMedicatieoverdracht op de polikliniek
Medicatieoverdracht op de polikliniek Themaconferentie Medicatieveiligheid, 26-11-15 Dr. S. Natsch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Radboudumc Definitie en Doel Uiteindelijk doel Iedere zorgverlener
Nadere informatieDubbele controle risicovolle medicatie 2.1
Soort document: Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken
Nadere informatieMedicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.
Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht
Nadere informatieMFO rond medicatieschema
MFO rond medicatieschema Werkwijze avond: MFO! Plenair Vragen staat vrij! Publieksvragen kort groepsgesprek verslaggever/woordvoerder MFO: Wat? Medisch Farmaceutisch Overleg Tussen artsen, apothekers,
Nadere informatieNa uw ziekenhuisopname weer naar huis checklist voor patiënten die het ziekenhuis gaan verlaten na een opname
Na uw ziekenhuisopname weer naar huis checklist voor patiënten die het ziekenhuis gaan verlaten na een opname Na uw ziekenhuisopname weer naar huis checklist voor patiënten die het ziekenhuis gaan verlaten
Nadere informatieVoor 2016 worden de volgende prestaties apart, dat wil zeggen naast de prestatie Terhandstelling van een URgeneesmiddel,
Artikel 1 Beloning van zorgprestaties Net als voorgaande jaren zal Zilveren Kruis in 2016 farmaceutische zorgprestaties separaat van de prestatie Terhandstelling van een UR-geneesmiddel belonen. Voor 2016
Nadere informatiep a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 2
Zuyderland Apotheek Inhoud Inleiding... 3 Voor wie is de Zuyderland Apotheek?... 3 Werkwijze... 3 Medicatiebewaking... 3 Inzicht in uw medicijngebruik... 3 Zorgvuldige controle... 4 Eigen apotheekkeuze...
Nadere informatieProtocol. Gebruik geneesmiddelen en medisch handelen. Structuur deel
Protocol Gebruik geneesmiddelen en medisch handelen Structuur deel Primair proces Datum vaststelling Versie 1.0 06 november 2013 Datum herijking Voorgaande versies Verantwoording Uitwerken met Advies van
Nadere informatieMedicatie in eigen beheer: de sprong wagen. Patricia van den Bemt Themaconferentie Medicatieveiligheid 8 december 2014
Medicatie in eigen beheer: de sprong wagen Patricia van den Bemt Themaconferentie Medicatieveiligheid 8 december 2014 Medicatie in eigen beheer? Ja, maar. wij zijn vóór! Wat is het probleem? In het ziekenhuis
Nadere informatieProject Medicatieoverdracht
Eindverslag Project Medicatieoverdracht Barneveld 1 maart 2016 t/m 1 april 2017 Cedric Rietmeijer, huisarts, huisartsen de Burgt Marlies Geurts, apotheker, Service Apotheek Asklepios Jouk Snoek, apotheker,
Nadere informatieDe verpleegkundige als melder van bijwerkingen?
De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Verslag van de resultaten van een enquête maart 2016 De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Samenvatting 3 1 Inleiding 4 2 Enquête 5 3 Resultaten
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015
Nummer 2 OA-2015 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd
Nadere informatieOntslag uit het Erasmus MC
Ontslag uit het Erasmus MC Wanneer u in het Erasmus MC bent of wordt opgenomen, komt er een moment waarop u weer naar huis mag of wordt overgeplaatst naar een andere zorginstelling. Voordat u het ziekenhuis
Nadere informatieCyto Management. Workflow Cyto Management Ziekenhuis breed
Cyto Management Onder Cyto-Management wordt verstaan het voorschrijven, het bereiden (VTGM ) en het toedienen van een geneesmiddel of groep van geneesmiddelen (kuur/therapie), zodanig dat de patiënt de
Nadere informatieMedicatieoverdracht in Zuidwest Friesland
Medicatieoverdracht in Zuidwest Friesland Een overzicht van de protocollen zoals gepresenteerd tijdens het symposium op 17 mei 2011 Colofon Juni 2011 Deze protocollen zijn mede tot stand gekomen met medewerking
Nadere informatieREGIONALE AFSPRAKEN MEDICATIEOVERDRACHT REGIO NIJMEGEN E.O.
REGIONALE AFSPRAKEN MEDICATIEOVERDRACHT REGIO NIJMEGEN E.O. Deelnemers: Apothekersvereniging Het Rijk van Nijmegen Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis CIHN Dienstapotheek Nijmegen e.o./farmazorg LHV Huisartsenkring
Nadere informatieHerziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink
Herziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink Aanleiding herziening Richtlijn 2008 en nadere toelichting 2014 Geen werkend EPD of landelijk schakelsysteem
Nadere informatie)3= SULMV,PSOHPHQWHUHQ YDQ PHGLFDWLRQ UHFRQFLOLDWLRQ 6W /XFDV $QGUHDV =LHNHQKXLV
o o Bij opname: allergieën en contactpersoon achterhalen (verpleging en farmaceutisch consulent) De verpleging vult bij opname een formulier in. De farmaceutisch consulent voert de allergie (na verificatie
Nadere informatieProtocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie.
Soort document Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken
Nadere informatieProtocol Medicijngebruik
Protocol Medicijngebruik 1. Doel Het vastleggen van afspraken op het gebied van de geneesmiddelenverstrekking en het verrichten van medische handelingen op basisschool Los Hoes. 2. Toelichting Op basisschool
Nadere informatieHL7 themamiddag. Niet stilstaan maar doorgaan
HL7 themamiddag medicatieveiligheid Niet stilstaan maar doorgaan Waarom deze middag? Medicatieveiligheid blijft domein met een enorme kans op winst door betere informatieuitwisseling. Veel ontwikkelingen
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatieTransmuraal Incident Melden. 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik
Transmuraal Incident Melden 15 maart 2016 marieke de boer, sen. adviseur kwaliteit en veiligheid Isala jules ten berg, coördinator MCC Klik Medisch Coördinerend Centrum (MCC) Klik (1991) heeft als doel
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen
ONDERDEEL: Huisarts ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-5-Brochure_Medicatieveiligheid-Huisarts.indd 1 27/03/2012
Nadere informatie