Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen

Transcriptie

1 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012

2 Inhoudsopgave Inleiding Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken in 2011 per maand Verdeling meldingen over fase van het medicatieproces Fase Voorschrijven Fase Overschrijven / overdracht Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Fase Toedienen / gebruik Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase Opslag / logistiek Fout in het overdrachtmoment Verdeling hoofdoorzaken Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan organisatie Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan communicatie Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) CMR in

3 Inleiding Op dit moment nemen 1719 openbare apotheken deel aan de CMR. Een klein deel hiervan zijn poliklinische apotheken. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. In 2011 hebben 290 openbare apotheken in totaal 2877 meldingen doorgestuurd aan de CMR. Deze jaarrapportage heeft betrekking op de 2877 meldingen van incidenten uit de CMR-databank. De jaarrapportage is opgebouwd uit de verschillende fasen van het medicatieproces waar een incident heeft plaats gevonden. Vervolgens worden de oorzaken van een incident en incidenten met schade voor de patiënt weergegeven. Aan het eind van de rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over

4 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken in 2011 per maand. Totaal aantal meldingen in selectie:

5 2 Verdeling meldingen over fase van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek Totaal aantal meldingen in selectie:

6 2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie: 278 6

7 2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 246 Van totaal aantal meldingen (246) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 43 (20%) meldingen voor de antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : verkeerd merk geleverd verkeerde sterkte én toedieningsvorm (zonder mga) communicatie/doorverwijzing pt naar andere apotheek thuisapotheek verstrekt verkeerde informatie poli-apotheek brengt eigen apotheek niet op de hoogte van afgeleverde medicatie verkeerde informatie op de ontslagmedicatie misten 3 medicamenten en 1 dosering onjuist 7

8 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie:

9 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 120 9

10 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie: 759 Van totaal aantal meldingen (759) bij Fase uitzetten/ klaarzetten/ afleveren is bij 155 (21%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden die bij het vrije tekstvak anders zijn ingevuld kunnen in de meeste gevallen wel onder één van de bestaande categorieën geschaard worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : etiketten verwisseld baxterrol van iemand anders gekregen halve baxterrol gekregen geen bijsluiter meegegeven pakje kwijt verkeerd merk van geneesmiddel is afgeleverd interacties met andere geneesmiddelen verkeerd bezorgd 10

11 2.6 Fase Toedienen / gebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 22 Van totaal aantal meldingen (22) bij Fase toedienen/ gebruik is bij 6 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden die bij het vrije tekstvak anders zijn ingevuld kunnen in de meeste gevallen wel onder één van de bestaande categorieën geschaard worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : pleister blijft niet goed plakken wisseling van merk naar generiek preparaat patiënt niet in staat om mondelinge info aan te nemen insulinepennen werken niet naar behoren niet volgens schema van trombosedienst gebruikt 11

12 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 15 Van totaal aantal meldingen (15) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 9 (60%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat de antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : de heer lijkt wat verward met de medicatie om te gaan 2 labwaarden verwisseld informatievoorziening aan patiënt geen goede afhandeling van signaal medicatiebewaking blijkbaar is de uitleg niet aangekomen bij de patiënt genegeerd dat cliënt weeklevering krijgt 12

13 2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 88 Van totaal aantal meldingen (88) bij Fase opslag/logistiek is er bij 69 (78%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : verkeerde schacht geladen verkeerde sterkte in doosje op onjuiste plaats weggelegd bij klaarzetten bestelling is restant medicatie NIET bezorgd te late levering verkeerd omgezet bij de groothandel verkeerde zakje aan patiënt gegeven 13

14 3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 2877 Bij 11% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. 50% 45% 40% 45% Percentage 35% 30% 25% 20% 15% 10% 25% 22% 5% 0% 4% 3% 1% Bij opname in ziekenhuis Bij ontslag uit het ziekenhuis Tussen afdelingen binnen het ziekenhuis Tijdens dienstwaarneming binnen eerstelijnszorg Bij overdracht met trombosedienst Anders Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 45% van de meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat de antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : overdracht van tandarts overdracht van patiënt naar assistente overdracht van specialist (poliklinisch) naar apotheek overdracht van huisarts naar apotheek overdracht tussen verpleeghuis en apotheek overdracht tussen apotheken (via OZIS) zowel bij opname als ontslag 14

15 4 Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 3506 NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15

16 4.1 Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

17 4.2 Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 80 Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat de oorzaak is gerelateerd aan organisatie, is bij 20% van de meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Het hoge percentage is te verklaren doordat de antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. Aantal voorbeelden die de melders hebben ingevuld bij anders : te late levering fout gemaakt bij verwerken vervaldatum onderbezetting; controles hebben gefaald niet elektronisch voorschrijven fax werkte niet namelijk niet goed overdacht 17

18 4.3 Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

19 4.4 Categorie oorzaken, Oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

20 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 1570 Van het totaal aantal meldingen (n=2877) van openbare apotheken in 2011 hebben 1387 incidenten de patiënt niet bereikt (48%).De rest van de meldingen (zie bovenstaande grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 79% was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20

21 6 CMR in 2011 In het jaar 2011 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 9300 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2011 meegedaan aan een pilot. In 2012 is er een vervolgpilot gestart voor: huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, tandartsen, diëtisten en verplegende/verzorgenden in de thuiszorg. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2011 van verschillende zorgaanbieders. Totaal aantal incidenten in 2011 per zorgaanbieder (N=9300) Huisarts Apotheek houdend huisarts Openbare apotheek 2877 Ziekenhuis Aantal meldingen Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2011 Er zijn in 2011 geen meldingen ontvangen vanuit GGZ-instellingen. CMR output in 2011 Alertmeldingen De CMR heeft in 2011 twee ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: Geen Uniek RVG op verschillende spuiten Metoject 2. Alert: Penicillineallergie gemist op spoedeisende hulp De alertmeldingen zijn te raadplegen op CMR Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2011 tweemaal verschenen. Alle nieuwsbrieven zijn te raadplegen op CMR in Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2011 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 13 keer verschenen. 21