CMR Nieuwsbrief. Nummer

Transcriptie

1 Nummer CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide aan een jongvolwassene - Het afleveren van een opbouwschema - Het afleveren van een drank met afwijkende dosering - Verwisselingen van producten met verschillende afgifte 4. Nieuws vanuit de CMR - Pilot met (apotheekhoudende) huisartsen - Nieuwe projectleider CMR - Ervaringen van gebruikers Deze nieuwsbrief is een uitgave van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie. Deze landelijke databank voor medicatiegerelateerde incidenten is toegankelijk voor ziekenhuizen, openbaar apotheken en GGZ-instellingen. Ook overige zorginstellingen krijgen in de toekomst de mogelijkheid zich aan te sluiten. Voor algemene informatie over de CMR verwijzen wij u naar de website CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp Eind januari heeft de CMR een alertmelding verspreid naar aanleiding van een incident waarbij een patiënt met een bekende penicillineallergie op de SEH wordt behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur. De spoedarts vraagt ondanks werkafspraken niet bij de patiënt na of zij allergisch is voordat het infuus wordt gestart. De volledige tekst is beschikbaar op De CMR-organisatie is in samenspraak met de Adviesgroep Medicatieveiligheid van mening dat deze casus een belangrijk risico aan de orde stelt. Van de vergelijkbare meldingen die bij de CMR zijn binnengekomen, hebben 3 incidenten een ernstige afloop (optreden van een anafylactische shock). Na het verschijnen van de alert is nog een vergelijkbaar incident met ernstige afloop vanuit de openbare apotheek gemeld. Naar aanleiding van deze alert en de aanbevelingen wijzen we op de volgende ontwikkelingen: Nictiz heeft het ontwikkelen van een nieuwe standaard voor het uitwisselen van allergie-informatie gefaciliteerd. Zorgverleners kunnen de ernst van de overgevoeligheid in 3 waarden (mild, moderate en severe) vastleggen en delen met andere zorgverleners. De volgende stap is implementatie van deze nieuwe standaard in de informatiesystemen. De landelijke infrastructuur in de zorg is voorbereid en ICT-leveranciers kunnen deze functionaliteit aanbieden. De verwachting is dat ICT-leveranciers vanaf 1 juli 2011 systemen opleveren waarmee allergieinformatie tussen zorgverleners wordt uitgewisseld. Het Geneesmiddel Informatie Centrum (GIC) van de KNMP gaat de implementatierichtlijn Ongewenste groepen voor de softwarehuizen aanpassen. Aan deze richtlijn wordt toegevoegd dat bij het invoeren van een allergie in een patiëntenrecord de medicatie met terugwerkende kracht bekeken moet worden. In de richtlijn voor contra-indicaties is dit al opgenomen, maar voor de allergieën nog niet. Eind maart wordt deze aanpassing met de softwarehuizen besproken onder verwijzing van de CMR alert. Risicoproces: Medicatieoverdracht Per 1 januari 2011 is de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens definitief. In 2011 zullen alle zorgverleners zich bezig moeten houden met de verdere implementatie van deze richtlijn. Om u te informeren over het belang hiervan, heeft de CMR onderzocht welke incidenten gemeld zijn waarbij een verkeerde of ontbrekende overdracht van medicatiegegevens de (mede)oorzaak is van het incident. Hierbij zijn de gegevens over 2010 onderzocht. In het totaal wordt bij 15,6% (411) van de meldingen aangegeven dat de eerste fout wordt gemaakt bij een overdrachtsmoment

2 In deze nieuwsbrief geven we u een algemeen overzicht van de soorten incidenten. In volgende nieuwsbrieven en op onze website zullen we dit jaar aandacht blijven besteden aan dit onderwerp. In het CMR meldformulier wordt de vraag gesteld of de eerste fout wordt gemaakt in een overdrachtsmoment. In de tabel ziet u de opties die kunnen worden gekozen indien dit bevestigend wordt beantwoord en het percentage van de meldingen waarbij deze optie is gekozen (aantal meldingen m.b.t. overdracht is 411): Overdrachtsmoment Percentage meldingen t.o.v. totaal aantal meldingen tijdens overdrachtsmoment Bij opname in het ziekenhuis 47% Bij ontslag uit het ziekenhuis 15% Tussen de afdelingen in het 20% ziekenhuis Tijdens dienstwaarneming binnen 2% de eerstelijns zorg Bij overdracht met de 1% trombosedienst Anders 14% Het overgrote deel van het aantal meldingen betreft de opname in het ziekenhuis. Bijna al deze meldingen (96%) zijn afkomstig van ziekenhuizen. Het betreft het niet starten van thuismedicatie of medicatie volgens protocol (36% bv. antistolling), de thuismedicatie was onjuist voorgeschreven (26% bv. gebaseerd op gedateerde informatie, een recent medicatieoverzicht ontbrak) of er is geen rekening gehouden met een allergie of contra-indicatie (6%). Bij het ontslag uit het ziekenhuis betreffen de meeste incidenten onjuist voorgeschreven medicatie (verkeerde geneesmiddel of verkeerde dosering, 33%) of het ontbreken van medicatie (20%). Iets meer dan de helft van deze meldingen komt van de openbare apotheek (60%). In de categorie Anders worden meer overdrachtsmomenten benoemd. Vaak genoemde voorbeelden zijn de overdracht tussen apotheken onderling, apotheek en verzorgingshuis, apotheek en Baxterleverancier, specialist en huisarts. Kijk op (link) voor materialen om de richtlijn te implementeren en voor initiatieven op dit gebied. Denk bijvoorbeeld ook aan de patiëntveiligheidskaart (zie ) om de patiënt te betrekken bij het actueel houden van het medicatieoverzicht. Opvallende meldingen De CMR screent alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen door ons worden geselecteerd aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde. Ook proberen we aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp risico s te definiëren. De volgende risico s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd: Voorschrijven van metoclopramide aan een jongvolwassene De CMR ontving een opvallende melding met betrekking tot overdosering van metoclopramide (Primperan ) bij een jongvolwassene. Vanwege een vergrote kans op extrapiramidale bijwerkingen bij kinderen en adolescenten, dient men extra voorzichtig te zijn met het doseren van dit middel. In deze casus werd door de huisarts metoclopramide voorgeschreven in een dosering van 3 maal daags 1 zetpil van 20 mg voor een adolescent van 17 jaar (50 kg). De rectale dosering voor 1 maand tot 18 jaar is volgens het kinderformularium (zie 0,5 mg/kg/dag in 3 doses en maximaal 0,5 mg/kg/dag. Dit kwam voor deze patiënt neer op een maximale dosis van 25 mg per dag. De computer genereerde geen signaal van overdosering, maar gaf wel een melding dat doseringscontrole niet kon plaatsvinden omdat het gewicht niet bekend was. Dit signaal is niet opgepakt, het gewicht is niet nagevraagd en er heeft geen controle van de dosering plaatsgevonden. Aanhoudende darmspasmen waren het gevolg voor de patiënt. Het bloedonderzoek wees uit dat dit het gevolg was van een overdosering van metoclopramide

3 Bij navraag bij het Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP, blijkt dat in de G-Standaard de bewaking goed is ingesteld. Ongeveer 8 jaar geleden is de leeftijdsgrens voor de volwassen dosering verhoogd van 16 naar 18 jaar. Bij dit middel en deze leeftijd moet de dosering gecontroleerd worden op basis van het gewicht. In het NTvG is al vaak aandacht besteed aan deze problematiek (zie o.a NTvG 1997; 141: ). Aanbevelingen: Controleer of uw bewakingssysteem de dosering van metoclopramide bij kinderen/ jongvolwassenen goed bewaakt. Bespreek in het werkoverleg de risico s van overdosering van metoclopramide. Spreek af bij kinderen en jongvolwassenen altijd het gewicht na te vragen. Het afleveren van een opbouwschema De CMR ontving binnen korte tijd een aantal meldingen waarbij de patiënt de uitleg over gebruik van een geneesmiddel in een opbouwdosering niet goed heeft begrepen. Gevolg: de patiënt gebruikt twee sterktes van hetzelfde geneesmiddel tegelijk. Twee meldingen uit de openbare apotheek betreffen het opbouwschema van dipyridamol. Er moest gestart worden met een lage dosering dipyridamol 75 mg gewone afgifte 2x daags en vervolgens moest worden overgegaan op dipyridamol 200 mg met gereguleerde afgifte 1x daags. De tablet met gereguleerde afgifte is alleen leverbaar als Persantin retard en heeft dus een andere naam dan de eerste tablet (generiek). In beide gevallen begreep de patiënt de uitleg niet en nam tegelijkertijd dipyridamol en Persantin retard in. Gevolg voor de patiënt: geen klachten tot heftige hoofdpijn. Op dezelfde manier is het mis gegaan met een aflevering voor azathioprine in de openbare apotheek. De patiënt moest 2 maal daags 25 mg gedurende 14 dagen gebruiken. Vervolgens moest hij overgaan op 2 maal daags 50 mg. Er zijn twee verpakkingen afgeleverd waarop een 1 en een 2 zijn gezet. Helaas werd dit niet begrepen door de patiënt en een familielid en werden beide sterktes tegelijk ingenomen. Gevolg voor de patiënt: er heeft monitoring moeten plaatsvinden om de schade voor de patiënt te bepalen. Aangezien azathioprine een sterk werkzaam middel is, is de kans op schade groot. Vanuit het ziekenhuis zijn twee vergelijkbare incidenten met dipyridamol gemeld. Eén waarbij de medicatieopdracht voor dipyridamol 1 maal daags 150 mg niet is gestopt toen een nieuwe opdracht voor 2 maal daags 150 mg werd gestart. De patiënt ontving dus 3 maal daags 150 mg. In het andere geval werden per abuis twee medicatieopdrachten vanaf dag 1 geactiveerd, terwijl 1 medicatieopdracht pas na 2 dagen moest ingaan. Maatregelen om vergelijkbare incidenten te voorkomen: Openbare apotheek: Geef niet tegelijk twee sterktes van een zelfde geneesmiddel mee als deze niet tegelijkertijd gebruikt moeten worden. Lever eerst een hoeveelheid voor bijvoorbeeld twee weken met een herhaalrecept. Vermeld op het etiket de data en tijden. Ziekenhuis: Voeg een opbouwdoseringsschema bij levering van de medicatie. Overweeg in het EVS standaard op- en afbouwschema's op te nemen. Indien het geneesmiddel niet tot de afdelingsvoorraad hoort, lever niet tegelijk twee sterktes af

4 Het afleveren van een drank met afwijkende dosering De CMR ontving een aantal meldingen waarbij een patiënt een verkeerde dosis kreeg toegediend, doordat de ouder/verzorger de in te nemen hoeveelheid niet (goed) kon aflezen op het bijgeleverde doseerhulpmiddel. In beide hier besproken gevallen werd een lagere dosering voorgeschreven dan de geregistreerde dosering. Het doseerhulpmiddel dat door de fabrikant wordt bijgeleverd is niet geschikt voor deze dosering. Hierdoor werd een fout gemaakt en vond overdosering plaats. Casus 1: Risperdal drank Een psychiater schreef voor een kind 2 maal daags 0,1 ml risperidon drank 1 mg/ml voor. Deze hoeveelheid was op het bijgeleverde spuitje lastig af te lezen. Eén van de ouders trok zelf de conclusie dat waarschijnlijk 1 ml werd bedoeld, want hij las in de bijsluiter dat de maximale dosering 4 mg per dag is. Zonder overleg met arts of apotheker diende hij in één keer 1 ml toe, waarop het kind erg suf werd. Na dit incident nam de psychiater contact op met de apotheek en verzocht om het leveren van een druppelpipet, omdat hiermee beter gedoseerd kan worden. Casus 2: Remeron drank Een oudere patiënt kreeg mirtazepine drank voorgeschreven als slaapmedicatie. Om laag te kunnen doseren werd de drank voorgeschreven. De dosering was 5 druppels anderhalf uur voor het slapen gaan. In de verpakking van Remeron drank zit een pompsysteempje om per milliliter te doseren. De bijsluiter vermeldt ook het aantal pompjes i.p.v. het aantal druppels. Ondanks dat het gebruik juist op het etiket stond vermeld en de apotheek een druppelpipet heeft geleverd, gaf een verzorger een overdosering aan een oudere dame. In plaats van 5 druppels werden 5 pompjes toegediend (=75 mg). De patiënt raakte hierdoor erg versuft en viel toen ze s nachts haar bed uit ging. Commentaar LNA: een druppelpipet is niet nauwkeurig, omdat de druppelgrootte onder andere afhangt van de samenstelling van de vloeistof en van de druppelpipet 1. Het LNA adviseert doseerspuiten te gebruiken. Onderzoek wijst uit dat het veel effectiever is om de handelingen voor het doseren eerst in de apotheek voor te doen, door de patiënt/ verzorger na te laten doen en plaatjes mee te geven Jong A de, Bouwman-Boer Y. Verpakkingen. In: Bouwman-Boer Y, Le Brun P, Oussoren C, et al. Recepteerkunde. Productzorg en bereiding van geneesmiddelen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009: HS Yin et al. Randomized controlled trial of a pictogram-based intervention to reduce liquid medication dosing errors and improve adherence among caregivers of young children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(9): Aanbevelingen: Controleer bij het afleveren van dranken altijd of de voorgeschreven dosis goed af te lezen is op het bijgeleverde doseerhulpmiddel. Vervang eventueel het bijgeleverde hulpmiddel met een geschikte doseerspuit (verwijder originele doseerhulpmiddel). Ga zo nodig de dosering in mg na en lever een geschikte doseerspuit af. Controleer of de patiënt of verzorger begrijpt hoe hij/zij de dosis moet aflezen en lever schriftelijke instructies mee. Verwisselingen van producten met verschillende afgifte Belangrijke naamsverwisselingen (potentieel ernstig of vaak gemeld) worden opgenomen op de lijst naamsverwisselingen (beschikbaar op Naast naamsverwisselingen, worden ook verwisselingen gemeld die te maken hebben met op elkaar lijkende verpakkingen. Afgelopen periode is het opgevallen dat er veel verwisselingen van producten met een verschillende afgifte worden gemeld. De generieke naam is op een toevoeging na, gelijk. In een aantal gevallen wordt het generieke voorschrift verkeerd vertaald naar specialité. Men moet bedacht zijn op de combinatie van naam en dosering: o quetiapine (Seroquel en Seroquel XR ) o oxycodon (Oxynorm en Oxycontin ) o claritromycine en Klacid SR o tacrolimus (Prograft en Advagraf ) o metoprolol en metoprolol MGA (Selokeen ) o propranolol 80 mg en propranolol 80 mg retard - 4 -

5 Nieuws vanuit de CMR Pilot met (apotheekhoudende) huisartsen De CMR is in samenwerking met NHG en LHV een pilot gestart voor (apotheekhoudende) huisartsen. Ongeveer 30 huisartsen nemen deel. Zij kunnen gedurende 4 maanden gebruik maken van de CMR om medicatiegerelateerde incidenten te melden. Dit kan via het beveiligde gedeelte op de website of via het kwaliteitssysteem Value E-xelerator. De pilot is bedoeld om inzicht te krijgen hoe de CMR applicatie moet worden aangepast zodat een brede groep huisartsen de CMR kan gebruiken om incidenten te melden. Mocht u een huisarts weten die ervaring zou willen opdoen met het melden van incidenten, deze kan zich nog aanmelden via De pilot loopt tot 1 juni. Nieuwe projectleider CMR Brigit van Soest, die sinds 2006 projectleider is van de CMR, heeft per 1 januari 2011 een nieuwe functie aanvaard als programmamanager Medicatieveiligheid bij de KNMP. Binnen deze functie blijft zij betrokken bij de CMR. De functie van projectleider CMR is overgenomen door Ka-Chun Cheung. Hij is sinds 2008 vanuit de KNMP betrokken bij de CMR. Ervaringen van gebruikers Tijdens de trainingen die plaatsvonden in november, bleek dat sommige gebruikers alleen (potentieel) ernstige incidenten melden aan de CMR. Deze meldingen zijn erg belangrijk voor de CMR. Echter, de CMR kan ook gebruikt worden om kleine incidenten te registreren. Dit kan nuttig zijn voor intern gebruik (u kunt hier rapportages van maken), maar ook voor de CMR om bepaalde risico s te signaleren. Als blijkt dat bepaalde incidenten die op het eerste gezicht niet zo ernstig lijken, vaak gemeld worden, kan dit aanleiding geven tot het uitdoen van een waarschuwing. TIP Maakt u inmiddels gebruik van een digitaal kwaliteitsmanagementsysteem, vaak kunt u met een technische koppeling de door u ingevoerde meldingen laten doorsturen aan de CMR. Informeer via cmr@medicatieveiligheid.info welke systemen inmiddels een mogelijkheid voor koppeling hebben